心功能評(píng)估下個(gè)體化護(hù)理干預(yù)在急性心肌梗死術(shù)后患者康復(fù)中的應(yīng)用

孫立榮，靳美玲，吳文靜，王麗娟

(寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院心腦血管病醫(yī)院 寧夏銀川750004)

急性心肌梗死是冠狀動(dòng)脈管腔急性狹窄或閉塞引發(fā)的，心肌供血持續(xù)減少或終止，處于持續(xù)性缺血、缺氧壞死的心血管內(nèi)科系統(tǒng)疾病[1]。常表現(xiàn)為患者自覺(jué)心前區(qū)呈壓榨性疼痛、血壓持續(xù)降低、惡心、嘔吐等癥狀，嚴(yán)重時(shí)還會(huì)發(fā)生心律失常、暈厥甚至猝死等，及時(shí)、有效的治療干預(yù)措施至關(guān)重要[2]。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)是將管腔內(nèi)部閉塞、狹窄部位進(jìn)行再通治療，可有效改善患者心肌血液灌注容量，治療效果顯著[3]。但由于患者年齡偏高，對(duì)疾病認(rèn)知程度不足，在手術(shù)應(yīng)激刺激下，日常自我護(hù)理能力水平較差，且自主呼吸效率低，增加了氣體交換障礙及靜脈血栓形成等癥狀的發(fā)生率，臨床護(hù)理效果未能達(dá)到理想值[4]。本研究對(duì)急性心肌梗死術(shù)后患者采取心功能評(píng)估下個(gè)體化康復(fù)護(hù)理干預(yù)，臨床護(hù)理效果滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將2021年1月1日～12月31日我院接收的120例急性心肌梗死手術(shù)治療患者按隨機(jī)數(shù)字表法均分為對(duì)照組和研究組各60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)心臟標(biāo)記物、心電圖及冠狀動(dòng)脈造影等檢查符合急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；與醫(yī)護(hù)人員交流溝通無(wú)障礙；臨床基線資料完整，且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并肺心病、肺氣腫等嚴(yán)重肺部疾?。缓喜?yán)重室性心動(dòng)過(guò)速、房室傳導(dǎo)阻滯；合并骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等肢體嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)障礙疾??；近3個(gè)月內(nèi)有胸腔、顱腦及盆腔臟器大型手術(shù)史。研究組男31例、女29例，年齡(54.39±3.26)歲；病程(12.37±1.23)年；心肌梗死類型：ST段抬高35例，非ST段抬高25例；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)(22.34±1.26)。對(duì)照組男32例、女28例，年齡(54.43±3.33)歲；病程(12.42±1.34)年；心肌梗死類型：ST段抬高36例，非ST段抬高24例；BMI(22.41±1.33)。兩組患者性別、年齡、病程等基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理原則。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 實(shí)施常規(guī)康復(fù)護(hù)理干預(yù)。對(duì)患者及家屬進(jìn)行急性心肌梗死相關(guān)知識(shí)、醫(yī)院內(nèi)環(huán)境及科室相關(guān)規(guī)章制度的普及。觀察患者術(shù)后心率、呼吸及血壓等指標(biāo)變化。根據(jù)患者自身實(shí)際情況制訂床上肌肉放松及下床等康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃。

1.2.2 研究組 實(shí)施心功能評(píng)估下個(gè)體化康復(fù)護(hù)理干預(yù)。

1.2.2.1 成立個(gè)體化康復(fù)護(hù)理小組 由心血管內(nèi)科住院醫(yī)師1名、科室護(hù)士長(zhǎng)1名、責(zé)任護(hù)士4名、心功能康復(fù)指導(dǎo)人員1名等組成?？祻?fù)護(hù)理干預(yù)實(shí)施前，組織護(hù)理小組成員進(jìn)行急性心肌梗死疾病發(fā)生發(fā)展過(guò)程、并發(fā)癥、治療干預(yù)措施及預(yù)后護(hù)理注意事項(xiàng)等相關(guān)知識(shí)的集中規(guī)范化學(xué)習(xí)訓(xùn)練。小組成員對(duì)患者心臟功能情況進(jìn)行評(píng)估，制訂針對(duì)性康復(fù)護(hù)理干預(yù)對(duì)策。

1.2.2.2 心功能評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) 進(jìn)行6 min步行距離(6MWD)試驗(yàn)，指導(dǎo)患者在筆直平坦的走廊或空曠場(chǎng)地，在6 min內(nèi)進(jìn)行往返測(cè)試，量表Cronbach′s α為0.87，根據(jù)患者行走距離，將心臟功能劃分為重、中、輕3級(jí)，行走距離越長(zhǎng)說(shuō)明患者心功能狀態(tài)越好。

1.2.2.3 疾病健康教育 重度障礙<150 m。護(hù)理人員根據(jù)疾病健康教育流程，通過(guò)萬(wàn)方、維普、中國(guó)知網(wǎng)等數(shù)據(jù)庫(kù)，以急性心肌梗死、心功能、康復(fù)鍛煉、自我效能等作為搜索關(guān)鍵詞匯，檢索相關(guān)參考文獻(xiàn)。結(jié)合科室相關(guān)規(guī)章制度及患者自身實(shí)際情況，從中篩選出臨床可行性、價(jià)值性相對(duì)較高的意見或建議，對(duì)以往疾病健康教育知識(shí)內(nèi)容進(jìn)行優(yōu)化拓展。聯(lián)合使用互聯(lián)網(wǎng)多媒體信息技術(shù)，將急性心肌梗死疾病病因、臨床癥狀表現(xiàn)、治療干預(yù)手段、手術(shù)操作流程、術(shù)后飲食運(yùn)動(dòng)、預(yù)后護(hù)理注意事項(xiàng)等相關(guān)內(nèi)容以視頻、圖文等形式加以呈現(xiàn)。于患者入院1 d后，囑患者或家屬應(yīng)用移動(dòng)信息通訊設(shè)備掃碼關(guān)注并加入本院“急性心肌梗死康復(fù)交流群”。護(hù)理人員定期在群內(nèi)推送以急性心肌梗死預(yù)防、急救及自我護(hù)理等為主題的相關(guān)科普文章或鏈接，督促患者瀏覽閱讀打卡，在文章下方設(shè)置“了解”“不了解”等選項(xiàng)，點(diǎn)擊“不了解”選項(xiàng)后，可直接進(jìn)入線上“1對(duì)1”咨詢對(duì)話框。由心血管內(nèi)科醫(yī)生在線實(shí)時(shí)回復(fù)，對(duì)相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行收集整理，從中挑選出建設(shè)性較高的問(wèn)題加以總結(jié)，每周進(jìn)行2次群內(nèi)康復(fù)護(hù)理交流心得探討。

1.2.2.4 呼吸功能鍛煉指導(dǎo) 中度障礙150～450 m。告知患者跟隨護(hù)理人員口令，進(jìn)行縮唇式呼吸訓(xùn)練，協(xié)助患者取較為舒適且利于開展訓(xùn)練的半坐臥位或?qū)⒒颊叽差^抬高至60°～70°體位。指導(dǎo)患者雙唇緊閉，用鼻腔吸入空氣，并將左手置于上腹部、右手置于胸腔上方。隨著氣體持續(xù)不斷地吸入，患者可明顯感知腹部逐漸隆起，胸腔則保持靜止不動(dòng)狀態(tài)，直至氣體盈滿肺部，隨即告知患者屏氣，由初次2～3 s逐步延長(zhǎng)至8～10 s。隨后告知患者口唇做“吹哨狀”，將體內(nèi)氣體緩慢呼出，呼氣的同時(shí)感知隆起的腹部逐漸下降，直至回歸至正常狀態(tài)，呼氣時(shí)間控制在6 s以上。為使肺部殘余氣體順利排出，告知患者采用適當(dāng)力度對(duì)腹部施壓，呼氣與吸氣時(shí)間比控制在(3～4)∶1左右，如此循環(huán)反復(fù)訓(xùn)練，15～20次為1組，每次2～3組，每次時(shí)間30～40 min，每天早、中、晚各1次，連續(xù)3～5 d，直至患者運(yùn)動(dòng)耐力及心功能恢復(fù)，患者可自行下床或行走活動(dòng)訓(xùn)練。在患者訓(xùn)練過(guò)程中，護(hù)理人員應(yīng)密切關(guān)注患者是否有胸悶、氣促等癥狀，一旦發(fā)生應(yīng)立即停止訓(xùn)練，休息30 min，癥狀有所緩解后，再次開展訓(xùn)練，若持續(xù)未見好轉(zhuǎn)，遵循醫(yī)囑給予低流量持續(xù)吸氧。

1.2.2.5 軀體功能康復(fù)訓(xùn)練 輕度>450 m。術(shù)后臥床休息12～24 h后指導(dǎo)患者進(jìn)行肌肉收縮放松訓(xùn)練。協(xié)助患者取較為舒適的平臥位或仰臥位，指導(dǎo)患者進(jìn)行由下肢開始向上順序性訓(xùn)練，踝腕關(guān)節(jié)順時(shí)針轉(zhuǎn)動(dòng)10圈后，反方向逆時(shí)針轉(zhuǎn)動(dòng)10圈，膝、肘關(guān)節(jié)以70°～80° 的外展內(nèi)旋，反復(fù)15～20次，每天訓(xùn)練2～3次，每次訓(xùn)練30～35 min。隨著機(jī)體各個(gè)部位周圍肌群功能逐漸恢復(fù)，鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)，在活動(dòng)過(guò)程中，應(yīng)至少由1名家屬或護(hù)理人員協(xié)助陪同。將患者床位一側(cè)床檔放下，告知患者緩慢挪動(dòng)近側(cè)下肢，隨后將遠(yuǎn)側(cè)下肢挪至近側(cè)下肢處，呈自然垂落床邊狀態(tài)。休息3～5 min后，患者在家屬或護(hù)理人員的攙扶下，手扶床尾擋板于床邊站立，做原地踏步運(yùn)動(dòng)15～20次、足跟微抬，足尖點(diǎn)地，膝關(guān)節(jié)微曲運(yùn)動(dòng)8～10次等初始熱身運(yùn)動(dòng)。休息5～8 min后，鼓勵(lì)患者繞床周行走8～10圈，側(cè)身轉(zhuǎn)體6～8次，雙側(cè)肘關(guān)節(jié)抬高屈曲，做擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)8～10次，每天2～3次，每次30～35 min。隨著患者運(yùn)動(dòng)距離與時(shí)間的延長(zhǎng)，告知患者可進(jìn)行爬樓梯運(yùn)動(dòng)，以中等步行速度進(jìn)行上下爬層運(yùn)動(dòng)，每次堅(jiān)持5～8 min，期間應(yīng)有1名家屬或護(hù)理人員陪同，避免發(fā)生跌倒、心律失常等危險(xiǎn)事件。

1.3 觀察項(xiàng)目及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 責(zé)任護(hù)士對(duì)兩組干預(yù)前(入院第1天)和干預(yù)7 d后自我效能感、心功能及干預(yù)1、3、7 d內(nèi)特定癥狀活動(dòng)變化情況進(jìn)行觀察分析。①自我感知效能：采用自我效能評(píng)估量表進(jìn)行綜合評(píng)估，包括一般自我效能、達(dá)成結(jié)果、完成自我管理、應(yīng)對(duì)問(wèn)題4個(gè)維度，每個(gè)維度滿分為10分，量表Cronbach′s α為0.87，分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明自我效能感越好。②心功能：應(yīng)用超聲監(jiān)測(cè)儀對(duì)患者靜息心率、左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、心率收縮壓乘積(RPP)等進(jìn)行監(jiān)測(cè)并進(jìn)行對(duì)比分析。正常值：靜息心率60～100次/min；LVEDD 30～56 mm；LVEF>50%；RPP>12000。③特定癥狀活動(dòng)：采用特定癥狀活動(dòng)量表(SASQ)對(duì)患者進(jìn)行評(píng)價(jià)，共12項(xiàng)條目，滿分48分，量表Cronbach′s α為0.81～0.89，分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明患者日常生活能力越好[6]。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后自我效能評(píng)估量表評(píng)分比較 見表1。

表1 兩組干預(yù)前后自我效能評(píng)估量表評(píng)分比較(分

2.2 兩組心功能指標(biāo)情況比較 見表2。

表2 兩組心功能指標(biāo)情況比較

2.3 兩組不同時(shí)間SASQ評(píng)分比較 見表3。

表3 兩組不同時(shí)間SASQ評(píng)分比較(分，

3 討論

急性心肌梗死是心血管內(nèi)科疾病中病程發(fā)展較快、致殘率、死亡率較高的疾病之一[7]。相關(guān)流行病學(xué)資料顯示，歐洲每年約400萬(wàn)例患者因心血管疾病死亡，其中急性心肌梗死患者占總死亡率的45%左右，約18萬(wàn)例[8]。而我國(guó)急性心肌梗死患者農(nóng)村死亡率約74.72/10萬(wàn)例，城市死亡率約58.69/10萬(wàn)例，且隨著老齡化問(wèn)題不斷加劇，疾病發(fā)生發(fā)展死亡概率也呈逐年遞增趨勢(shì)[9]。近年來(lái)隨著現(xiàn)代化科學(xué)技術(shù)及醫(yī)學(xué)治療手段的日益完善，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈治療手術(shù)作為臨床首選措施，通過(guò)早期快速將堵塞的血管疏通，縮小心肌梗死的范圍及進(jìn)展，對(duì)患者預(yù)后起到顯著改善效果[10]。但手術(shù)仍存在風(fēng)險(xiǎn)，且部分護(hù)理人員仍遵循傳統(tǒng)護(hù)理觀點(diǎn)，嚴(yán)格限制患者術(shù)后活動(dòng)，認(rèn)為患者術(shù)后臥床時(shí)間越久越好，臨床效果不容樂(lè)觀[11]。因此，術(shù)后康復(fù)護(hù)理與疾病管理成為臨床護(hù)理中的重中之重。

心功能評(píng)估下個(gè)體化護(hù)理干預(yù)以患者為護(hù)理干預(yù)的起點(diǎn)與落腳點(diǎn)，從患者自身實(shí)際情況入手，對(duì)心功能狀態(tài)及水平進(jìn)行綜合評(píng)估，并將按輕重程度不同進(jìn)行分級(jí)，制訂滿足個(gè)體差異的康復(fù)護(hù)理干預(yù)措施，很好地彌補(bǔ)了傳統(tǒng)護(hù)理中的缺陷與不足[12]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后研究組自我效能評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)。護(hù)理人員通過(guò)借助現(xiàn)階段科學(xué)信息技術(shù)手段，對(duì)傳統(tǒng)疾病健康教育內(nèi)容進(jìn)行優(yōu)化升級(jí)，并將其以形象生動(dòng)、色彩鮮明的圖文或視頻形式加以呈現(xiàn)。組建微信交流群組，定期推送相關(guān)文章，拓寬了患者對(duì)疾病知識(shí)了解的途徑，加深了患者對(duì)疾病的認(rèn)知程度，促使患者增加對(duì)術(shù)后自我護(hù)理重要性的了解，激發(fā)患者主觀意識(shí)與護(hù)理能動(dòng)性，自我接納，以較為樂(lè)觀積極的心態(tài)面對(duì)疾病，強(qiáng)化患者負(fù)性情緒的承受能力，加速負(fù)性情緒的正向轉(zhuǎn)化，促使患者術(shù)后機(jī)體、心理等自我管理能力水平提升[13]。本研究還發(fā)現(xiàn)，研究組心功能改善情況優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。據(jù)此得出，護(hù)理人員通過(guò)指導(dǎo)患者進(jìn)行深吸氣與緩慢呼氣的循環(huán)反復(fù)訓(xùn)練，在深吸氣時(shí)可有效提高患者膈肌壓力反射的敏感程度，并以綿延緩慢的速度將氣體呼出體外，可對(duì)肋間肌肉與膈肌升降等進(jìn)行鍛煉，促使Ⅱ型肌纖維數(shù)量及肌細(xì)胞內(nèi)線粒體數(shù)量增加，降低交感神經(jīng)活躍性，減少外周血管張力，加強(qiáng)心肌收縮能力，增加左心室射血分?jǐn)?shù)的同時(shí)，提高骨骼肌運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，加速患者心功能早期恢復(fù)。

此外，在反復(fù)測(cè)量分析下發(fā)現(xiàn)，研究組SASQ評(píng)分隨著干預(yù)時(shí)間的推移呈逐步上升趨勢(shì)(P<0.05)。由此可見，護(hù)理人員鼓勵(lì)患者進(jìn)行早期循序漸進(jìn)地床上肌肉關(guān)節(jié)、床邊下床以及爬樓梯等康復(fù)訓(xùn)練，可有效激發(fā)患者機(jī)體各個(gè)部位及其周圍肌群功能的恢復(fù)，有助于改善核心肌群力，加速心肌側(cè)支循環(huán)的通暢，從而形成良性循環(huán)，降低機(jī)體跌倒、心絞痛及再狹窄等癥狀，提高患者生存質(zhì)量[14]。

綜上所述，對(duì)急性心肌梗死手術(shù)治療患者實(shí)施心功能評(píng)估下個(gè)體化康復(fù)護(hù)理干預(yù)措施，可提高患者術(shù)后自我護(hù)理效能感知程度，加速心功能水平的恢復(fù)，利于患者特定癥狀的改善。