田建輝運用調(diào)神治癌法治療腫瘤相關(guān)性失眠經(jīng)驗※

羅添樂,姚嘉良,王盼盼,田建輝,2

(1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院,上海 200032;2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬上海市中醫(yī)院,上海 200071)

失眠是指患者對睡眠時間和/或質(zhì)量不滿意,包括入睡困難、睡眠維持困難或晨間早醒等[1],西醫(yī)又稱為睡眠障礙,中醫(yī)稱之為“不寐”“目不瞑”“不得臥”等[2]。目前西醫(yī)治療失眠以鎮(zhèn)靜安定類藥物如苯二氮、巴比妥等為主,但長期服用會產(chǎn)生依賴性,影響患者的身心健康[3]。中藥治療失眠能降低藥物毒副作用,減少藥物依賴性[4]。腫瘤相關(guān)性失眠在腫瘤患者中較為常見,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量,并在一定程度上降低腫瘤的防治效果。

田建輝主任醫(yī)師入選國家第5批中醫(yī)臨床優(yōu)秀人才計劃,為上海中醫(yī)藥大學(xué)特聘教授,師從國醫(yī)大師劉嘉湘先生,長期從事腫瘤的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移防治研究,創(chuàng)建“正虛伏毒”腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移理論,傳承劉嘉湘先生“扶正治癌,形神并調(diào)”的腫瘤治療理念,發(fā)展“調(diào)神治癌”的觀點,并創(chuàng)新總結(jié)出調(diào)神治癌八法[5-6],在臨床中對運用“形神并調(diào)”治療腫瘤相關(guān)性失眠有獨到的見解,認(rèn)為腫瘤相關(guān)性失眠的病機主要是正虛伏毒、心神不安,治療原則為扶正治癌、安寐調(diào)神[7]。

1 腫瘤相關(guān)性失眠的病因病機

田建輝主任醫(yī)師認(rèn)為“正虛伏毒”是惡性腫瘤發(fā)病和轉(zhuǎn)移的核心病機[8],且腫瘤患者往往因擔(dān)憂病情而情緒焦慮、思慮過多,從而出現(xiàn)失眠。歷代醫(yī)家多認(rèn)為不寐病因在于內(nèi)邪所干、外邪侵襲、稟賦不足、年老體虛,病機為氣血、陰陽失調(diào)以致陰陽不交,陽不入陰,故發(fā)不寐[9]。田建輝主任醫(yī)師認(rèn)為腫瘤相關(guān)性失眠的主要病因是病后體虛,繼而伴隨飲食不節(jié)、情志失調(diào)、勞逸失調(diào)等,病機主要是正虛伏毒、心神不安,治療原則為扶正治癌、安寐調(diào)神。臨床上該病常因正氣虛弱,癌毒侵襲人體,伏毒發(fā)而產(chǎn)生癌瘤,而在發(fā)病期間,患者心神不寧,機體氣血陰陽失和,氣機紊亂,或氣滯、血瘀、痰濕、癌毒等病理產(chǎn)物擾亂心神,或心失濡養(yǎng),因此常伴有失眠、焦慮等癥狀[7]。

2 調(diào)神治癌治療失眠

2.1 形氣神治療失眠 目前多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為失眠的病機與心、肝、脾、腎有關(guān),主要表現(xiàn)為肝火擾心、心脾兩虛、心腎不交、痰熱擾心等。失眠與焦慮存在共同的病理生理機制,且易于“共病”[10],治療上應(yīng)重視“同治”原則。田建輝主任醫(yī)師治療腫瘤相關(guān)性失眠時,主要從心、肝、脾、腎論治,重視情志治療,辨病與辨證相結(jié)合,重視核心病機,以調(diào)肝為核心[11]。田建輝主任醫(yī)師在調(diào)神治癌的同時,認(rèn)為心神失用、肝失疏泄也是發(fā)病的重要病機,治則為補虛瀉實、調(diào)和陰陽、形神兼顧[7]。如田建輝主任醫(yī)師在治療腫瘤相關(guān)性失眠時認(rèn)為首先要從心論治,注重調(diào)神和辨證論治。在腫瘤病情發(fā)展過程中,正邪交爭,虛實夾雜,如偏虛多表現(xiàn)為陰血不足,實證多表現(xiàn)為肝郁化火、食滯痰擾、胃腑不和等,故臨床上肝火偏旺可用龍膽瀉肝湯,膽郁痰擾可用柴胡龍骨牡蠣湯,胃不和可用半夏秫米湯,心陽虛可用桂枝甘草龍骨牡蠣湯等,同時注重對患者情緒的疏導(dǎo),用語言調(diào)節(jié)患者的“神”,方能事半功倍。

在臨床治療中,應(yīng)注意扶正與祛邪的辯證關(guān)系,固護正氣與攻癌祛邪須有機結(jié)合,且適度攻伐有助于正氣的恢復(fù)[12],此為調(diào)形。臨床上,腫瘤發(fā)病常并發(fā)睡眠及精神狀態(tài)失常[13]。腫瘤相關(guān)性失眠的病機主要是正虛伏毒、心神不安,通過調(diào)暢氣機和改善患者情志,能有效緩解腫瘤相關(guān)性失眠,此為調(diào)氣。?胎息經(jīng)?提到:“神為氣子,氣為神母,神氣相逐,如形與影?！惫噬瘛饷芮邢噙B,而腫瘤相關(guān)性失眠的發(fā)生是神亂的表現(xiàn),?靈樞·天年?曰:“失神者死,得神者生。”田建輝主任醫(yī)師治療時尤其注重神機的調(diào)護,在此基礎(chǔ)上總結(jié)了6種治法,包括認(rèn)知行為療法、藥石治療、守神順時以調(diào)神、導(dǎo)引運動調(diào)神、針灸推拿調(diào)神、心理疏導(dǎo),此為調(diào)神[7],故治療期間注重形氣神同調(diào),方能取效。

2.2 結(jié)合經(jīng)方、時方治療失眠 田建輝主任醫(yī)師擅長運用經(jīng)方、時方治療腫瘤相關(guān)性失眠。常用方劑有半夏秫米湯、桂枝甘草龍骨牡蠣湯、柴胡桂枝龍骨牡蠣湯、酸棗仁湯、黃連阿膠湯、梔子豉湯,時方有溫膽湯、交泰丸、龍膽瀉肝湯等。其表現(xiàn)與正虛伏毒、心神不安密切相關(guān)。

(1)經(jīng)方治療失眠 ?靈樞·邪客?中記載半夏秫米湯治療失眠,能有效調(diào)和陰陽。半夏瀉心湯治療失眠基于“胃不和則臥不安”理論,源自?素問·逆調(diào)論?:“陽明者胃脈也。胃者,六腑之海,其氣亦下行。陽明逆,不得從其道,故不得臥也?！崩顤|垣?脾胃論?曰:“若心生凝滯,七神離形,而脈中唯有火矣。善治斯疾者,唯在調(diào)和脾胃……蓋胃中元氣得舒伸故也?！闭撌隽诵纳衽c脾胃的關(guān)系,他認(rèn)為脾胃調(diào)和則心神舒暢,才能保證正常的睡眠,此與調(diào)神治療失眠觀點相似。田建輝主任醫(yī)師臨床喜用法半夏,一般用量為15～30 g,以化痰散結(jié)。若患者表現(xiàn)為長期失眠,或胃脘不適、飲食不節(jié)等,田建輝主任醫(yī)師考慮其病機仍與氣機失常有關(guān),也常用此方以達(dá)到通陽降逆、通泄衛(wèi)氣、化痰燥濕、止嘔和胃之功。

腫瘤相關(guān)性失眠的病機為心神不安,表現(xiàn)為氣郁不暢、胸中煩悶不得眠,雖辨證有所不同,但核心病機不外乎于此,如黃連阿膠湯是治療不寐的常用方,?傷寒論?曰:“少陰病,得之二三日以上,心中煩,不得臥,黃連阿膠湯主之。”?醫(yī)宗必讀?曰:“黃連阿膠湯治溫毒下利膿血,少陰煩躁,不得臥。”臨床若見患者有情緒焦躁、情緒高亢、陰虛內(nèi)熱、心煩難寐之癥,常用此方治療。桂枝甘草龍骨牡蠣湯出自?傷寒論?第118條:“火逆下之,因燒針煩躁者,桂枝甘草龍骨牡蠣湯主之?！睂δ[瘤相關(guān)性失眠并發(fā)心悸且證屬心陽虛者可用,臨床若見患者兼見煩躁、胸悶氣短等癥狀,常佐以此方。柴胡加龍骨牡蠣湯出自?傷寒論?第107條:“傷寒八九日,下之胸滿煩驚,小便不利,譫語,一身盡重,不可轉(zhuǎn)側(cè)者,柴胡加龍骨牡蠣湯主之?！背Ｓ糜诟文懹魺?、痰火內(nèi)擾所致心神不寧失眠者,臨床若見患者出現(xiàn)噩夢紛紜、肝膽郁熱癥狀,常用此方。梔子豉湯出自?傷寒論?第76條:“發(fā)汗吐下后,虛煩不得眠,若劇者,必反復(fù)顛倒,心中懊,梔子豉湯主之?！?傷寒論?第221條:“陽明病……若加溫針,必怵惕煩躁不得眠。若下之,則胃中空虛,客氣動膈,心中懊,舌上苔者,梔子豉湯主之。”臨床見心煩懊,同時兼胸悶不適失眠者,常佐此方。酸棗仁湯出自?金匱要略?,方中重用酸棗仁,以養(yǎng)血補肝、寧心安神。?本草綱目?曰:“酸棗仁,甘而潤,故熟用療膽虛不得眠、煩渴虛汗之證?！被颊叱１憩F(xiàn)為虛煩不眠、膽怯易驚、自汗等,若患者兼有自汗、盜汗等癥狀,可用此方治療失眠。肝膽互為表里,肝臟疏泄不及或太過均影響膽,且肝主謀慮,膽司決斷,與情志關(guān)系較為密切。酸棗仁也是國醫(yī)大師劉嘉湘先生治療不寐之常用藥,酸棗仁應(yīng)用時必須打碎,用量為30～60 g。

(2)時方治療失眠 田建輝主任醫(yī)師治療失眠時方多用交泰丸、溫膽湯、柴胡溫膽湯、龍膽瀉肝湯等。如交泰丸源于明·韓懋?韓氏醫(yī)通?,具有交通心腎、清心除煩安神的功效,是治療心腎不交型失眠的經(jīng)典名方,患者常表現(xiàn)為心中煩悶、腰膝酸軟等。溫膽湯出自?三因極一病證方論?,該方常用于膽郁痰擾型失眠。臨床上若患者表現(xiàn)為心煩易躁、腹脹、納呆、大便黏滯、苔厚膩等,多用該方。龍膽瀉肝湯出自?醫(yī)方集解?,多選用行氣解郁、平肝瀉火之品,并酌情配伍養(yǎng)血柔肝藥,以防過度攻伐、耗傷肝陰,達(dá)到清瀉肝火、鎮(zhèn)心安神的功效。當(dāng)患者臨床表現(xiàn)為入睡困難,甚至徹夜難眠,情緒欠佳,口干口苦,舌紅,苔黃,脈弦等,多用此方治療。

腫瘤相關(guān)性失眠多為痰熱內(nèi)蘊,氣機升降失常,癥見胸中煩悶,煩躁不得眠。溫膽湯及其變方如柴胡溫膽湯為田建輝主任醫(yī)師常用方,臨床常用藥有柴胡、龍膽、黃芩、枳殼、竹茹、赤芍、白芍、青皮、陳皮、梔子、黃連、赭石、珍珠母、礞石、朱茯神、琥珀、龜甲、龍骨、牡蠣等。田建輝主任醫(yī)師臨證使用龍膽劑量為3～30 g,有頓挫肝火之妙,但注意得效即減量,以防苦寒傷胃;珍珠母用量為30～120 g,若不效可加礞石,夢多用琥珀沖服,顴紅多予知母、黃柏、龜甲。

3 病案舉隅

患者,男,61歲,2018年10月21日因“反復(fù)入睡困難1年余”就診?；颊?017年7月于上海中山醫(yī)院行右下肺癌根治術(shù),術(shù)后病理:(右下葉)鱗癌,切緣(－),淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(－),表皮生長因子受體、間變性淋巴瘤激酶、原癌基因1(－)。術(shù)后分期p-T2N0M0 Ib期,術(shù)后未行放化療。術(shù)后患者出現(xiàn)失眠,2017年10月于華山醫(yī)院就診,每晚服用米氮平20 mg助眠,服用前每日睡眠時間為3～4 h,服用米氮平后睡眠時間增加至5～6 h,但仍易早醒,晨起精神欠佳。刻下癥:形體壯實,汗出較多,納可,二便調(diào),夜寐差,易醒,身癢,舌淡紅,苔厚,脈滑。西醫(yī)診斷:右下肺鱗癌術(shù)后,p-T2N0M0 Ib期。中醫(yī)診斷:癌病,氣陰兩虛、痰火內(nèi)擾證。治法:益氣養(yǎng)陰解毒,清熱化痰,寧心安神。中藥處方:北沙參15 g,太子參12 g,麥冬12 g,女貞子15 g,石見穿30 g,石上柏30 g,白花蛇舌草30 g,紅豆杉9 g,浙貝母12 g,桔梗12 g,魚腥草30 g,金蕎麥30 g,金銀花30 g,赤芍30 g,白茅根30 g,牡丹皮15 g,赤小豆30 g,山藥15 g,胡頹子葉12 g,烏梅12 g,法半夏12 g,合歡皮15 g,黃芩片15 g,朱茯神15 g。28劑,每日1劑,水煎取200 m L,分早晚兩次服用。后患者在普通門診抄方,繼服原方。中成藥:消癌平片(通化金馬藥業(yè)集團股份有限公司,國藥準(zhǔn)字Z22022495,0.32 g/片)每次8片,每日3次,口服。

2018年12月13日二診:口干欲飲,咽喉不利,夜寐較前好轉(zhuǎn),睡眠時間5～6 h,醒后精神較前好轉(zhuǎn),目前每晚服用米氮平減量至10 mg。大便欠暢,2～3 d一行,脈弦數(shù),苔薄白,質(zhì)紅。續(xù)服消癌平片抗腫瘤,一診中藥處方去白茅根、赤小豆,加玄參30 g,苦參15 g,龍膽6 g,生地黃30 g。28劑,每日1劑,水煎取200 m L,分早晚兩次服用。后患者在普通門診抄方,繼服原方。

2019年4月15日三診:口干欲飲、咽喉不利好轉(zhuǎn),汗出較多,睡眠時間5～6 h,醒后精神較前好轉(zhuǎn),目前每晚服用米氮平10 mg。脈弦數(shù),苔薄白,舌紅。續(xù)服消癌平片抗腫瘤,二診中藥處方去北沙參、胡頹子葉、桔梗,加石斛30 g,黃連片6 g,煅龍骨30 g(先煎),糯稻根30 g,癟桃干15 g,山萸肉15 g,龍膽增至18 g。28劑,每日1劑,水煎取200 m L,分早晚兩次服用。后患者在普通門診抄方,繼服原方。

2019年9月16日四診:睡眠時間5～7 h,醒后精神較前好轉(zhuǎn),目前每晚服用米氮平10 mg。汗出緩,脈弦數(shù),苔薄白,舌紅。上方去山藥、糯稻根、癟桃干,加柴胡9 g,枳殼12 g,梔子12 g,竹茹12 g,珍珠母60 g(先煎),干益母草30 g,龍膽用量增至27 g,赤芍用量增至45 g。28劑,每日1劑,水煎取200 m L,分早晚兩次服用。后患者在普通門診抄方,繼服原方。

2020年3月9日五診:肺癌術(shù)后兩年余,全面復(fù)查無特殊情況,睡眠時間5～8 h,醒后精神較前好轉(zhuǎn),目前每晚服用米氮平7.5 mg。大便欠暢,無明顯汗出。脈弦,苔薄白,舌紅?？诜谐伤幐臑檐握淠z囊(寧波大昌藥業(yè)有限公司,國藥準(zhǔn)字Z20010074,0.3 g/粒),每次3粒,每日3次。中藥處方去魚腥草、石斛,赤芍改為30 g,龍膽用量增至30 g,加厚樸12 g,百合15 g。28劑,每日1劑,水煎取200 m L,分早晚兩次服用。后患者在普通門診抄方,繼服原方。

2020年9月14日六診:夜寐較前好轉(zhuǎn),夜間睡眠時間7～9 h,醒后精神狀態(tài)佳,目前每晚服用米氮平5 mg。脈滑數(shù),苔薄白,舌紅。續(xù)服芪珍膠囊,上方去黃連片、干益母草,加白芍15 g,赭石30 g(先煎),龍膽用量為18 g。28劑,每日1劑,水煎取200 m L,分早晚兩次服用。

按語:該患者屬于肺癌術(shù)后合并頑固性失眠,初始采用西藥治療,服用米氮平助眠,雖睡眠時間延長,但睡眠質(zhì)量欠佳,影響其生活質(zhì)量?？紤]患者肺癌術(shù)后體虛,精神處于緊張狀態(tài),以失眠、心煩為主癥,日久導(dǎo)致心火熾盛,陽不入陰,從而引起陰陽失衡,呈現(xiàn)一派虛火熾盛之象。結(jié)合患者舌苔、脈象,考慮為氣陰兩虛、痰火內(nèi)擾證,因患者失眠纏綿難愈,故初診時考慮以治療失眠為主,兼顧抗癌。治以益氣養(yǎng)陰解毒、清熱化痰、寧心安神。予以經(jīng)驗方肺癌益氣養(yǎng)陰方加半夏瀉心湯加減。其中北沙參、太子參、白花蛇舌草、麥冬、女貞子、石見穿、石上柏、紅豆杉為益氣養(yǎng)陰、形神并調(diào)之要藥;浙貝母、桔梗、魚腥草、金蕎麥、胡頹子葉、烏梅止咳化痰;金銀花、赤芍、白茅根、牡丹皮、赤小豆清熱解毒;半夏、合歡皮、黃芩、朱茯神為調(diào)神助眠之品。二診患者夜寐好轉(zhuǎn),但口干欲飲,咽喉不利,故加生地黃、玄參、苦參清熱涼血利咽。三診患者汗出較多,肝火旺盛,加糯稻根、癟桃干、石斛養(yǎng)陰止汗,山茱萸收斂固澀,黃連清熱解毒,石斛滋陰除熱;考慮患者脈弦、舌紅,屬肝陽化火,故選用龍膽清肝瀉火助眠,并囑米氮平逐步減量。四診患者睡眠時間延長,醒后精神好轉(zhuǎn),考慮患者汗出緩,故去山藥、糯稻根、癟桃干;患者肝火較旺,故予柴胡、赤芍、枳殼、梔子、竹茹清熱瀉火,疏肝理氣,珍珠母助眠,囑患者米氮平逐步減量。五診患者睡眠明顯好轉(zhuǎn),米氮平再次減量,且患者術(shù)后復(fù)查無特殊情況,汗出愈。故改中成藥為芪珍膠囊,以益氣化瘀、清熱解毒,加赤芍清熱、厚樸行氣。六診患者睡眠好轉(zhuǎn),肝火已除,故予白芍養(yǎng)血柔肝,囑米氮平再次減量。

該患者為肺癌術(shù)后,雖有形之瘤已除,但患病之事仍郁積心中,情緒抑郁,影響心神,心主神明,神安則寐,心神被擾,則生不寐,故肝氣郁滯可導(dǎo)致失眠,影響患者的生活質(zhì)量。該患者形體壯實,脈弦舌紅,為肝火過旺之體,先后給予清肝之龍膽、黃芩,斂肝之白芍,降肝火之赭石,取得良好的療效。定期隨訪中患者未見明顯不良反應(yīng),睡眠質(zhì)量穩(wěn)步提高,經(jīng)過兩年的中藥調(diào)理,患者肺癌術(shù)后所致失眠基本痊愈。

4 小結(jié)

目前,惡性腫瘤的治療手段以對有形瘤體的干預(yù)為主,忽略了患者本身,故在治療中應(yīng)關(guān)注患者情緒及癥狀的表達(dá),并結(jié)合疾病本身及病因病機,給予相應(yīng)的治療。因此,治療腫瘤的過程中除注重有“形”之瘤,還需重視患瘤之人的“氣”和“神”,即關(guān)注患者的情緒、思維等,在“以人為本”的前提下,結(jié)合“調(diào)神”,可能是提高患者生活質(zhì)量及治療效果的途徑之一。