醫(yī)、護(hù)、患、家屬四位一體護(hù)理在維持性血液透析合并乙型肝炎患者中的應(yīng)用

桑海霞，李 云，王小丹

(南通市第三人民醫(yī)院 江蘇南通226000)

近年來(lái)，終末期腎臟疾病(ESRD)的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，且具有治療難度大、時(shí)間久、治療費(fèi)用高等特點(diǎn)，嚴(yán)重影響人類生命健康。由于ESRD患者腎功能大部分或完全喪失，需及時(shí)進(jìn)行腎移植、血液透析、腹膜透析等腎臟替代治療來(lái)維持機(jī)體正常運(yùn)轉(zhuǎn)，腎移植是治療ESRD的首選方法，但受腎源稀缺和高額手術(shù)費(fèi)用的制約，具有一定的實(shí)施難度。腹膜透析是利用人體自身的腹膜進(jìn)行透析，適用于早期ESRD患者，該透析方式對(duì)腎功能有一定的保護(hù)作用，但易誘發(fā)腹膜炎和低蛋白血癥。目前，維持性血液透析(MHD)是常用的腎臟替代治療方式，對(duì)維持患者生命、提高生存率具有重要臨床意義。據(jù)調(diào)查，MHD患者的自我管理能力較差，受高磷血癥、高鉀血癥等并發(fā)癥的影響，會(huì)對(duì)患者代謝功能和心血管系統(tǒng)造成一定損傷，MHD患者由于機(jī)體免疫力較差，輸血、透析等危險(xiǎn)因素使其發(fā)生乙型肝炎的可能性高于正常人，乙型肝炎現(xiàn)已成為MHD患者的主要并發(fā)癥之一[1]。受病痛、對(duì)預(yù)后的未知及經(jīng)濟(jì)壓力等因素的影響，患者生活質(zhì)量降低，負(fù)性情緒產(chǎn)生。為提高患者治療依從性和主觀能動(dòng)性，改善生活質(zhì)量和治療有效率，本研究將醫(yī)、護(hù)、患、家屬四位一體的護(hù)理模式應(yīng)用于MHD合并乙型肝炎患者?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年4月1日～2020年4月30日于本院治療的68例MHD合并乙型肝炎患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2014年中國(guó)慢性乙型肝炎防治指南[2]中相關(guān)診斷的ESRD患者；②病情相對(duì)穩(wěn)定，肝功能分級(jí)(Child-pugh)A～B級(jí)，能接受3個(gè)月以上血液透析治療患者；③年齡≥18歲患者；④軀體功能正?；颊?；⑤本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)許可，且患者及家屬均自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心腦血管疾病者；②患有精神類疾病及交流溝通障礙者；③依從性較差者。依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對(duì)照組各34例。研究組男19例、女15例，年齡24～77(51.67±3.61)歲；透析時(shí)間(4.12±0.63)年；透析頻率(2.47±0.21)次；受教育程度：小學(xué)或初中11例，高中或中專17例，大專及以上6例；Child-pugh分級(jí)：A級(jí)28例，B級(jí)6例；肝功能指標(biāo)：血清總膽紅素水平(TBiL)水平(36.79±8.47)μmol/L，凝血酶原時(shí)間(12.88±2.65)s。對(duì)照組男18例、女16例，年齡24～78(52.04±3.72)歲；透析時(shí)間(4.36±0.59)年；透析頻率(2.38±0.27)次；受教育程度：小學(xué)或初中12例，高中或中專17例，大專及以上5例；Child-pugh分級(jí)：A級(jí)29例，B級(jí)5例；肝功能指標(biāo)：TBiL水平(37.23±8.61)μmol/L，凝血酶原時(shí)間(12.54±2.77)s。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)護(hù)理方法。入組后，護(hù)理人員耐心講解MHD合并乙型肝炎知識(shí)并發(fā)放文本資料，進(jìn)行相關(guān)內(nèi)容的健康教育及答疑，組織生活護(hù)理相關(guān)知識(shí)、技能培訓(xùn)，2次/周，每次20 min。治療期間密切關(guān)注患者心理狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)負(fù)性情緒時(shí)及時(shí)溝通，幫助其減輕心理壓力。出院時(shí)給予常規(guī)出院指導(dǎo)、透析治療并定期隨訪。

1.2.2 研究組 采用醫(yī)、護(hù)、患、家屬四位一體護(hù)理模式，具體措施如下。

1.2.2.1 組建四位一體護(hù)理小組 小組成員包括主治醫(yī)師和護(hù)士，由主管護(hù)師組織小組成員學(xué)習(xí)MHD、乙型肝炎的相關(guān)知識(shí)，積極查閱文獻(xiàn)、收集臨床案例和最新相關(guān)醫(yī)學(xué)信息，并整理成PPT向患者及家屬展示講解。

1.2.2.2 四位一體護(hù)理模式的應(yīng)用 護(hù)理小組首先評(píng)估患者及家屬情況，了解患者身心狀態(tài)、家屬對(duì)疾病的了解程度、家庭經(jīng)濟(jì)狀況、家屬對(duì)治療的態(tài)度及對(duì)治療過程存在的疑惑等。根據(jù)上述問題結(jié)果制訂相應(yīng)護(hù)理計(jì)劃，由患者家屬提出補(bǔ)充、修改意見。

1.2.2.3 護(hù)理內(nèi)容 ①合理飲食。告知患者及家屬合理飲食的重要性，保證每日攝入足夠的熱量和維生素，減少蛋白質(zhì)、高鉀、高磷食物的攝入，控制鹽分和水分，避免食用香蕉、棗、蛋黃、動(dòng)物肝臟等。護(hù)士指導(dǎo)患者建立飲食日志，每周檢查1次患者飲食情況，針對(duì)部分高磷血癥、高鉀血癥MHD患者，及時(shí)調(diào)整護(hù)理方案并結(jié)合藥物治療。②心理疏導(dǎo)。MHD合并乙型肝炎患者治療時(shí)間長(zhǎng)、并發(fā)癥種類多，會(huì)降低患者自理能力，導(dǎo)致患者不愿意參加社會(huì)活動(dòng)，甚至需要依賴家屬完成日常生活，對(duì)患者及家屬的心理狀態(tài)都有一定的影響，護(hù)理人員應(yīng)積極與患者交流，組織傳授抗病經(jīng)驗(yàn)，幫助其增加信心。同時(shí)，囑患者家屬理解、同情患者，共同對(duì)抗疾病。③每周組織1次面對(duì)面交流會(huì)。以10人為1個(gè)小組，交流時(shí)間控制在1 h內(nèi)，內(nèi)容主要為療效較好的患者向其他患者講述自己的治療心得，鼓勵(lì)其他患者積極配合治療。此外，護(hù)理小組每周與患者進(jìn)行1次交談，了解患者對(duì)相關(guān)疾病的認(rèn)識(shí)，解答疑惑，傾聽患者需求，進(jìn)行言語(yǔ)鼓勵(lì)。同時(shí)，向家屬介紹患者具體情況，了解患者家庭的困難，給予一定的幫助，創(chuàng)建積極向上的治療氛圍。兩組患者均連續(xù)護(hù)理8周。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 血透知識(shí)水平 分別于護(hù)理前后采用血液透析知識(shí)水平問卷[3]進(jìn)行評(píng)估，包括飲食、用藥、透析治療和文化調(diào)試4個(gè)維度，24個(gè)條目，分值0～24分，得分越高表明患者血透知識(shí)水平越高。

1.3.2 營(yíng)養(yǎng)狀況 分別于護(hù)理前后測(cè)量患者肌酐(Cr)、白蛋白(Alb)、血紅蛋白(Hb)、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)和主觀營(yíng)養(yǎng)評(píng)分，主觀營(yíng)養(yǎng)評(píng)分分值7～35分，得分越低表明患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)越好

1.3.3 心理狀態(tài) 分別于治療前后采用心理彈性量表(CD-RISC)[4]進(jìn)行評(píng)估，該量表共包括堅(jiān)韌、力量、樂觀3個(gè)維度，25個(gè)條目，每個(gè)條目0～4分，總分100分，得分越高表明患者心理狀態(tài)越好。

1.3.4 自我管理能力 分別于治療前后采用自我管理行為量表[5]進(jìn)行評(píng)估，包括伙伴關(guān)系、執(zhí)行自我護(hù)理、問題解決、情緒處理4個(gè)維度，20個(gè)條目，分值20～80分，得分越高表明患者自我管理能力越好。

1.3.5 不良反應(yīng)發(fā)生情況 記錄兩組患者治療期間血壓異常、高磷血癥、高鉀血癥、心律失常及感染等發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)理前后血透知識(shí)水平比較 見表1。

表1 兩組護(hù)理前后血透知識(shí)水平比較(分，

2.2 兩組護(hù)理前后營(yíng)養(yǎng)狀況比較 見表2。

表2 兩組護(hù)理前后營(yíng)養(yǎng)狀況比較

2.3 兩組護(hù)理前后CD-RISC評(píng)分比較 見表3。

表3 兩組護(hù)理前后CD-RISC評(píng)分比較(分，

2.4 兩組護(hù)理前后自我管理能力評(píng)分比較 見表4。

表4 兩組護(hù)理前后自我管理能力評(píng)分比較(分，

2.5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 見表5。

表5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

據(jù)流行病學(xué)顯示，我國(guó)慢性腎臟疾病的發(fā)病率約為10.8%，其中超過80%的ESRD患者選擇血液透析治療。當(dāng)患者發(fā)生腎損傷時(shí)，白蛋白水平降低，易導(dǎo)致免疫功能低下，增加感染風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)白蛋白水平降低也提示肝功能受到損傷，加之MHD患者需經(jīng)常接受輸血、透析等治療，乙型肝炎感染風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步增高。當(dāng)MHD患者感染乙型肝炎，肝功能受損時(shí)，肝臟的解毒能力逐漸下降，毒素、炎癥介質(zhì)堆積進(jìn)一步損傷腎臟，也可能造成腎灌注不足，加深腎損傷程度。隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，血液透析可有效提高患者生存率，但也有一定的缺陷，血液透析無(wú)法將患者體內(nèi)多余的水分和毒素排出體外，因而患者需注意控制鈉、鉀、磷及水分的攝入，嚴(yán)格管理飲食，進(jìn)行適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，以避免高鉀血癥、高磷血癥等并發(fā)癥[6]。相關(guān)研究顯示，MHD患者的自我管理水平較低，因而并發(fā)癥、液體攝入不依從等現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，增加再住院風(fēng)險(xiǎn)和病死率。MHD患者的自我管理水平可與疾病相關(guān)知識(shí)掌握程度有關(guān)，只有充分了解疾病及其發(fā)展趨勢(shì)，才能體會(huì)到做好自我管理的重要性，并做出實(shí)際行動(dòng)。患者自我管理水平越高，其治療依從性和主觀能動(dòng)性就越高，并發(fā)癥的發(fā)生率越低，可有效減輕癥狀負(fù)擔(dān)，從而更好地適應(yīng)治療，維持健康[7-8]。由于乙型肝炎患者常感受到不被理解不被接納，在社會(huì)中常受到歧視，故易產(chǎn)生嚴(yán)重的病恥感和焦慮、抑郁等不良情緒，應(yīng)密切關(guān)注MHD合并乙型肝炎患者心理健康，給予其有效的心理支持。

傳統(tǒng)護(hù)理干預(yù)多以護(hù)理人員為主體，采用健康教育、心理干預(yù)、定期隨訪等干預(yù)方式，可在一定程度上增加患者對(duì)疾病的認(rèn)知。由于護(hù)理人員資料相對(duì)匱乏，護(hù)理水平參差不齊，對(duì)護(hù)理結(jié)果會(huì)造成一定的影響[9]。本研究采用醫(yī)、護(hù)、患、家屬四位一體的護(hù)理模式，綜合醫(yī)生和護(hù)士的專業(yè)技能，調(diào)動(dòng)患者和家屬的積極性，發(fā)揮家屬的監(jiān)督作用，提高患者自護(hù)能力[10]。本研究結(jié)果顯示，護(hù)理后，研究組血透知識(shí)水平、Cr、Alb、Hb水平和主觀營(yíng)養(yǎng)評(píng)分、CD-RISC評(píng)分、自我管理能力均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01，P<0.05)，表明醫(yī)、護(hù)、患、家屬四位一體的護(hù)理模式可提高患者血透知識(shí)水平，改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、精神狀態(tài)和自我管理能力。分析原因：該護(hù)理模式是在醫(yī)生、護(hù)士、患者及患者家屬共同參與下制訂的護(hù)理措施，其操作性、實(shí)用性和可實(shí)施性更強(qiáng)。醫(yī)生和護(hù)士基于臨床經(jīng)驗(yàn)和對(duì)相關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)把握，考慮護(hù)理過程中并發(fā)癥的發(fā)生及預(yù)防，制訂合理有效的護(hù)理措施，互相配合，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題、解決問題。護(hù)士通過查閱文獻(xiàn)、收集臨床案例和最新醫(yī)學(xué)信息，整理成PPT的向患者及家屬進(jìn)行展示講解，結(jié)合現(xiàn)場(chǎng)互動(dòng)、答疑等形式確保患者及家屬提高疾病知識(shí)認(rèn)知水平，加深對(duì)護(hù)理內(nèi)容的掌握，改善護(hù)理依從性。患者家屬是四位一體的護(hù)理模式中最為關(guān)鍵的角色，不僅承擔(dān)起監(jiān)督角色，給予患者情感支撐，還要充當(dāng)醫(yī)護(hù)與患者之間的橋梁，反饋?zhàn)o(hù)理效果。醫(yī)、護(hù)、患、家屬多方聯(lián)合不僅可以確保護(hù)理的有效性、規(guī)范性、全面性，還可提高患者自覺性，減輕心理負(fù)擔(dān)，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值[11-13]。

綜上所述，醫(yī)、護(hù)、患、家屬四位一體的護(hù)理模式可有效改善MHD合并乙型肝炎患者的營(yíng)養(yǎng)狀況和心理狀態(tài)，提高患者對(duì)血液透析治療的認(rèn)知和自我管理能力。