個(gè)體化飲食營(yíng)養(yǎng)干預(yù)在肝硬化食管胃靜脈曲張破裂出血患者EVL術(shù)后護(hù)理中的應(yīng)用

屈志英，吳 娟，余小萍

(景德鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院 江西景德鎮(zhèn)333000)

肝硬化患者中晚期由于肝臟受到嚴(yán)重?fù)p害，肝功能明顯下降，肝細(xì)胞發(fā)生變性，肝組織纖維化，形成肝中假小葉及硬化結(jié)節(jié)，致肝中血管曲折進(jìn)入肝門靜脈，血液回流不暢，門脈壓力升高，引起食道和胃靜脈曲張，黏膜下小血管壁變薄，脆弱性增加，發(fā)生破裂出血或嘔血，即食管胃靜脈曲張破裂出血(EGVB)[1]。合并EGVB的肝硬化患者多出血量大、病情嚴(yán)重，病死率可達(dá)45%，嚴(yán)重威脅生命健康[2]。該病通常采用內(nèi)鏡下靜脈曲張?zhí)自g(shù)(EVL)救治，但在手術(shù)治療后患者飲食受限，加上多數(shù)肝硬化EGVB患者術(shù)前處于營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)，增加了術(shù)后排膠潰瘍發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)及早期再出血風(fēng)險(xiǎn)[3]。患者發(fā)生再出血可能會(huì)導(dǎo)致失血性休克，嚴(yán)重可引起多器官衰竭，增加病死風(fēng)險(xiǎn)[4]。因此，給予行EVL術(shù)的肝硬化EGVB患者有效的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，改善其機(jī)體營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)，對(duì)預(yù)防再出血、避免不良預(yù)后至關(guān)重要。本研究探討個(gè)體化飲食營(yíng)養(yǎng)干預(yù)對(duì)肝硬化EGVB患者EVL術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、再出血率的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年1月1日～2021年10月31日在本院行EVL手術(shù)治療的130例肝硬化EGVB患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①滿足《肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治指南》肝硬化合并EGVB的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②住院時(shí)間>5 d；③入院行營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估[營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)不良輕、中、重度血清前白蛋白(PA)水平分別為160～200 mg/L、100～150 mg/L、<100 mg/L]；④受試者及監(jiān)護(hù)人知情并簽訂同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不能配合飲食干預(yù)，且日常生活無(wú)法自理；②嚴(yán)重心、腦、肝、腎系統(tǒng)及精神等疾??；③心肺功能不全。隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各65例。對(duì)照組男47例、女18例，年齡50～75(64.43±6.57)歲；Child-Pugh分級(jí)：A級(jí)12例，B級(jí)18例，C級(jí)35例；營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)分級(jí)[5]：Ⅰ度(15%≤體重下降≤20%，0.4 cm≤腹部皮褶厚度<0.8 cm)12例，Ⅱ度(25%≤體重下降≤40%，腹部皮褶厚度<0.4 cm)46例，Ⅲ度(體重下降>40%，無(wú)皮褶)7例。觀察組男45例、女20例，年齡52～76(65.29±6.73)歲，Child-Pugh分級(jí)：A級(jí)13例，B級(jí)19例，C級(jí)33例；營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)分級(jí)：Ⅰ度14例，Ⅱ度45例，Ⅲ度6例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 實(shí)施常規(guī)護(hù)理和飲食干預(yù)，為期1個(gè)月。①住院期間護(hù)理：對(duì)患者進(jìn)行健康教育，科普肝硬化并發(fā)癥及治療手段、治療后效果及術(shù)后并發(fā)癥等知識(shí)。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者體征，指導(dǎo)正確飲食，囑盡量選擇清淡、少鹽、質(zhì)軟的食物(如粥、蛋羹等)，禁煙酒。做好心理疏導(dǎo)，與患者多溝通交流，減少探視，避免情緒激動(dòng)、血壓增高等問題。囑患者遵醫(yī)囑用藥，避免服用損傷胃黏膜的藥。②定期復(fù)查：復(fù)查內(nèi)容包括肝功能、凝血功能、肝臟腫瘤標(biāo)志物檢查等。③出院前建立健康檔案，記錄患者基本資料和聯(lián)系方式，出院后每周以電話回訪方式指導(dǎo)自護(hù)。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施個(gè)體化飲食營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，為期1個(gè)月。①營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估：對(duì)受試者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估，依據(jù)評(píng)估結(jié)果制訂針對(duì)性飲食營(yíng)養(yǎng)干預(yù)措施。②針對(duì)性飲食營(yíng)養(yǎng)干預(yù)：a.術(shù)后住院期間，胃腸道功能評(píng)估結(jié)果表現(xiàn)良好，且未發(fā)生活動(dòng)性出血的患者可經(jīng)口飲食或服用營(yíng)養(yǎng)液。胃腸功能差的患者選用經(jīng)鼻胃或腸管進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。胃腸無(wú)法支持腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)時(shí)，選用腸外營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。b.患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估結(jié)果表現(xiàn)較差、食管胃靜脈曲張呈直線形或略有迂回或曲張呈蛇形迂曲隆起，無(wú)血栓及紅色征，于術(shù)后早期采用鼻胃管或空腸管行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持?；颊郀I(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估結(jié)果表現(xiàn)中等程度不良，食管胃靜脈曲張呈蛇形迂曲隆起，曲張呈串珠狀、結(jié)節(jié)狀、瘤狀，無(wú)論是否有紅色征或者有血栓形成，此時(shí)需行腸外營(yíng)養(yǎng)支持，即靜脈補(bǔ)充添加有微量營(yíng)養(yǎng)素的脂肪乳制劑，還需補(bǔ)充蛋白質(zhì)、氨基酸、葡萄糖、礦物質(zhì)等。c.出院后營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)。提倡均衡飲食、少量多次。睡前加餐膳食中50 g主食，飲食上以高熱量、高蛋白質(zhì)、豐富的維生素和易消化的食物為宜，并嚴(yán)格禁酒。膳食類型以軟質(zhì)為主，忌用辛、辣食物。蛋白質(zhì)的攝入要個(gè)體化，肝功能差的患者攝取蛋白質(zhì)應(yīng)適當(dāng)。注意維生素和微量元素的補(bǔ)充，包括維生素C、維生素A和維生素D等。③其他干預(yù)：a.運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)。根據(jù)肝功能及體力耐受情況進(jìn)行調(diào)整，以不疲勞、不加重癥狀為度。肝功能穩(wěn)定期可適當(dāng)鍛煉身體，病情較重者則以臥床休息為主。b.保持大便通暢。多食水果蔬菜，養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣，晨起飲水，口服蜂蜜，順時(shí)針按摩下腹部，必要時(shí)指導(dǎo)其口服乳果糖。c.定期復(fù)查胃鏡可明確有無(wú)靜脈曲張及曲張程度，對(duì)上消化道出血的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)作出評(píng)估。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組飲食依從性：干預(yù)1個(gè)月后，采用本院自制的《飲食依從性調(diào)查量表》評(píng)估患者配合營(yíng)養(yǎng)干預(yù)情況。量表共8個(gè)條目，1～7條目以“是=1分，否=0分”計(jì)分，第8條目以0～1分Likert 5級(jí)評(píng)分，其中從來(lái)不=1分，偶爾=0.75分，有時(shí)=0.5分，經(jīng)常=0.25分，所有時(shí)間=0分，總計(jì)8分，評(píng)分<6分表示飲食低依從性，評(píng)分在6～7分表示飲食依從性中等，8分表示飲食依從性高。量表經(jīng)試驗(yàn)檢測(cè)Cronbach′s α為0.754，具良好信效度。②比較兩組干預(yù)前后營(yíng)養(yǎng)標(biāo)志物及肝功能指標(biāo)水平：干預(yù)前及干預(yù)1個(gè)月后，分別抽取患者4 ml空腹靜脈血，標(biāo)本以轉(zhuǎn)速3000 r/min離心，于10 min后分離上清液，采用貝克曼庫(kù)爾特AU680全自動(dòng)生化分析儀及免疫濁度法檢測(cè)血清前白蛋白(PA)，免疫比濁法測(cè)定視黃醇結(jié)合蛋白(RBP)，膠體金法檢測(cè)鐵蛋白(SF)，酶聯(lián)免疫雙抗體夾心法檢測(cè)丙氨酸氨酶(ALT)與血清總膽紅素(TBIL)，所有操作均嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書進(jìn)行。③比較兩組再出血發(fā)生情況：記錄大便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性、黑便、嘔血發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組飲食依從性比較 見表1。

表1 兩組飲食依從性比較[例(%)]

2.2 兩組干預(yù)前后營(yíng)養(yǎng)標(biāo)志物及肝功能指標(biāo)水平比較 見表2。

表2 兩組干預(yù)前后營(yíng)養(yǎng)標(biāo)志物及肝功能指標(biāo)水平比較

2.3 兩組再出血情況比較 見表3。

表3 兩組再出血情況比較[例(%)]

3 討論

肝硬化EGVB行內(nèi)鏡下EVL術(shù)后易發(fā)生再出血，早期與晚期再出血均會(huì)對(duì)患者生命健康構(gòu)成威脅。前者發(fā)病原因：①硬化劑介入治療效果不徹底，使曲張靜脈團(tuán)在治療后未完全閉塞，注射處創(chuàng)面發(fā)生糜爛或潰瘍，增加再出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。②未待出血控制且病情穩(wěn)定即開放飲食，會(huì)一定程度增加食管、胃腸等血流，引發(fā)再出血。③術(shù)后注射點(diǎn)創(chuàng)面潰瘍因患者自身處于營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)，延緩創(chuàng)面愈合進(jìn)程或?qū)е缕鋹夯l(fā)生再出血。④肝硬化EGVB患者在內(nèi)鏡下EVL術(shù)后恢復(fù)飲食后，食用食物不合理，可能再次損傷食管、胃黏膜或潰瘍創(chuàng)面，引發(fā)出血。⑤EVL術(shù)后，門靜脈側(cè)支循環(huán)及血流速率雙重下調(diào)，會(huì)增加胃腸道淤血風(fēng)險(xiǎn)，引發(fā)再出血。晚期再出血指經(jīng)內(nèi)鏡及藥物治療6個(gè)月后再次發(fā)生的出血[6-7]。后者發(fā)病原因：①EVL術(shù)后，食管、胃靜脈分別表現(xiàn)為分流阻斷、曲張加重，血液流動(dòng)受限，使肝臟彌漫性壓力增高，同時(shí)胃黏膜充血、水腫甚至糜爛以及胃潰瘍加重，進(jìn)而發(fā)生再出血。②患者為肝硬化危重癥易導(dǎo)致EGVB復(fù)發(fā)。③由于機(jī)體營(yíng)養(yǎng)不良，導(dǎo)致抵抗力低下，易合并感染，可能使病原微生物毒素進(jìn)入血液造成門脈高壓加重，引發(fā)出血[8-9]。相關(guān)研究表明，在肝硬化EGVB患者EVL術(shù)后加強(qiáng)對(duì)攝取營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的管理或給予營(yíng)養(yǎng)支持可縮短潰瘍創(chuàng)面愈合時(shí)間，降低早期再出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。實(shí)施長(zhǎng)期的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)也可有效預(yù)防晚期再出血，避免不良預(yù)后結(jié)局[10]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組飲食依從性高于對(duì)照組(P<0.05)；干預(yù)后，兩組營(yíng)養(yǎng)標(biāo)志物及肝功能指標(biāo)水平均優(yōu)于干預(yù)前(P<0.05)，且觀察組血清前白蛋白(PA)、視黃醇結(jié)合蛋白(RBP)、鐵蛋白(SF)水平高于對(duì)照組(P<0.01)，丙氨酸氨酶(ALT)與血清總膽紅素(TBIL)水平低于對(duì)照組(P<0.05)；干預(yù)后，觀察組大便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性、黑便、嘔血發(fā)生率均低于對(duì)照組(P<0.05)，與汪祖蘭等[11]研究結(jié)果相符。既往研究表明，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持可有效改善肝硬化EGVB患者EVL術(shù)后機(jī)體凝血酶原及血漿白蛋白水平，使其凝血能力得到提高，加快形成血凝塊，促進(jìn)潰瘍創(chuàng)面愈合，防止?jié)B血，有效預(yù)防再出血[12-13]。其次，有效的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)可使血管壁修復(fù)，提高了管壁的彈性，使靜脈閉塞更快，降低出血發(fā)生率。針對(duì)性營(yíng)養(yǎng)干預(yù)還可促進(jìn)胃腸道黏膜恢復(fù)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)可刺激胃腸道派氏結(jié)叢M細(xì)胞，提高膜型免疫球蛋白度A表達(dá)，增強(qiáng)免疫力，可抑制炎性因子表達(dá)及緩解機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，有利于機(jī)體營(yíng)養(yǎng)標(biāo)志物合成，改善營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)，促創(chuàng)面愈合[14]。另有部分研究表明，針對(duì)性營(yíng)養(yǎng)支持，給予患者充足的養(yǎng)分(如氨基酸可提高黏液層厚度、黏蛋白表達(dá)及黏膜細(xì)胞增殖的作用)，緩解氧化應(yīng)激損傷胃腸道，促進(jìn)腸內(nèi)傳導(dǎo)，減輕萎縮，加快黏膜修復(fù)，進(jìn)而改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)[15]。針對(duì)性營(yíng)養(yǎng)干預(yù)還可提高白蛋白水平，緩解肝細(xì)胞損傷，使肝組織細(xì)胞增殖加快，改善肝功能指標(biāo)，恢復(fù)肝功能，促進(jìn)EVL術(shù)后排膠潰瘍創(chuàng)面愈合，降低再出血率。鄒小蘭等[16]研究顯示，肝硬化EGVB患者EVL術(shù)后TBIL、ALT等在給予其個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)后得到明顯改善，提示營(yíng)養(yǎng)支持可使促進(jìn)損傷肝臟細(xì)胞恢復(fù)，加快相關(guān)抑炎因子表達(dá)，調(diào)節(jié)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)，改善營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)。同時(shí)，門靜脈高壓得以有效下調(diào)，降低了嘔吐造成的再出血發(fā)生率。個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)可有效改善肝硬化EGVB患者EVL術(shù)后機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，促進(jìn)肝功能恢復(fù)，降低再出血發(fā)生率。

綜上所述，個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)應(yīng)用于肝硬化EGVB患者EVL術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持效果良好，促進(jìn)患者機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)改善的同時(shí)，可有效縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間和加快肝功能恢復(fù)，降低再出血發(fā)生率，改善預(yù)后。