非阻塞性冠狀動(dòng)脈心肌梗死的發(fā)病機(jī)制及預(yù)后研究進(jìn)展

曲 峰 林 飛 陳志剛 趙國(guó)安

新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院河南省心血管損傷與修復(fù)國(guó)際聯(lián)合實(shí)驗(yàn)室，河南新鄉(xiāng) 453100

非阻塞性冠狀動(dòng)脈心肌梗死（myocardial infarction with non-obstructive coronary arteries，MINOCA）是冠狀動(dòng)脈造影（coronary angiography，CAG）中未發(fā)現(xiàn)阻塞性冠狀動(dòng)脈疾病（狹窄＜50%）的急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）。MINOCA 的描述可以追溯到1939 年，Miller 等[1]通過尸檢報(bào)告首次描述了無明顯冠狀動(dòng)脈疾病的AMI。隨后，術(shù)語(yǔ)MINC 或冠狀動(dòng)脈正常的心肌梗死開始用來描述這些患者[2]。2013 年MINOCA 這一術(shù)語(yǔ)被正式提出，這一新概念的引入旨在填補(bǔ)相關(guān)知識(shí)空白[3]。2017 年歐洲心臟病學(xué)會(huì)工作組在關(guān)于MINOCA 診療建議意見書中明確制定MINOCA的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并認(rèn)為其是類似于心力衰竭的“有效診斷”[4]。2018 年公布的第4 版心肌梗死全球統(tǒng)一定義中認(rèn)為MINOCA 是一種特殊的心肌梗死[5]。2019 年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)發(fā)表了MINOCA 的診斷和管理聲明[6]，從MINOCA 定義的演變，體現(xiàn)了人們對(duì)其認(rèn)識(shí)的不斷深入，對(duì)后續(xù)的診斷及治療有一定意義，但由于MINOCA臨床表現(xiàn)與AMI 類似，但發(fā)病機(jī)制迥然不同，常會(huì)導(dǎo)致誤診或延診。研究表明，心肌梗死人群中MINOCA的比例為1%～15%，其導(dǎo)致的心血管不良事件（major adverse cardiovascular events，MACE）發(fā)生率在過去幾年中呈上升趨勢(shì)，且患者趨于年輕化，女性占比較高[7-9]。因此，及時(shí)、正確診斷和探究其潛在發(fā)病機(jī)制，對(duì)于該病預(yù)后判斷具有重要意義。

1 MINOCA 的診斷

1.1 MINOCA 的診斷標(biāo)準(zhǔn)

MINOCA 的診斷需滿足以下3 個(gè)條件。首先，必須明確診斷為AMI。其次，CAG 必須顯示非阻塞性冠狀動(dòng)脈疾病，即在任何可能的梗死相關(guān)血管造影中均未發(fā)現(xiàn)阻塞性冠狀動(dòng)脈疾?。礋o冠狀動(dòng)脈狹窄≥50%），包括正常冠狀動(dòng)脈（無狹窄＜30%）和輕度冠狀動(dòng)脈粥樣硬化（狹窄＞30%和＜50%）。最后，沒有臨床發(fā)現(xiàn)引起AMI 的其他特定疾病，例如心肌炎和肺栓塞。符合上述標(biāo)準(zhǔn)的病例可診斷為MINOCA。

1.2 MINOCA 的診斷流程

MINOCA 的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜多樣，其診斷需結(jié)合不同的檢查技術(shù)，同時(shí)排除可引起肌鈣蛋白升高的其他非缺血性疾病。主要診斷流程如圖1。

圖1 MINOCA 診斷流程

2 MINOCA 發(fā)病機(jī)制

MINOCA 是一種復(fù)雜的臨床疾病，主要與斑塊破裂、冠脈痙攣、冠脈血栓栓塞/血栓、自發(fā)性冠狀動(dòng)脈夾層、冠脈微血管功能紊亂、心肌橋、供需不平衡等多種復(fù)雜因素有關(guān)，第4 版心肌梗死的最新全球定義重新定義了心肌損傷的概念[5]，并指出術(shù)語(yǔ)MINOCA 僅適用于出現(xiàn)臨床缺血的患者，而Takotsubo 綜合征和心肌炎不存在缺血機(jī)制，不再屬于MINOCA 的發(fā)病機(jī)制。由此，MINOCA 的發(fā)病機(jī)制大致可分為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、冠狀動(dòng)脈非粥樣硬化和非心臟原因相關(guān)的發(fā)病機(jī)制。

2.1 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)發(fā)病因素

通常斑塊破裂、斑塊侵蝕和鈣化結(jié)節(jié)是導(dǎo)致I 型AMI 的主要原因，然而斑塊破壞在MINOCA 也較為常見。斑塊破裂是最常見的斑塊破壞形式，大約40%的MINOCA 是由斑塊破裂引起的，其特征是富含脂質(zhì)的斑塊纖維帽出現(xiàn)撕裂或縫隙，并伴有壞死和血栓形成核心。斑塊破裂可觸發(fā)血栓形成，導(dǎo)致遠(yuǎn)段血管栓塞，伴有自發(fā)性溶栓過程，在這些過程中往往伴有冠脈痙攣，多種因素共同作用可導(dǎo)致AMI 的發(fā)生，血管造影常顯示冠狀動(dòng)脈狹窄程度＜50%，且僅可見到少量血栓碎片和模糊或小的填充缺陷[6]。斑塊侵蝕是指斑塊腔表面附近沒有破裂跡象的血栓，其典型特征是附壁血栓形成，覆蓋在富含蛋白多糖和平滑肌細(xì)胞的未破裂斑塊上，伴有輕微炎癥。鈣化結(jié)節(jié)在光學(xué)相干斷層成像（optical coherence tomography，OCT）通常表現(xiàn)為突出于管腔內(nèi)邊界模糊的低信號(hào)區(qū)域，其在老年患者中更常見，是較不常見的斑塊破裂原因。

斑塊破裂的診斷主要是冠狀動(dòng)脈內(nèi)成像，OCT 對(duì)斑塊的高分辨率“光學(xué)活檢”使其能夠區(qū)分斑塊破裂和侵蝕。對(duì)MINOCA 患者進(jìn)行的首批OCT 分析表明，在納入研究的38 例患者中，有39%的患者可見斑塊破裂或血栓形成[10]。最近的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)[11]冠狀動(dòng)脈OCT 和心臟磁共振的多模態(tài)成像確定84.5%診斷為MINOCA 的女性的潛在機(jī)制，其中3/4 為缺血性，1/4 為非缺血性。血管內(nèi)超聲（intravascular ultrasound，IVUS）也常用于診斷MINOCA，但是對(duì)血管內(nèi)斑塊侵蝕檢測(cè)受限。因此，當(dāng)冠狀動(dòng)脈造影顯示非阻塞性冠狀動(dòng)脈疾病，為了排除斑塊破壞是AMI 的原因時(shí)，通過OCT或IVUS 成像檢查能夠提供高效明確的冠脈問題。

2.2 冠狀動(dòng)脈非粥樣硬化相關(guān)發(fā)病機(jī)制

2.2.1 冠狀動(dòng)脈痙攣（coronary artery spasm，CAS）心外膜冠狀動(dòng)脈的劇烈血管收縮（即狹窄＜90%）導(dǎo)致心肌血流受損，從而引起心絞痛，臨床上稱為血管痙攣性心絞痛。其發(fā)生機(jī)制主要是血管平滑肌細(xì)胞（vascular smooth muscle cells，VSMC）的過度收縮，其中Rho 激酶（VSMC 收縮的分子開關(guān)）的激活通過抑制肌球蛋白輕鏈磷酸酶，使肌球蛋白輕鏈磷酸化，從而使鈣離子敏感性增加導(dǎo)致VSMC 收縮引起CAS 而內(nèi)皮功能障礙在CAS 的發(fā)生中作用較小。血管周圍脂肪組織（perivascular adipose tissue，PVAT）在CAS 中的作用也越來越受到關(guān)注，Ohyama 等[12]研究發(fā)現(xiàn)，與非CAS 組患者比較，CAS 組患者痙攣段的冠狀動(dòng)脈PVAT 體積顯著增加，且痙攣段冠狀動(dòng)脈PVAT體積與外膜滋養(yǎng)血管顯著相關(guān)，其機(jī)制可能與PVAT分泌的白細(xì)胞介素（interleukin，IL）-1β 等有關(guān)。

2.2.2 冠脈微血管功能障礙（coronary microvascular dysfunction，CMD）CMD 的臨床定義包括冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備的病理性（即＜2～2.5）減少，或冠狀動(dòng)脈微血管痙攣，或冠狀動(dòng)脈慢血流現(xiàn)象。由CMD所致的心絞痛稱為微血管性心絞痛，女性多見，又稱為X 綜合征。CMD 發(fā)病機(jī)制可以分為兩大類，即結(jié)構(gòu)性微循環(huán)改變和功能性小動(dòng)脈失調(diào)，二者可單獨(dú)存在也可同時(shí)并存。結(jié)構(gòu)性微循環(huán)改變包括小動(dòng)脈重塑（如內(nèi)膜增厚）導(dǎo)致壁/腔比降低、血管周圍纖維化和心肌毛細(xì)血管密度降低。結(jié)構(gòu)改變可能導(dǎo)致平滑肌細(xì)胞對(duì)血管收縮刺激（例如內(nèi)皮素-1、乙酰膽堿、血清素）的敏感性增加而導(dǎo)致CMD。功能性小動(dòng)脈失調(diào)涉及不適當(dāng)?shù)难苁湛s劑和/或血管擴(kuò)張劑反應(yīng)失衡，可能源于血管內(nèi)機(jī)制如內(nèi)皮和/或血管平滑肌細(xì)胞功能障礙，或血管外機(jī)制如自主神經(jīng)或體液功能障礙所致?，F(xiàn)代研究與Rho 激酶活化相關(guān)，如活化的Rho激酶可下調(diào)內(nèi)皮NO 合酶，引起內(nèi)皮功能障礙。也可介導(dǎo)促炎分子的上調(diào)，如NAD（P）H、IL-6、單核細(xì)胞趨化蛋白（monocyte chemotactic protein，MCP）-1 和巨噬細(xì)胞移動(dòng)抑制因子（macrophage migration inhibitory factor，MIF），從而加劇炎癥反應(yīng)[13]。

2.2.3 急性冠脈綜合征 冠狀動(dòng)脈栓塞或當(dāng)冠狀動(dòng)脈血栓形成、栓塞后再通或栓塞累及微循環(huán)的小分支時(shí)，血管造影通常無法顯示，可導(dǎo)致MINOCA 的發(fā)生。研究發(fā)現(xiàn)3%的急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）是由冠狀動(dòng)脈栓塞引起的，可由心房顫動(dòng)、冠狀動(dòng)脈血栓遠(yuǎn)端栓塞、反常栓塞或其他非血栓形成物質(zhì)在體循環(huán)中脫落產(chǎn)生，其中心房顫動(dòng)是最常見的原因[14]。冠狀動(dòng)脈血栓形成傾向在MINOCA 中也應(yīng)該引起重視，高凝狀態(tài)是導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈血栓形成的主要原因，可分為遺傳性和獲得性。研究顯示，某些遺傳性血栓形成疾病，如蛋白C 和S 缺乏、因子Ⅴ因子萊頓突變?cè)贛INOCA 中比一般人群常見[15]。在一項(xiàng)系統(tǒng)性評(píng)價(jià)中，涉及378 例接受血栓篩查的MINOCA 患者中14%發(fā)現(xiàn)血栓形成障礙，常見的血栓形成是Ⅴ因子萊頓突變，占12%[8]。獲得性高凝狀態(tài)原因包括血栓性血小板減少性紫癜、自身免疫性疾病抗磷脂綜合征（antiphospholipid syndrome，APS）、肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥和骨髓增生性腫瘤等，其中由APS 引起的MINOCA 在臨床上時(shí)有發(fā)生，研究顯示在MINOCA 患者中有15.5%發(fā)現(xiàn)了APS[16]?？沽字贵w的上調(diào)導(dǎo)致的APS 也是年輕人缺血性心腦血管事件的主要危險(xiǎn)因素之一。因此，建議對(duì)MINOCA 進(jìn)行常規(guī)的血栓篩查。

2.2.4 自發(fā)性冠狀動(dòng)脈夾層 自發(fā)性冠狀動(dòng)脈夾層（spontaneous coronary artery dissection，SCAD）作為導(dǎo)致年輕女性AMI 常見原因是該病相對(duì)少見的非動(dòng)脈粥樣硬化機(jī)制。據(jù)報(bào)道，SCAD 在50 歲以下的女性ACS 患者中可高達(dá)35%，其原因與性別特異性調(diào)節(jié)的常染色體易感基因相關(guān)，如具有雌激素反應(yīng)元件的基因[17]。SCAD 導(dǎo)致冠脈血流障礙是由于自發(fā)性冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂或壁內(nèi)血管破裂，血液進(jìn)入冠狀動(dòng)脈壁或中膜形成血腫，導(dǎo)致缺血或AMI 發(fā)生。其病理生理過程涉及兩個(gè)假設(shè)：“內(nèi)外”假設(shè)表明，內(nèi)膜破裂或“皮瓣”形成后血液從真腔進(jìn)入內(nèi)膜下空間，臨床較為常見；在“從外到內(nèi)”的假設(shè)中，血腫在介質(zhì)中重新出現(xiàn)，可能是由于穿越微血管的破壞所致，臨床較為少見。冠狀動(dòng)脈壁功能異常在SCAD 病理生理中的潛在作用研究顯示，與對(duì)照組相比，SCAD 患者外周血管內(nèi)皮介導(dǎo)的血管舒縮較差[18]。纖維蛋白1（fibrin1，F(xiàn)BN1）是冠狀動(dòng)脈中層彈性纖維的一種成分，在SCAD 患者中濃度較高，其水平似乎與不良心血管事件相關(guān)。有研究提出FBN1 濃度評(píng)估可區(qū)分SCAD 和非SCAD ACS，并有助于預(yù)后評(píng)估[19]。SCAD 的形成可能與纖維肌肉發(fā)育不良密切相關(guān)，并且在產(chǎn)前和產(chǎn)后期間發(fā)病率增加。冠脈造影是其一線診斷方法，同時(shí)結(jié)合IVUS 和OCT 可更好地指導(dǎo)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療和預(yù)后評(píng)估。

2.2.5 心肌橋（myocardial bridge，MB）正常情況下，冠狀動(dòng)脈走行于心肌脂肪組織表面，若冠狀動(dòng)脈或其分支的某個(gè)節(jié)段走行于心肌內(nèi)，被形似橋的心肌纖維覆蓋，被心肌纖維覆蓋的動(dòng)脈段稱為壁冠狀動(dòng)脈，這段心肌纖維稱為冠狀動(dòng)脈MB。MB 近端較易發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)紊亂，流體力的改變是動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成的核心因素。研究發(fā)現(xiàn)MB 近端血管壁面切應(yīng)力（wall shear stress，WSS）較低，而低血管壁面切應(yīng)力可增加活性氧、內(nèi)皮素-1 等的表達(dá)，促進(jìn)氧化應(yīng)激，導(dǎo)致內(nèi)皮功能障礙，從而促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展[20]。MB 存在于1/3 的成年人中，與心絞痛和ACS 有關(guān)，且MB 多與冠脈痙攣、冠脈血栓等原因同時(shí)存在導(dǎo)致心血管事件的發(fā)生，有研究發(fā)現(xiàn)MB 相關(guān)的CAS 是MINOCA 預(yù)后較差的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[21]。MB 的診斷主要通過CAG 和冠狀動(dòng)脈CT 動(dòng)脈成像，后者可定量測(cè)定MB 長(zhǎng)度、深度、位置及毗鄰結(jié)構(gòu)等。

2.3 非心臟原因相關(guān)的發(fā)病機(jī)制

第4 版心肌梗死全球統(tǒng)一定義2 型心肌梗死為：無冠狀動(dòng)脈粥樣硬化和血栓形成情況下，心肌氧供需失衡[5]。在危重和老年患者中常見的是嚴(yán)重貧血、呼吸衰竭、低血壓/休克、高血壓和持續(xù)的心動(dòng)過速或緩慢性心律失常，這可能是導(dǎo)致缺血失衡的重要因素，由于其同時(shí)減少冠脈灌注和增加心肌耗氧量而導(dǎo)致MINOCA。

3 MINOCA 的預(yù)后

MINOCA 的預(yù)后目前尚無統(tǒng)一定論，發(fā)病機(jī)制不同，預(yù)后亦不同，而不同分類標(biāo)準(zhǔn)下的預(yù)后也存在一定差異，總之MINOCA 的預(yù)后不容樂觀。

3.1 MINOCA 預(yù)后的性別差異

性別差異是否會(huì)影響MINOCA 的預(yù)后仍存在爭(zhēng)議，一項(xiàng)納入1 179 例MINOCA 患者的回顧性研究顯示[22]，在平均41.7 個(gè)月的隨訪期間內(nèi)，MACE 的發(fā)生率在性別之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），兩者遠(yuǎn)期預(yù)后相似。與此研究結(jié)論相似的另一項(xiàng)對(duì)259 例患者隨訪2 年的研究發(fā)現(xiàn)男性和女性的MACE 發(fā)生率相似（分別為18%和20.2%），提示雖然臨床表現(xiàn)在性別之間存在差異，但是二者的臨床結(jié)局相似[23]。然而，在VIGRO 研究中[9]，年輕女性MINOCA 患者死亡率高于男性，同樣DeFilippis 等[24]發(fā)現(xiàn)女性心肌梗死患者更有可能合并非阻塞性冠狀動(dòng)脈疾病，在出院后平均11.2 年的隨訪中，女性全因死亡率增加，雖然該研究的研究對(duì)象較為廣泛，但仍有一定的參考意義。目前對(duì)MINOCA 預(yù)后性別差異的研究尚有所欠缺，可供參考的數(shù)據(jù)有限，仍需進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪的多中心大型前瞻性研究，以進(jìn)一步探索MINOCA 患者的預(yù)后與基于性別的臨床結(jié)果之間的關(guān)系。

3.2 MINOCA 預(yù)后的時(shí)間差異

MINOCA 的預(yù)后與時(shí)間密切相關(guān)，大量研究表明其與MI-CAD 在近期預(yù)后（≤6 個(gè)月），中長(zhǎng)期預(yù)后（>6 個(gè)月）方面存在一定差異。

3.2.1 MINOCA 院內(nèi)及隨訪時(shí)間≤6 個(gè)月的預(yù)后MINOCA患者院內(nèi)及近期預(yù)后是否優(yōu)于MI-CAD 仍有所爭(zhēng)議。Ishii 等[25]的研究顯示MINOCA 患者院內(nèi)死亡率為4.57%，高于MI-CAD 患者。而VIRGO 研究[9]顯示MINOCA 患者1 個(gè)月內(nèi)的死亡率為1.1%，與MI-CAD 患者無明顯差異（0.6%）。COAPT 研究[7]發(fā)現(xiàn)MINOCA 患者的院內(nèi)死亡率為0.8%，低于MI-CAD 患者?？紤]到MINOCA 的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜、研究納入的人群種類、年齡、數(shù)量及入組標(biāo)準(zhǔn)不同，這些客觀原因均會(huì)導(dǎo)致研究結(jié)果的不同。因此MINOCA 的短期預(yù)后是否優(yōu)于MI-CAD 仍有待進(jìn)一步研究。

3.2.2 MINOCA 隨訪時(shí)間＞6 個(gè)月的預(yù)后 大量研究表明與MI-CAD 相比，MINOCA 長(zhǎng)期死亡率并未降低。最新的一項(xiàng)對(duì)229 例MINOCA 患者隨訪7.1 年的研究發(fā)現(xiàn)，MACE 發(fā)生率為24%[26]。與此研究結(jié)論相似的另一項(xiàng)研究[27]發(fā)現(xiàn)，在3 年的隨訪時(shí)間里，有10.8%的MINOCA 患者出現(xiàn)MACE，且心血管再入院率更高。但Choo 等[28]納入11 267 例AMI 患者，比較MINOCA和MI-CAD 的預(yù)后，結(jié)果發(fā)現(xiàn)2 年的心血管死亡、非心源性死亡、再梗死無顯著性差異。同樣，Beltrame[3]研究發(fā)現(xiàn)，MINOCA 和MI-CAD 患者隨訪1 年的死亡率相似，分別為0.6%、2.3%。這些研究表明，MINOCA 患者中長(zhǎng)期預(yù)后與MI-CAD 相似甚至更高。

由此可見，針對(duì)短期及中長(zhǎng)期預(yù)后的國(guó)內(nèi)外研究結(jié)論均存在著差異，由于MINOCA 的發(fā)病機(jī)制不同于MI-CAD，且發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，導(dǎo)致二者預(yù)后的比較為困難，而現(xiàn)有的研究主要以回顧性研究為主，缺乏多中心的前瞻性研究，這些因素可能導(dǎo)致研究結(jié)論的不統(tǒng)一，但可以肯定的是MINOCA 并非良性，需要引起更多人的重視。

3.3 不同藥物對(duì)MINOCA 預(yù)后的影響

即使在PCI 治療的時(shí)代，藥物治療在急性心血管缺血事件中仍扮演核心角色，抗血小板藥物，他汀類藥物和β 受體阻滯劑發(fā)揮了關(guān)鍵作用。然而，對(duì)于MINOCA 患者，尚缺乏指南表明二級(jí)預(yù)防有利于預(yù)后。在一項(xiàng)針對(duì)396 例MINOCA 患者的研究中，發(fā)現(xiàn)不使用RAAS 阻滯劑和他汀類藥物與全因死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著增加相關(guān)[28]。Ciliberti 等[29]研究發(fā)現(xiàn)β 受體阻滯劑與降低死亡率和MACE 的風(fēng)險(xiǎn)顯著相關(guān)，而用作單一或雙重療法的抗血小板藥物未顯示出對(duì)心血管事件的有益作用，甚至對(duì)臨床結(jié)局產(chǎn)生潛在的有害影響。相似的另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)與標(biāo)準(zhǔn)的基于氯吡格雷的DAPT 方案相比，強(qiáng)化給藥策略似乎沒有提供額外的益處，甚至可能導(dǎo)致MACE 的發(fā)生[30]。相反，在另一項(xiàng)涉及44 項(xiàng)研究的薈萃回歸分析中顯示，使用β 受體阻滯劑與更高的全因死亡風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)[31]。因此現(xiàn)有的研究表明，RAAS 阻滯劑和他汀類藥物的應(yīng)用可降低患者的全因死亡風(fēng)險(xiǎn)，增加其遠(yuǎn)期獲益，β 受體阻滯劑對(duì)于MINOCA 患者預(yù)后的影響仍存在爭(zhēng)議，而雙聯(lián)抗血小板治療的獲益并不明顯，甚至?xí)黾硬涣际录陌l(fā)生，因此對(duì)MINOCA 患者需要進(jìn)行全面的多模式診斷評(píng)估，明確發(fā)病機(jī)制，制訂個(gè)體化的治療方案，從而改善MINOCA 患者的臨床結(jié)局和生活質(zhì)量。

4 小結(jié)

綜上，MINOCA 是一組由多種潛在發(fā)病機(jī)制引起的異質(zhì)性疾病，臨床上許多MINOCA 患者病因不明，相關(guān)發(fā)病機(jī)制研究較少，盡管MINOCA 患者未見明顯冠狀動(dòng)脈狹窄，但大部分患者均有不同程度的心臟損傷，仍處于MACE 的高危狀態(tài)，預(yù)后不容樂觀，全面評(píng)估明確其發(fā)病機(jī)制，以便實(shí)施針對(duì)性的治療方案在MINOCA 中尤為重要。因此，未來需對(duì)MINOCA 展開進(jìn)一步的臨床研究和機(jī)制研究，為MINOCA 診療帶來更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。