強(qiáng)直性脊柱炎中醫(yī)辨證分型治療研究進(jìn)展

李源真,周 全

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué),河南 鄭州 450046；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,河南 鄭州 450000)

強(qiáng)直性脊柱炎(ankylosing spondylitis,AS)是以慢性炎癥為主的全身性疾病,主要累及骶髂關(guān)節(jié)、脊柱韌帶附著點(diǎn)等部位,癥狀以腰背部炎性疼痛,外周單發(fā)大關(guān)節(jié)炎、肌腱端炎及眼部、心血管、肺部等關(guān)節(jié)外病變?yōu)樘攸c(diǎn)。晚期病情嚴(yán)重者可出現(xiàn)脊柱纖維性和骨性強(qiáng)直[1]。目前,AS病因尚不明確,且缺乏確切有效的治療方案,西醫(yī)治療目的在于控制炎癥,延緩病程,減少藥物不良反應(yīng)[2]。AS屬于中醫(yī)“痹證”范疇,在疾病發(fā)展過程中依據(jù)其不同表現(xiàn),可分為骨痹、腎痹、脊痹、頸痹、背痹、腰痹、骶痹、髖痹、大僂等[3]。本文從經(jīng)絡(luò)、臟腑、營衛(wèi)不和、血瘀及毒邪等方面整理和總結(jié)AS的病因病機(jī)、辨證分型及治療情況。

1 從經(jīng)絡(luò)論治

AS的病變部位主要在腰脊,屬于督脈、足太陽膀胱經(jīng)循行部位?！端貑枴す强照摗吩?“督脈為病,脊強(qiáng)反折。”《脈經(jīng)》曰:“尺寸俱浮,直上直下,此為督脈。腰背強(qiáng)痛,不得俯仰?！倍矫}為陽脈之海,主一身之陽氣,其走行之處為后背正中線,督脈受損,感受外邪,陽氣化生的通路被阻,首當(dāng)其沖的是腰脊部位。《靈樞·經(jīng)脈》云:“膀胱足太陽之脈,夾脊抵腰。”太陽為巨陽,足太陽膀胱經(jīng)是體表陽氣旺盛之處,并與腎經(jīng)相表里,督脈與足太陽膀胱經(jīng)關(guān)系密切,太陽經(jīng)氣不利,督脈陽氣不能輸布于腰脊,復(fù)感外邪,則發(fā)為本病。因此,督脈陽氣的盛衰與足太陽膀胱經(jīng)經(jīng)氣是否通利與AS發(fā)病密切相關(guān)[4]。臨床治療AS以溫陽通督為法,并配合艾灸、針刺、中藥熏蒸等中醫(yī)外治法,常能取得較好的臨床療效。李月紅等[5]將120例腎虛督寒型AS患者分為觀察組和對照組,觀察組給予溫督通痹方督灸聯(lián)合針刺治療,對照組給予口服西藥治療,結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組總有效率為78.6%,高于對照組的55.2%,說明溫督通痹方督灸聯(lián)合針刺治療可有效改善腎虛督寒型AS患者的臨床癥狀。姚志城等[6]對60例早中期AS患者進(jìn)行分組,對照組給予口服柳氮磺吡啶治療,觀察組在對照組基礎(chǔ)上配合督脈鋪灸治療,結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組總有效率為90.00%,高于對照組的73.0%,說明督脈鋪灸聯(lián)合柳氮磺吡啶治療早中期AS可提高臨床療效。王新革[7]將62例AS患者隨機(jī)分組,治療組給予督脈灸聯(lián)合附子湯加味治療,對照組給予獨(dú)活寄生湯治療,結(jié)果顯示治療組總有效率為90.3%,高于對照組的58.1%,說明督脈灸與附子湯加味聯(lián)合使用能夠取得良好的臨床療效。衣華強(qiáng)[8]總結(jié)近20年督脈灸治療AS的現(xiàn)狀,結(jié)果表明督脈灸治療AS臨床效果顯著。楊利華等[9]將68例腎虛督寒型AS患者分為治療組與對照組,治療組給予溫針灸治療,對照組給予口服西藥治療,結(jié)果顯示治療組總有效率為88.2%,高于對照組的61.8%,表明溫針灸治療AS可有效改善患者的癥狀。

2 從臟腑論治

2.1 從腎論治 AS的發(fā)病與腎緊密相關(guān),正如《素問·脈要精微論》載“腰為腎之府”,腰背部發(fā)生的病證與腎功能失常有關(guān)。中醫(yī)認(rèn)為,腎陽不足,命火虛衰,會使機(jī)體抗病能力下降,易感外邪,使氣血不通,寒濕凝滯,瘀阻經(jīng)絡(luò)、筋骨,或腎精不足,骨髓失養(yǎng),則脊柱受累。因此,AS的發(fā)病之本在于腎虛,腎又與督脈密切相關(guān),《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》云:“腎虛者,督脈必虛,是以腰痛?！蹦I督虧虛,陽氣受損,或外感寒邪,或寒從內(nèi)生,均使氣血運(yùn)行無力,不通則痛,肌肉、筋骨失于溫煦,發(fā)為AS。張猛等[10]將90例AS患者進(jìn)行分組治療,對照組給予柳氮磺吡啶治療,觀察組在此基礎(chǔ)上聯(lián)合補(bǔ)腎通痹湯(由制川烏、威靈仙、獨(dú)活、芥子、蜈蚣等藥物組成)加減治療,結(jié)果顯示觀察組總有效率為88.89%,高于對照組的71.11%,說明以補(bǔ)腎通絡(luò)為原則治療AS可有效提高臨床療效。秦松林等[11]從腎出發(fā),提出四大治法治療AS:一是補(bǔ)腎強(qiáng)脊、祛寒除濕,自擬強(qiáng)脊通痹湯,療效顯著；二是溫腎補(bǔ)脾、蠲痹止痛,治療時在溫補(bǔ)腎陽的基礎(chǔ)上加用黃芪、葛根、干姜等培補(bǔ)脾陽之品；三是滋陰養(yǎng)腎、寒溫并取,治療時需減少溫?zé)崴幬锏氖褂?注重藥物配伍,寒熱并??；四是益腎填精、化瘀解毒,脊柱關(guān)節(jié)強(qiáng)直、活動嚴(yán)重受限者治療時多用龜甲膠、鹿角膠等益腎填髓之品,適當(dāng)配伍清熱解毒藥可降低炎癥活動度。尹曉霞等[12]觀察腎著湯(由干姜、茯苓、甘草、白術(shù)等藥物組成)治療AS活動期的臨床療效,結(jié)果發(fā)現(xiàn)腎著湯可有效抑制AS活動期患者的炎性反應(yīng),取得良好的臨床療效。國醫(yī)大師朱良春認(rèn)為腎督虧虛是AS的基本病機(jī),自擬培補(bǔ)腎陽湯,方中在使用仙茅、淫羊藿等溫補(bǔ)腎陽藥的同時,配合山藥、枸杞子等藥物滋補(bǔ)腎陰,體現(xiàn)了“陰中求陽”的理念,取得顯著療效[13]。

2.2 從肝論治 《素問·五臟生成》曰:“肝藏血,心行之……肝主血海故也?！备尾匮?肝血旺盛,濡養(yǎng)臟腑、肌肉、經(jīng)筋,使其發(fā)揮正常的生理功能；肝血虧虛,失去濡養(yǎng)的功能,引發(fā)慢性損傷,可導(dǎo)致臟腑功能失調(diào),發(fā)為AS?！陡裰掠嗾摗り栍杏嚓幉蛔阏摗份d:“司疏泄者,肝也。”肝主疏泄,調(diào)暢全身氣血,肝之氣血充足,筋脈得到滋養(yǎng),肝之疏泄功能正常,筋脈收縮弛張、柔韌有力,可保證脊柱、關(guān)節(jié)的功能正常。肝主筋,《素問·痹論》曰:“痹在于筋,則屈伸不利?！比淼慕蠲}由肝統(tǒng)領(lǐng),筋脈強(qiáng)韌健壯,才能調(diào)控肌肉,增加肌肉的活動度和靈敏度。肝主藏血、主疏泄、主筋的生理功能相輔相成,同時腎為肝之母,肝腎同源,腎主骨,腎精充足,則全身骨骼強(qiáng)健有力,肝血能影響腎精的充盛,腎精可以化生肝血,兩者相互協(xié)作[14]。因此,從肝論治AS具有重要意義。馬建國[15]認(rèn)為AS屬于中醫(yī)“筋痹”范疇,筋是脊柱活動的主動因素,治療以調(diào)肝柔筋、解痙止痛為法,急性期以濕熱瘀毒互結(jié)留滯經(jīng)絡(luò)、停于骨骼筋脈為特征,治宜清濕熱,解瘀毒,柔筋止痛,用藥多為清熱利濕、活血解毒之品；緩解期以肝陰不足、肝氣不用為特征,治宜養(yǎng)肝柔筋,緩急止痛,同時輔以清熱化毒、祛瘀通絡(luò)之法,用藥多為養(yǎng)陰生津、養(yǎng)血柔肝之品。王北等[16]認(rèn)為在重視補(bǔ)腎的同時,不能忽視肝在AS發(fā)病過程中的作用,將AS分為肝氣郁滯、肝火旺盛、肝血不足、肝陰虧虛4種證型,分別選用四逆散、龍膽瀉肝湯、四物湯、杞菊地黃丸治療。房定亞認(rèn)為痙攣、強(qiáng)直是AS的病理特點(diǎn),指出AS屬于中醫(yī)“筋痹”范疇,提出以解痙舒筋法治療AS,強(qiáng)調(diào)“調(diào)肝實(shí)”是治療關(guān)節(jié)疼痛、屈伸不利的根本治法,確立“酸以養(yǎng)肝體、甘以緩筋急、辛以理肝用”的用藥原則,自擬解痙舒督湯治療(由葛根、白芍、蜈蚣、山慈菇等藥物組成)AS取得顯著療效[17]。孔德敬等[18]認(rèn)為AS發(fā)病以強(qiáng)直為特征,屬于“筋”的范疇,應(yīng)從肝治,自擬補(bǔ)肝養(yǎng)腎湯(由淫羊藿、桑寄生、五加皮、獨(dú)活、柴胡等藥物組成)治療肝腎不足型AS療效顯著。黃儒[19]運(yùn)用通督柔肝推拿法治療AS患者,結(jié)果表明該法可明顯改善患者的遠(yuǎn)期預(yù)后,提高其生活質(zhì)量。

2.3 從脾論治 古今醫(yī)家對于AS的發(fā)病多從腎督立論,認(rèn)為腎虛督寒是AS的主要病機(jī),隨著中醫(yī)基礎(chǔ)理論的不斷發(fā)展和完善,對于痹證病因病機(jī)的認(rèn)識逐漸加深,發(fā)現(xiàn)脾虛在AS發(fā)病過程中也起到關(guān)鍵作用。《素問·痹論》有“痹聚在脾”的說法,李東垣提出:“內(nèi)傷脾胃,百病叢生?！逼⒅鬟\(yùn)化,水谷精微能夠正常散布四肢肌肉和腠理毛竅,則外邪不易侵入。脾主四肢,脾氣健運(yùn),則肌肉豐滿有力,脊柱關(guān)節(jié)靈活。脾為后天之本,氣血生化之源,腎為先天之本,需要脾所運(yùn)化的水谷精微才能充盛,脾陽得到腎陽的溫煦才能運(yùn)化正常。因此,從脾論治可為臨床治療AS提供新的思路。汪四海等[20]認(rèn)為AS以正虛為本,邪實(shí)為標(biāo),呈現(xiàn)出虛實(shí)夾雜、痰瘀互結(jié)的特征,虛證以脾胃虛弱、氣血不足為主,實(shí)證以痰濕壅盛、瘀血痹阻為主,治療上注重健脾化濕、益氣養(yǎng)血。劉健教授認(rèn)為AS的發(fā)病根本是脾腎虧虛,脾氣虛衰,運(yùn)化功能失調(diào),痰飲水濕內(nèi)生,留滯關(guān)節(jié)、筋骨,痹阻血脈形成瘀血,同時氣血不足,營衛(wèi)不固,外濕侵入體內(nèi),困遏脾陽,流注于經(jīng)絡(luò),痰瘀交阻,發(fā)為AS,提出以健脾祛濕為治療大法,給予參苓白術(shù)散加減治療,療效顯著[21]。熊根飛等[22]根據(jù)古代文獻(xiàn)歸納AS從脾論治的特點(diǎn),一是脾胃虛弱、氣血不足,二是脾失健運(yùn)、內(nèi)濕由生,三是脾氣虛弱、痰瘀留滯,并通過梳理健脾通絡(luò)法的臨床研究、實(shí)驗(yàn)研究和分子免疫學(xué)研究,說明從脾論治AS具有重要意義。王瑞瑞等[23]認(rèn)為AS發(fā)病病機(jī)是先天不足,后天脾胃功能失調(diào),痰瘀內(nèi)生外合風(fēng)寒濕邪,自擬溫腎健脾定脊湯(由鹿角、巴戟天、防風(fēng)、白術(shù)、蜈蚣等藥物組成)治療AS,結(jié)果顯示該方可有效緩解患者的癥狀,減輕炎性反應(yīng)。

3 從營衛(wèi)不和論治

營衛(wèi)學(xué)說最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,《靈樞·營衛(wèi)生會》對營衛(wèi)之氣的概念、來源、運(yùn)行、功能進(jìn)行了詳細(xì)的解釋。衛(wèi)氣具有防御功能,行于脈外,抵御外邪,溫煦機(jī)體；營氣具有濡養(yǎng)功能,行于脈內(nèi),滋養(yǎng)五臟六腑、肌肉百骸。營衛(wèi)調(diào)和,腠理致密,筋脈舒暢,風(fēng)、寒、濕邪難以入內(nèi)?！额愖C治裁》曰:“諸痹……良由營衛(wèi)先虛,腠理不密,風(fēng)、寒、濕乘虛內(nèi)襲……久而成痹?！笨梢钥闯?痹證的發(fā)生主要是由于風(fēng)、寒、濕邪入侵,而營衛(wèi)之氣在抵御外邪過程中發(fā)揮著關(guān)鍵作用。調(diào)和營衛(wèi)法首見于《傷寒論》,張仲景在繼承《黃帝內(nèi)經(jīng)》相關(guān)理論的基礎(chǔ)上,提出“身體痹不仁”的病機(jī)是營衛(wèi)不和、氣血不利,其創(chuàng)制的桂枝湯類方對后世風(fēng)濕病的治療有著重大影響[24]。胡蔭奇教授運(yùn)用桂枝加葛根湯治療AS效果顯著,其認(rèn)為桂枝加葛根湯可以內(nèi)外兼治,既調(diào)和營衛(wèi),又能升督脈陽氣,疏通氣血,緩急止痛,可用于治療AS[25]。張潔等[26]強(qiáng)調(diào)營衛(wèi)失和是AS發(fā)生的內(nèi)因,運(yùn)用桂枝湯加味以調(diào)和營衛(wèi)、祛寒化濕,臨床療效良好。戴朝壽等[27]認(rèn)為AS的主要病機(jī)是營衛(wèi)不和,風(fēng)、寒邪氣痹阻經(jīng)絡(luò),不通則痛,運(yùn)用烏頭桂枝湯治療89例AS患者,總有效率為100%。曹浩坤[28]根據(jù)《傷寒論》中桂枝加葛根湯條文中“項(xiàng)背強(qiáng)”的描述,認(rèn)為其與AS發(fā)病時出現(xiàn)腰背強(qiáng)直、晚期出現(xiàn)脊柱融合的癥狀相似,使用桂枝加葛根湯治療取得滿意的療效。劉朵[29]運(yùn)用補(bǔ)中桂枝湯治療AS風(fēng)寒濕痹證,以補(bǔ)氣養(yǎng)血、調(diào)和營衛(wèi),取得顯著的效果。

4 從血瘀、毒邪論治

4.1 從血瘀論治 中醫(yī)將血液瘀滯不通,聚于經(jīng)絡(luò)、臟腑、肌肉、關(guān)節(jié)的病證稱為血瘀證。《素問》云:“痹……在于脈則血凝而不流。”《癥因脈治》云:“痹者,閉也,經(jīng)絡(luò)閉塞,麻痹不仁?！薄毒霸廊珪吩?“蓋痹者,閉也,以血?dú)鉃樾八],不得通行而病也。”《醫(yī)林改錯》中的身痛逐瘀湯對于從血瘀論治痹證有著重要的影響,可以看出古代醫(yī)家非常重視痹證與血瘀的關(guān)系。AS的發(fā)病與血瘀證有著密切關(guān)系,多種因素都會造成血瘀證,在腎虛的基礎(chǔ)上,受到風(fēng)、寒、濕邪侵襲,正虛不能鼓邪外出,邪氣久留經(jīng)絡(luò)、骨節(jié)、肌肉,使氣血壅滯,運(yùn)行不暢,導(dǎo)致瘀血發(fā)生。瘀血既是病理產(chǎn)物,也是致病原因,貫穿疾病始終。朱良春[30]認(rèn)為AS的內(nèi)因?yàn)槟I陽虧虛,氣血凝滯,外因是風(fēng)、寒、濕邪侵襲,氣血被阻,壅滯經(jīng)脈,或失治、誤治,病久虧虛,氣血周流不暢,出現(xiàn)痰瘀互結(jié),膠著難解,活血化瘀應(yīng)貫穿治療始終。劉本勇等[31]認(rèn)為AS發(fā)病的根本原因是腎虛,血瘀是關(guān)鍵因素,補(bǔ)腎活血是治療AS的基本方法之一,可改善AS患者預(yù)后,提高其生活質(zhì)量。黃勝光教授認(rèn)為AS的病機(jī)以腎虛為本、瘀阻為標(biāo),腎虛血瘀貫穿始終,自擬補(bǔ)腎活血湯(由羌活、杜仲、續(xù)斷、狗脊、川芎、雞血藤等藥物組成)治療AS,并配伍蟲類藥搜剔竄透,活血通絡(luò),臨床療效顯著[32]。李俊枝[33]自擬導(dǎo)痹湯(由黃芪、當(dāng)歸、人參、牛膝等藥物組成)聯(lián)合西藥治療氣滯血瘀型AS,結(jié)果發(fā)現(xiàn)可提高臨床療效,減輕不良反應(yīng)。孫立明等[34]對AS活動期患者和健康志愿者進(jìn)行對比研究,發(fā)現(xiàn)AS活動期患者外周血中纖溶酶原激活物抑制劑2(PAI-2)、血栓素A2(TXA2)等細(xì)胞因子水平明顯升高,說明AS活動期患者普遍存在血瘀證,并將具有活血化瘀功效的新風(fēng)膠囊用于治療AS活動期患者,取得滿意的療效。

4.2 從毒邪論治 中醫(yī)“毒邪”理論最早來自《黃帝內(nèi)經(jīng)》,《素問·五常政大論》中記載毒邪是“五行標(biāo)盛暴烈之氣”。毒邪致病可分為外毒、內(nèi)毒、虛毒,外毒主要是指風(fēng)、寒、濕、熱之氣夾雜毒氣后侵襲人體,對人體造成傷害。《備急千金要方》曰:“夫歷節(jié)風(fēng)著人……此是風(fēng)之毒害者也?！眱?nèi)毒是指體內(nèi)氣血不行,瘀滯經(jīng)絡(luò)或痰濕聚集夾雜毒氣,形成瘀毒和濕毒,也可由外來邪氣轉(zhuǎn)化。虛毒致病主要是在疾病的中晚期,正所謂“正氣存內(nèi),邪不可干”“無虛不致病”,久病臟腑氣血受損,出現(xiàn)陰陽虛實(shí)偏頗[35]。楊倉良認(rèn)為[36],毒邪致病是AS的基本病機(jī),將其致病機(jī)制概括為4個方面:一是六淫邪氣等外來之毒,與內(nèi)毒共同作用于人體而發(fā)?。欢峭舛厩忠u,又根據(jù)患者體質(zhì)變化為內(nèi)毒,使氣血不行,濕熱壅滯,從而致??；三是毒邪侵犯腰、髂、髖等關(guān)節(jié)韌帶部位,使局部經(jīng)絡(luò)瘀滯,氣血受阻,骨質(zhì)破壞,關(guān)節(jié)僵硬疼痛；四是祛毒、攻毒不及時,使五臟六腑功能受損,影響正常的生理功能而發(fā)病。在此基礎(chǔ)上提出“攻毒療法”治療“毒證”為核心的學(xué)術(shù)觀點(diǎn),對于早期風(fēng)寒濕熱毒邪,給予祛風(fēng)散寒、泄?jié)窠鉄嶂?使毒邪無立足之地；中期臟腑功能受損,內(nèi)生痰濕、瘀血,形成痰毒、瘀毒,在遏制和搜剔毒邪的同時調(diào)理臟腑功能；晚期則是虛與毒并存,毒邪結(jié)聚,不易祛除,病證復(fù)雜,應(yīng)選好側(cè)重點(diǎn),固護(hù)正氣,扶正補(bǔ)虛,攻毒祛毒。滕彩芳等[37]基于壯醫(yī)學(xué)毒虛致病理論,提出AS的病機(jī)以內(nèi)虛為本,加之感受風(fēng)、寒、濕等外來之毒,導(dǎo)致氣血壅滯不暢而發(fā)病,治以調(diào)氣、解毒、補(bǔ)虛。調(diào)氣即通過拔罐、熏蒸等療法增強(qiáng)人體功能,恢復(fù)氣血平衡；解毒、補(bǔ)虛即運(yùn)用藤類藥祛除外毒,運(yùn)用血肉有情之品補(bǔ)益精血,針?biāo)幗Y(jié)合,療效顯著。

5 小結(jié)

AS起病隱匿,病程漫長,急性發(fā)作期給患者帶來極大的痛苦,影響其生活質(zhì)量。由于西醫(yī)治療AS療效不確切,所以中醫(yī)藥治療本病受到了更多的重視,而正確對AS進(jìn)行辨證分型是取得良好療效的關(guān)鍵,應(yīng)做到因人而異、病證結(jié)合、個體化治療,才能最大程度地發(fā)揮中醫(yī)的優(yōu)勢,為AS患者的康復(fù)帶來更多的希望。