系統(tǒng)化護(hù)理干預(yù)對(duì)腦外傷患者的影響

黎建玲，戴愛(ài)霞，胡 宇，孫 俐

(揚(yáng)州洪泉醫(yī)院 江蘇揚(yáng)州225200)

腦損傷是常見(jiàn)的創(chuàng)傷疾病，致死率較高，許多患者遺留不同程度的傷殘，對(duì)患者回歸社會(huì)與家庭造成嚴(yán)重影響，導(dǎo)致患者的身心會(huì)遭受雙重打擊，導(dǎo)致創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(PTSD)[1-2]。PTSD是指?jìng)€(gè)體親身經(jīng)歷災(zāi)難性創(chuàng)傷或威脅性損傷所引起的精神障礙，可延遲出現(xiàn)或持續(xù)出現(xiàn)[3]。創(chuàng)傷后成長(zhǎng)是個(gè)體通過(guò)對(duì)創(chuàng)傷性的負(fù)性事件及經(jīng)歷情境在主觀(guān)上進(jìn)行抗?fàn)幒螅a(chǎn)生正性心理體驗(yàn)而獲得的創(chuàng)傷后成長(zhǎng)。恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理干預(yù)可使患者在創(chuàng)傷后避免應(yīng)激障礙的發(fā)生或緩解應(yīng)激障礙癥狀，使得患者在多元化幫助下獲得創(chuàng)傷后成長(zhǎng)[4]。我院對(duì)腦外傷患者實(shí)施系統(tǒng)化護(hù)理干預(yù)，以促進(jìn)其創(chuàng)傷后成長(zhǎng)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年8月1日～2021年5月31日我院收治的80例腦外傷患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～75周歲；符合腦外傷臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；腦外傷后時(shí)間≥3個(gè)月；溝通交流無(wú)障礙，自愿參加本研究；無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者病情危重；有精神疾病或認(rèn)知障礙者。將2018年8月1日～2019年9月30日40例患者納入對(duì)照組，男24例、女16例，年齡19～74(47.32±6.19)歲；外傷分類(lèi)：硬膜外血腫13例，硬膜下血腫8例，顱內(nèi)出血8例，蛛網(wǎng)膜下腔出血5例，顱骨骨折6例；格拉斯格昏迷指數(shù)(GCS)評(píng)分10～14(12.99±2.01)分。將2019年9月1日～2021年5月31日40例患者納入研究組，男22例、女18例，年齡20～74(47.97±4.71)歲；外傷分類(lèi)：硬膜外血腫11例，硬膜下血腫10例，顱內(nèi)出血8例，蛛網(wǎng)膜下腔出血6例，顱骨骨折5例；GCS評(píng)分11～15(13.19±1.25)分。兩組性別、年齡、外傷類(lèi)型等資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)護(hù)理方法。腦外傷患者入院后護(hù)士給予入院處置，包括協(xié)助醫(yī)生處理頭部創(chuàng)口，密切監(jiān)測(cè)患者心率、血壓、血氧飽和度、雙側(cè)瞳孔直徑與對(duì)光反射、意識(shí)、肢體肌力等生命體征；給予環(huán)境認(rèn)知與護(hù)理、體位與氣道管理、約束護(hù)理、引流管與氧療護(hù)理、給藥護(hù)理等；責(zé)任護(hù)士對(duì)患者實(shí)施心理疏導(dǎo)與安慰，指導(dǎo)家屬消除患者的恐懼心理。

1.2.2 研究組 在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上給予系統(tǒng)化護(hù)理干預(yù)。

1.2.2.1 成立專(zhuān)業(yè)團(tuán)隊(duì) 團(tuán)隊(duì)成員包括：護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士等。由護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任隊(duì)長(zhǎng)，責(zé)任醫(yī)生擔(dān)任副隊(duì)長(zhǎng)，護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)對(duì)全員進(jìn)行應(yīng)激障礙相關(guān)知識(shí)、保護(hù)因素技能培訓(xùn)，掌握應(yīng)激障礙評(píng)估、心理彈性評(píng)價(jià)及心理干預(yù)的主要方法與技能。指定專(zhuān)人負(fù)責(zé)收集與整理相關(guān)資料，核驗(yàn)后錄入系統(tǒng)。

1.2.2.2 社會(huì)支持系統(tǒng)評(píng)估 充分評(píng)估患者的家庭與社會(huì)支持系統(tǒng)，確定系統(tǒng)中的保護(hù)因素，摒棄危險(xiǎn)因素。對(duì)患者及家庭關(guān)系進(jìn)行評(píng)估，判斷患者家庭與支持中的各種關(guān)系、康復(fù)環(huán)境、學(xué)習(xí)與工作等項(xiàng)目對(duì)患者影響。團(tuán)隊(duì)成員通過(guò)調(diào)查分析識(shí)別危險(xiǎn)因素與保護(hù)因素，與家庭成員共同商議解決危險(xiǎn)因素的方案與實(shí)施計(jì)劃，與患者及時(shí)溝通，讓患者體會(huì)到家庭社會(huì)的幫助與支持，鼓勵(lì)患者積極面對(duì)創(chuàng)傷。

1.2.2.3 系統(tǒng)化護(hù)理干預(yù) ①認(rèn)知干預(yù)。通過(guò)團(tuán)隊(duì)對(duì)保護(hù)因素的鼓勵(lì)與支持，在患者病情穩(wěn)定情況下，召集家屬或親友共同學(xué)習(xí)、了解創(chuàng)傷對(duì)腦部組織損傷過(guò)程、治療護(hù)理方法及轉(zhuǎn)歸等疾病認(rèn)知，支持患者表達(dá)不良情緒和不確定感，邀請(qǐng)?jiān)簝?nèi)專(zhuān)業(yè)的心理咨詢(xún)師或康復(fù)治療師進(jìn)行個(gè)體化疏導(dǎo)干預(yù)。設(shè)置健康教育課程與計(jì)劃，患者和家屬需要在責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)下完成至少3次課程，包括腦外傷的基礎(chǔ)知識(shí)、治療措施與護(hù)理措施，患者及家屬需要掌握的注意事項(xiàng)等。同時(shí)了解受傷后常見(jiàn)的心理狀態(tài)、發(fā)生應(yīng)激障礙及應(yīng)對(duì)方法、創(chuàng)傷后成長(zhǎng)評(píng)價(jià)等。課程時(shí)間不超過(guò)30 min。課程內(nèi)容延伸至患者家庭生活活動(dòng)、飲食與生活習(xí)慣等方面。授課方式包括多媒體、圖文卡片、折頁(yè)手冊(cè)講解、示范指導(dǎo)等，簡(jiǎn)單明了，通俗易懂。在病情允許下組織患者交流會(huì)，分享創(chuàng)傷后身體與心理修復(fù)的經(jīng)驗(yàn)與體會(huì)，團(tuán)隊(duì)成員全程參與，現(xiàn)場(chǎng)答疑解惑。②心理干預(yù)。由責(zé)任護(hù)士與康復(fù)師共同完成至少3次心理康復(fù)指導(dǎo)，注意保護(hù)患者隱私，盡量采取面對(duì)面、個(gè)體化的形式，時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，以不超過(guò)30 min為宜。釋放情緒：鼓勵(lì)患者表達(dá)負(fù)性情緒、煩惱與困難，傾訴內(nèi)心體驗(yàn)，寫(xiě)體驗(yàn)日志，共情、接納、理解患者。自我疏導(dǎo)：瑜珈冥想、呼吸操、放松療法、音樂(lè)療法等。情緒轉(zhuǎn)移：支持并鼓勵(lì)患者回憶美好的生活情景，積極參與社交活動(dòng)，如跳舞、社區(qū)，看有興趣的書(shū)籍。放松訓(xùn)練：于患者情緒穩(wěn)定后進(jìn)行，教會(huì)患者肌肉、呼吸協(xié)調(diào)放松，在護(hù)理人員或康復(fù)治療師的指令下達(dá)到身心放松與平和，每次15 min，1～2次/d。脫敏療法：先評(píng)估患者焦慮情況并了解原因，排序后進(jìn)行脫敏干預(yù)治療，首先選擇最小刺激下即出現(xiàn)焦慮、緊張情緒放松技巧做到全身放松，消除焦慮、緊張，依次訓(xùn)練，逐級(jí)脫敏。③康復(fù)干預(yù)。采取適當(dāng)?shù)闹胧┍ＷC良好睡眠，在護(hù)士或康復(fù)治療師指導(dǎo)下循序漸進(jìn)地進(jìn)行康復(fù)活動(dòng)，逐步恢復(fù)神經(jīng)功能和生活自理能力，讓患者體驗(yàn)到生活自理及回歸社會(huì)的樂(lè)趣和自尊。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①比較兩組患者簡(jiǎn)體中文版創(chuàng)傷后成長(zhǎng)量表(C-PTGI)[5]。C-PTGI包括人生感悟、新的可能性、個(gè)人力量、與他人關(guān)系、自我改變5個(gè)維度，共20條，分值0～5分，總分100分。0分：完全沒(méi)有轉(zhuǎn)變；5分：改變很大。評(píng)分越高表示創(chuàng)傷成長(zhǎng)水平越高。量表信度、效度檢驗(yàn)系數(shù)Cronbach′s α分別為0.77和 0.894。②比較兩組患者中文版心理彈性量表(CD-RISC)[6]評(píng)分。CD-RISC包括堅(jiān)韌性、力量性、樂(lè)觀(guān)性，共25條，其中堅(jiān)韌性8條、力量性8條、樂(lè)觀(guān)性9條，分值0～4分，滿(mǎn)分100分。0分：完全不適應(yīng)；4分：總是適應(yīng)。得分越高表示心理彈性水平越高。量表Cronbach′s α為0.91。③比較兩組患者生活質(zhì)量測(cè)定量表(QOL)評(píng)分。量表包括軀體功能、角色功能、情緒功能、社會(huì)功能、認(rèn)知功能、總體健康狀況等，初始得分換算成總分百分制，分值越高表示生活質(zhì)量越好。該量表Cronbach′s α為0.849，效度系數(shù)為0.718。④比較兩組患者治療護(hù)理依從性。采用自制依從性調(diào)查表，滿(mǎn)分100分，共20條，分值范圍0～5分。得分≥85分為依從性好，得分70～84分依從性一般，得分<70分為依從性差。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者C-PTGI評(píng)分比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組患者C-PTGI評(píng)分比較(分,

2.2 兩組患者CD-RISC評(píng)分比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組患者CD-RISC評(píng)分比較(分,

2.3 兩組患者QOL評(píng)分比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組患者QOL評(píng)分比較(分,

2.4 兩組患者治療護(hù)理依從性比較 見(jiàn)表4。

表4 兩組患者治療護(hù)理依從性比較[例(%)]

3 討論

PTSD是患者遭遇超出承受力的創(chuàng)傷引起的心理刺激事件，表現(xiàn)為系列的心理或精神障礙性癥狀，如回避、抑郁、焦慮、緊張、軀體化等應(yīng)激反應(yīng)，患者經(jīng)常性出現(xiàn)重復(fù)體驗(yàn)、回憶創(chuàng)傷時(shí)的情景，對(duì)創(chuàng)傷事件回避，保持強(qiáng)烈的警覺(jué)性,這種應(yīng)激性反應(yīng)可影響創(chuàng)傷后成長(zhǎng)水平，也影響患者康復(fù)[7]。創(chuàng)傷后成長(zhǎng)是個(gè)體經(jīng)過(guò)應(yīng)激事件后保持一種積極性心理狀態(tài)和體驗(yàn)，是提高患者身體恢復(fù)、心理成長(zhǎng)的能力[8]。有研究指出，經(jīng)干預(yù)創(chuàng)傷后高成長(zhǎng)水平可消除創(chuàng)傷事件對(duì)患者的消極影響，幫助患者獲得積極的情感及關(guān)注[9]。因此，以專(zhuān)業(yè)團(tuán)隊(duì)幫助、社會(huì)家庭評(píng)估與支持、認(rèn)知干預(yù)、心理干預(yù)、康復(fù)干預(yù)等系統(tǒng)化護(hù)理干預(yù)對(duì)腦外傷患者創(chuàng)傷后成長(zhǎng)水平的提高有臨床意義。

心理彈性指?jìng)€(gè)體面對(duì)創(chuàng)傷或逆境時(shí)有效適應(yīng)與應(yīng)對(duì)的自我保護(hù)能力[10]。有研究表明，心理彈性的保護(hù)性機(jī)制與創(chuàng)傷性成長(zhǎng)水平相輔相成,心理彈性越高患者的創(chuàng)傷性成長(zhǎng)水平也越高，特別是家人、社會(huì)關(guān)系的支持與幫助，可減輕患者的物質(zhì)與精神壓力，患者感覺(jué)到溫暖與尊重[11]。另外護(hù)理專(zhuān)業(yè)團(tuán)隊(duì)對(duì)患者的PTSD及家庭社會(huì)進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估，建立系統(tǒng)化干預(yù)體系，對(duì)腦外傷患者的身心康復(fù)有重要作用。釋放情緒、自我疏導(dǎo)、情緒轉(zhuǎn)移、放松訓(xùn)練、脫敏療法等系列心理干預(yù)措施，可以幫助患者形成積極心態(tài)，消除創(chuàng)傷應(yīng)激，減少回避、抑郁、焦慮等負(fù)性心理發(fā)生，對(duì)提高心理彈性、成長(zhǎng)水平有促進(jìn)作用[12]。本研究結(jié)果顯示，研究組C-PTGI、CD-RISC評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05，P<0.01)。

創(chuàng)傷事件對(duì)個(gè)體造成的影響不僅是組織器官功能損傷，心理創(chuàng)傷伴隨治療全過(guò)程，腦外傷引起的創(chuàng)傷對(duì)機(jī)體更嚴(yán)重，造成神經(jīng)功能缺失，甚至引起不可逆損傷，因此患者的康復(fù)治療與護(hù)理更復(fù)雜、漫長(zhǎng)，需要系統(tǒng)、多元的干預(yù)才能達(dá)到康復(fù)效果[4]。在患者治療護(hù)理過(guò)程中需要患者積極配合才能完成康復(fù)目標(biāo)[13-15]。本研究通過(guò)醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)有效的專(zhuān)科治療，在放松訓(xùn)練、脫敏治療及暗示等心理干預(yù)下，醫(yī)、護(hù)、患三方共同協(xié)作，循序漸進(jìn)地實(shí)施神經(jīng)功能康復(fù)、心理康復(fù)治療，將生活自理能力訓(xùn)練作為康復(fù)的基礎(chǔ)與初級(jí)目標(biāo)，回歸社會(huì)作為高級(jí)目標(biāo)，使患者體驗(yàn)到完成目標(biāo)的幸福感，依從性和配合度隨之提高，患者生活質(zhì)量得到改善。本研究結(jié)果顯示，研究組QOL評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05，P<0.01)，治療護(hù)理依從性?xún)?yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。

綜上所述，對(duì)腦外傷患者實(shí)施系統(tǒng)化護(hù)理干預(yù)，有利于提高患者創(chuàng)傷后成長(zhǎng)水平、心理彈性、治療護(hù)理依從性，促進(jìn)患者盡快康復(fù)，改善患者生活質(zhì)量，值得臨床推廣。