基于敘事理論的死亡教育對晚期癌癥患者的影響

孫婷婷，張玉梅，徐 匯，王 丹

(徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院 江蘇徐州221000)

癌癥屬于發(fā)病率高、危害性強、病死率極高的一種慢性疾病[1]。近年來，其發(fā)病趨勢快速上升，研究顯示，我國新發(fā)腫瘤約380萬例，癌癥已成為危害國民健康的公共問題之一[2]。隨著醫(yī)療技術不斷進步及護理服務不斷完善，癌癥患者的生存時間得到有效延長，但癌癥的不確定性是一種持續(xù)的負性心理應激源，尤其對于晚期癌癥患者來說，疾病不能治愈的現(xiàn)實極易導致患者出現(xiàn)一系列負性情緒[3]。負性情緒將直接或間接影響患者的治療依從性和生存質量，甚至縮短患者生存時間。心理干預對提高癌癥患者生存質量、延長患者生存時間極為重要。敘事理論是指通過故事敘說引導患者表達自身思想，使其客觀面對遇到的問題，以期為患者提供更好的心理照護[4]。死亡教育是指通過醫(yī)學死亡知識引導患者客觀、科學面對死亡，使其正確認識和對待死亡問題，建立正確的生死觀，常用于臨終患者舒緩療護中，有利于提高患者生存質量[5]。本研究將基于敘事理論的死亡教育應用于晚期癌癥患者護理干預中，取得滿意效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年4月1日～2021年4月30日我院收治的80例晚期癌癥患者作為研究對象。納入標準：①經病理檢查確診Ⅲ、Ⅳ期惡性腫瘤[6]；②預計存活期>1年；③對本研究知情并簽署同意書。排除標準：①病情危重，存在嚴重器官衰竭或意識障礙；②精神異常或神經系統(tǒng)疾?。虎鄄荒芘浜贤瓿杀狙芯?。按隨機數(shù)字表法將患者分為對照組和觀察組各40例。對照組男19例、女21例，年齡(46.31±5.62)歲；病程(6.13±2.26)年；腫瘤類型：乳腺癌11例，肺癌8例，結直腸癌12例，鼻咽癌6例，其他3例。觀察組男24例、女16例，年齡(45.79±6.13)歲；病程(6.09±1.98)年；腫瘤類型：乳腺癌9例，肺癌5例，結直腸癌10例，鼻咽癌9例，其他7例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關倫理原則。

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予常規(guī)護理干預。根據(jù)患者疾病進展及身體狀況發(fā)放相關知識手冊及生死教育相關資料，根據(jù)心理狀態(tài)給予針對性的心理干預等。

1.2.2 觀察組 在常規(guī)護理干預基礎上實施基于敘事理論的死亡教育。密切關注患者的飲食、睡眠及疼痛控制情況，根據(jù)患者心理及生理狀態(tài)選擇干預時間，單獨對患者實施生死教育，每周1～2次，每次25～30 min，持續(xù)3個月。

1.2.2.1 組建死亡教育小組 小組成員共4人，1名護士長負責組織小組成員進行敘事理論的學習，組織討論制訂定具體護理計劃并跟進實施；2名?？谱o士負責發(fā)放生死教育相關資料、收集患者臨床資料及相關量表評估；1名心理咨詢師負責為敘事理論構建提供專業(yè)指導意見。小組成員均具有正向的生死觀、人生觀、價值觀，有豐富的臨床護理經驗，且具備一定的同理心。

1.2.2.2 具體干預方法 ①建立溝通橋梁。為患者營造安全、舒適的交流環(huán)境，讓患者放松心情。隨后結合患者具體情況積極溝通，引導患者表達情感，宣泄情緒，感受患者及家屬境遇，與患者共情。②解構。將患者疾病經歷、體驗及感受記錄下來，幫助患者從旁觀者角度看待問題，如“您認為您產生負性情緒的原因是什么？”幫助患者探究負性情緒來源，審視自身心理空間，逐步引導患者理性、積極應對疾病，如“您認為您應該怎樣面對這個疾病呢？”“您的家人對您疾病的看法是什么呢？您打算怎樣解決呢？”與患者進行試探性談話，初步了解患者對死亡的看法，在談話過程中需時刻注意患者情緒變化。若患者表現(xiàn)出明顯抗拒，則立即停止話題并轉移患者注意力，避免患者對生死教育產生反感，針對患者負性情緒及時給予心理干預。隨后從生死相關內容著手，如社會實事、電視節(jié)目及患者周邊事物，可通過多媒體播放對患者信念、態(tài)度、行為具有積極意義的案例，引導患者揭示該案例的顯性意義，并與患者共同挖掘其深意，如“您覺得他/她為什么能夠戰(zhàn)勝癌癥呢？”“您能夠汲取到什么經驗嗎？”“您覺得他/她對死亡的看法是正確的嗎？”由淺入深與患者展開交流，逐步將話題從他人轉移到患者身上，幫助患者建立正確的生死觀。③升華生命意義。鼓勵引導患者敘說生平記憶最深刻、對自己影響最大的事情，如“您最自豪的一件事是什么呢？”與患者一起回顧其生命中最具意義的時刻，協(xié)助患者探尋生命的意義和責任，增強其生存意志，并不時向患者表達敬重與欣賞，給予患者心理支持，讓患者感受到自身的存在是有價值、有意義的，隨后將談話與未來銜接，擴展患者生活視野，如“您出院后想做的第一件事是什么？”“打算去哪里旅行?”，幫助患者展望未來。

1.3 評價指標 ①比較兩組干預前后死亡態(tài)度量表評分。參照中文版死亡態(tài)度量表[7]評估患者干預前后死亡態(tài)度變化。該量表包括死亡逃避、死亡恐懼、逃離接受、趨近接受、自然接受5個維度，共32項條目，采用5級評分法，分值越高表示對應維度態(tài)度越強烈。②比較兩組干預前后失志感評分中度及以上占比。采用簡易失志量表(DS-Ⅱ)[8]評估患者干預前后失志感水平。該量表包括意義和目標、困擾和應對能力2個維度，16項條目，總分32分，采用3級評分法，每項條目計0～2分，≤9分為輕度失志，10～19分為中度失志，≥20分為重度失志，評分越高表示患者失志情況越嚴重。③比較兩組干預前后病恥感評分中度及以上占比。采用社會影響量表(SIS)[9]評估患者干預前后病恥感水平。該量表包括社會隔離、社會排斥、經濟不安全感、內在羞恥感4個維度，24項條目，采用4級評分法，滿分96分，得分<48分為輕度病恥感，48～72分為中度病恥感，>72分為重度病恥感。評分越高表示患者病恥感越強。④比較兩組干預前后漢密頓焦慮量表(HAMA)[10]、漢密頓抑郁量表(HAMD)[11]評分。采用HAMA、HAMD評估患者焦慮、抑郁情緒。HAMA包含軀體性焦慮、精神性焦慮兩個維度，共14項條目，采用5級評分法，每項條目0～4分，評分越高表示焦慮情緒越嚴重。HAMD由軀體性焦慮、認知障礙、睡眠障礙等7個因子組成，共24項條目，采用5級評分或3級評分法，每項條目為0～4分或0～2分，評分越高表示患者抑郁情緒越嚴重。

2 結果

2.1 兩組干預前后死亡態(tài)度量表評分比較 見表1。

表1 兩組干預前后死亡態(tài)度量表評分比較(分，

2.2 兩組干預前后失志感評分中度及以上占比情況比較 見表2。

表2 兩組干預前后失志感評分中度及以上占比情況比較[例(%)]

2.3 兩組干預前后病恥感評分中度及以上占比情況比較 見表3。

表3 兩組干預前后病恥感評分中度及以上占比情況比較[例(%)]

2.4 兩組干預前后HAMA、HAMD評分比較 見表4。

表4 兩組干預前后HAMA、HAMD評分比較(分，

3 討論

3.1 基于敘事理論的死亡教育可改善患者的死亡態(tài)度 死亡態(tài)度是指個人對死亡所持有的評價性的內部心理傾向(或積極或消極)[12]。隨著醫(yī)療水平的進步，我國惡性腫瘤患者生存率有所提升[13]。但受傳統(tǒng)文化的影響，人們常常將死亡與痛苦、神秘或恐懼聯(lián)系起來，大多數(shù)人對于死亡的態(tài)度仍是回避和忌諱的，但回避并不能解決問題，甚至在一定程度上會影響患者診治和恢復，降低其生活質量。劉霞等[14]研究認為，處于生命終末期的患者在接受生死教育后，其生活質量能夠得到明顯改善。本研究結果顯示，觀察組干預后死亡逃避、死亡恐懼、逃離接受評分低于對照組(P<0.01)，趨近接受、自然接受評分高于對照組(P<0.01)，提示觀察組患者較對照組患者更能理性看待死亡。這是因為通過基于敘事理論的死亡教育，患者可以從他人的案例中尋找到情感共鳴，對離世由無知進入有知的境界，對死亡有客觀認識，從而樹立正確的生死觀；另一方面，患者對死亡的悲傷、恐懼心理得到了安撫，使其對待死亡更加坦然、理性。

3.2 基于敘事理論的死亡教育可改善患者焦慮、抑郁情緒 有研究結果顯示，焦慮、抑郁情緒是癌癥患者最常見的心理應激反應，而負性情緒可加重患者疾病的惡化程度[15]。本研究結果顯示，觀察組干預后HAMA、HAMD評分低于對照組(P<0.01)，提示基于敘事理論的死亡教育有利于改善患者焦慮、抑郁情緒。晚期癌癥患者出現(xiàn)焦慮、抑郁情緒主要是因為癌癥不能治愈的現(xiàn)實及癌癥治療給患者和家庭帶來的巨大壓力，患者常表現(xiàn)為反應遲鈍、情緒低落、睡眠質量較差等，輕則影響患者生活質量，重則導致患者出現(xiàn)自殺傾向[16-17]?；跀⑹吕碚摰乃劳鼋逃ㄟ^故事敘述和案例分析使患者正確看待生老病死，減輕其對未知的恐懼，使其從他人的案例中逐漸恢復平靜心態(tài)，患者在敘說故事時感受到溫暖的人際關系和精神支持，從而激活其大腦中積極情緒控制功能，進而緩解焦慮、抑郁情緒。

3.3 基于敘事理論的死亡教育可改善患者失志感水平 晚期癌癥患者表現(xiàn)出的失志感是一種面對生存困境而無能為力的精神狀態(tài)，包括無望感、對生活的無意義感和自尊心下降感等[18]。本研究結果顯示，觀察組干預后失志感評分中度及以上占比低于對照組(P<0.05)，提示基于敘事理論的死亡教育有利于改善患者失志感水平。分析原因：本研究死亡教育能夠通過引導患者述說生平記憶最深刻、最具有成就感的事情，幫助患者尋求生活的美好和意義，且回顧生命中最具意義的時刻能夠使患者找到自身存在的價值，明確自身生命的意義和責任，增強其生存意志，樹立生活信心與勇氣，進而減輕失志感。

3.4 基于敘事理論的死亡教育可改善病恥感水平 病恥感是一種負性經歷導致的負性情緒體驗，是癌癥患者出現(xiàn)抑郁傾向的重要危險因素。癌癥患者出現(xiàn)病恥感主要是因為害怕他人對自身疾病產生議論和歧視，故選擇隱瞞病情并回避人群，進而加重自卑心理[19]。本研究結果顯示，觀察組干預后病恥感評分中度及以上占比低于對照組(P<0.05)，提示基于敘事理論的死亡教育能夠改善患者病恥感水平。死亡教育案例多與患者具有相似經歷和背景，患者因情感共鳴更易從案例中汲取經驗并獲得一定的歸屬感，再逐漸引導患者探究其深意，能夠使患者正確認識疾病、科學面對疾病，進而增強信心，降低病恥感。

綜上所述，基于敘事理論的死亡教育能夠改善晚期癌癥患者的死亡態(tài)度和焦慮、抑郁情緒，降低其失志感和病恥感水平，值得臨床推廣。