保護性約束結合共情護理模式用于重癥抑郁癥住院患者中的價值分析

祝紅霞 宋瑜婷 程媛媛 甘建光

1.浙江省紹興市第七人民醫(yī)院重癥精神病區(qū)，浙江紹興 312000；2.浙江省紹興市第七人民醫(yī)院精二科，浙江紹興 312000

抑郁癥是一種心理與精神障礙的典型性疾病，核心癥狀為持續(xù)性情緒低落、興趣減退，重癥抑郁癥患者其悲觀厭世、幻覺妄想等特征更加明顯，甚至伴有自殺行為，對患者的生命健康安全造成嚴重威脅，應當給予高度重視[1-3]。藥物治療抑郁癥是常用的方式，但單純依靠藥物治療無法達到理想效果，配合科學有效的護理措施是改善患者生活質量，恢復精神狀態(tài)的重要途徑。保護性約束是一種特殊的醫(yī)療活動，以輔助治療、安全管理等方式最大限度降低患者應激傷害，減少傷害他人、自殺等事件發(fā)生[4]。共情護理是抑郁癥護理手段，能夠拉近與患者之間的關系，通過給予患者關心、鼓勵、角色互換的方式感知患者情緒，識別患者不良情緒，并給予相應改善措施[5]。本研究將保護性約束與共情護理聯(lián)合應用于重癥抑郁癥患者中，觀察其應用效果，以期降低患者自殺行為，減輕患者病情。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年1 月至2021 年11 月浙江省紹興市第七人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）收治的重癥抑郁癥患者納入研究對象篩選范圍。共選取患者150 例，以隨機數(shù)字表法進行分組，將納入的重癥抑郁癥患者分為兩組。對照組75 例選擇常規(guī)護理，觀察組75 例選擇保護性約束結合共情護理模式。對照組男33 例，女42 例；年齡18～69 歲，平均（43.18±9.45）歲；病程0.9～5.0 年，平均（2.57±1.25）年；大專及以上45 例，高中或中專20 例，初中及以下10 例。觀察組男35 例，女40 例；年齡18～70 歲，平均（42.34±9.51）歲；病程1～5 年，平均（2.77±1.03）年；大專及以上42 例，高中或中專23 例，初中及以下10 例。兩組臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），具有可比性。符合臨床研究對于基礎性資料的要求。

1.2 納入及排除標準

納入標準：①符合美國精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊第五版中重度抑郁癥臨床診斷標準[6]；②以1960 年Hamilton 編制的漢密頓抑郁量表（Hamilton depression inventory，HAMD）對所有患者進行評分，HAMD＞18 分；③年齡≥18 歲；④臨床資料完整，自愿參與本研究，簽署知情同意書。排除標準：①合并其他基礎疾??；②合并其他精神疾病或濫用藥物；③存在智力障礙無法正常溝通；④妊娠哺乳期婦女。

1.3 護理方法

兩組均采用草酸艾司西酞普蘭（吉林省西點藥業(yè)科技發(fā)展股份有限公司，生產批號：86903454000 568）進行治療，根據(jù)患者個體反應，劑量為10～20 mg/d。藥物治療同期進行為期3 個月的護理干預。

對照組給予常規(guī)護理，與患者建立人際關系，避免患者單獨活動，指導患者定時服藥，鼓勵患者參與工療、娛療，接觸中識別患者情緒變化，給予心理支持，指導患者進行簡單運動，增強體質的同時恢復信心，針對原有自殺或傷害他人的患者給予鎮(zhèn)靜護理等，白天集中娛樂室管理，晚上在病室進行分級護理。

觀察組護理在對照組基礎上給予保護性約束與共情護理：組建保護性約束、共情護理小組，展開相關護理培訓，要求護理人員具備良好的語言溝通能力，培訓內容以保護性約束、共情定義、人文情懷理論、溝通技巧、保護性條件、措施等內容為主，并于培訓結束時進行專業(yè)考核，考核通過后方能上崗。入院時，護理人員首先應當收集患者基本信息，應與患者或家屬進行良性交流，了解其生活環(huán)境、人生觀、價值觀與世界觀，通過語言、行為幫助患者認識自身優(yōu)點，轉變對外界環(huán)境或看待某一具體事物的消極態(tài)度，同時加強對患者的心理疏導，陪同患者熟悉醫(yī)院環(huán)境，在與之交流中抓住問題的重點，耐心傾聽患者的心理訴求，學會換位思考，在了解患者內心的同時發(fā)掘其依據(jù)的根源所在，與患者建立一種和諧的醫(yī)護關系，通過語言的交流疏導其內心不良情緒，使其得以宣泄，緩解內心的痛苦，同時要感知患者情緒、神態(tài)、動作的變化，在患者激動時采取保護性約束護理措施。實施前，由主管醫(yī)生或護士與患者家屬溝通保護性約束的原因、目的、方式方法、約束條件、解除約束條件，確定約束醫(yī)囑內容，如約束方式、起始時間等內容獲得家屬理解并簽署知情同意書。組建保護性約束護理小組對其進行科學的護理培訓。實施護理前，醫(yī)護人員根據(jù)多年臨床經驗制定保護性約束標準，針對患者所表現(xiàn)出的敵對、不合作、定向、注意、憤怒、自殺行為等予以保護性約束。適用范圍：①患者出現(xiàn)對自身或他人高危險性暴力行為時；②患者接受治療時情緒不佳可能造成設備損毀時；③預防突發(fā)事件，如自殺、自殘、破壞、跌倒等行為；④影響治療、護理計劃或行為干擾；⑤體力保存或患者要求。護理人員應當掌握約束標準并記錄評分項目，醫(yī)護人員可針對患者不同程度的躁動行為，采用約束帶、約束背心、保護衣等工具予以人工控制或機械性控制，保護性約束通過固定其肢體限制其軀體活動，避免躁動患者實施自傷行為。解除患者保護性約束標準：根據(jù)患者進食、定向力、記憶力、注意力、合作性、軀體感覺、安靜程度、安靜時間、自殺行為的認識等項目進行細化評分，將每一個項目劃分為輕、中、重、極重四項以1、2、3、4 分依據(jù)評分，由治療護士與護理護士共同評分，2 名評分一致時可對患者實施約束或解除約束。期間護理人員需要通過借助音樂、電影、短視頻、游戲等多種方式舒展患者心緒，鼓勵患者主動進行語言交流，同時可以治愈的案例為患者建立一個榜樣，通過榜樣的力量激發(fā)患者內心對生的渴望，感知外界對自身的支持與鼓勵，使其逐漸轉變思維，肯定自身存在的價值，煥發(fā)新生，能夠逐漸體悟到世界的美好，感受到生命的鮮活。

1.4 觀察指標

①心理狀態(tài)：采用美國精神醫(yī)學學會制定的《精神疾病診斷和統(tǒng)計手冊》[7]中健康問卷抑郁量表（patien health questionnaire，PHQ-9）、HAMD-17 護理后患者心理狀態(tài)進行評估，PHQ-9 量表共9 個條目，每個條目以0～3 分進行評定，總分27 分，分數(shù)與抑郁狀態(tài)呈正相關，其Cronbach’s α 系數(shù)為0.84。HAMD-17 總分≤7 分正常，8～17 分輕度抑郁，18～24 分中度抑郁，≥25 分嚴重抑郁，其Cronbach’s α系數(shù)為0.94。②遵醫(yī)依從性：采用我院自擬依從性量表對患者遵醫(yī)行為進行評分，以完全依從、部分依從、不依從為分界線對其依從性進行劃分，其Cronbach’s α系數(shù)為0.81。依從性=（完全依從+部分依從）例數(shù)/總例數(shù)×100%。③生活功能：采用住院護士觀察量表（inpatient nurse observation scale，NOSIE）通過對患者的社會功能、興趣愛好、衛(wèi)生習慣、激惹、抑郁等30 個項目進行評分，滿分100 分，分數(shù)與生活功能呈負相關，其Cronbach’s α 系數(shù)為0.83。④不良事件：統(tǒng)計兩組護理期間，傷人及輕生行為。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0 軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，采用t 檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，采用χ2檢驗。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組護理前后心理狀態(tài)比較

護理前，兩組PHQ-9、HAMD-17 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。護理后，兩組PHQ-9、HAMD-17 評分低于護理前，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組護理前后心理狀態(tài)比較（分，）

表1 兩組護理前后心理狀態(tài)比較（分，）

注 與本組護理前比較，aP ＜0.05。PHQ-9：健康問卷抑郁量表；HAMD-17：漢密爾頓抑郁量表

2.2 兩組遵醫(yī)依從性比較

觀察組遵醫(yī)依從性高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組遵醫(yī)依從性比較[例（%）]

2.3 兩組護理前后生活功能比較

護理前，兩組NOSIE 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。護理后，兩組NOSIE 評分低于護理前，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組護理前后生活功能比較（分，）

表3 兩組護理前后生活功能比較（分，）

注 與本組護理前比較，aP ＜0.05

2.4 兩組不良事件比較

觀察組僅有1 例患者出現(xiàn)傷人事件，對照組有7 例傷人與3 例輕生事件，其不良事件發(fā)生率分別為1.33%、13.33%。觀察組不良事件發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。

3 討論

隨社會經濟不斷發(fā)展，人們生活節(jié)奏逐漸加快，社會競爭日益激烈，人們的心理壓力逐漸加重，抑郁癥發(fā)病率逐漸上升，且年輕化趨勢加重，據(jù)世界衛(wèi)生組織調查顯示，全世界抑郁癥患病率為3%～5%，1 億～2 億人，預計到2022 年抑郁癥會成為我國最嚴重的疾病負擔，重度抑郁癥將會成為死亡與疾病的第二大原因[8-11]。由于患者文化水平不一，且傳統(tǒng)思想觀念的影響，抑郁癥患者表現(xiàn)多樣化，多數(shù)患者均會出現(xiàn)情緒改變、認知改變、意志與行為改變等[12-14]，長期的消極思想逐漸侵蝕患者的認知，猶如戴著有色眼鏡看世界，對自己的未來悲觀絕望，將自己看的一無是處，最終走向自殺的結局。針對抑郁癥臨床治療以藥物為主，可根據(jù)患者抑郁病情、患者耐受程度進行藥物選擇，藥物雖有鎮(zhèn)靜作用，但對于重癥患者效果不佳，針對性給予患者科學有效的護理干預是幫助患者恢復健康的重要途徑。

保護性約束是臨床醫(yī)療過程中，醫(yī)護人員針對患者病情的特殊情況給予的一張繼續(xù)緊急性、強制性措施，能夠最大限度地限制患者的行為活動，減少意外因素對患者造成傷害[15]。本研究中將保護性約束進行細化標準，各項評分結果能夠反映患者病情及情緒的變化情況，護士可以根據(jù)細化標準進行量化評分并對患者實施約束、解除約束，避免執(zhí)行的隨意性與盲目性，且多次記錄也可反映患者病情嚴程度，避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。僅僅是軀體約束不能完全改善患者病情，本研究輔之以共情護理，所謂共情護理是一種體驗他人內心世界的能力，能夠讓交際雙方通過語言或非語言的方式認識、了解對方的情感，將自身投射在對方的境遇中體驗其情感的變化，真正做到角色互換[16-18]。醫(yī)護人員通過學習心理知識，共情知識等相關心理學理論，與患者進行深入溝通，在了解患者病情的同時，掌握疾病的根源所在，利用良好的溝通技巧與真誠的行為，取得患者的充分信任，給予患者針對性心理疏導，重新燃起患者對生的希望，對美好未來的期待，最好改善其病情[19-20]。本研究中，采用保護性約束結合共情護理模式的觀察組PHQ-9、HAMD-17評分高于對照組，提示保護性約束結合共情護理模式可改善患者的心理狀態(tài)，激發(fā)其對生活的信心，與伍麗嫦等[4]研究結果一致；同時觀察組遵醫(yī)依從性優(yōu)于對照組，NOSIE 評分低于對照組，提示保護性約束結合共情護理模式能夠拉近護患關系，提升患者的依從性，改善患者的生活功能；除此之外，觀察組不良事件發(fā)生率低于對照組，提示保護性約束結合共情護理模式能夠有效保護患者生命安全，改善其抑郁程度。本研究結果與國內外多項研究結果一致[21-24]，可顯著改善患者心理狀態(tài)，提升患者生活質量。

綜上所述，本研究證實了保護性約束結合共情護理模式對重癥抑郁癥住院患者具有較為理想的效果，能夠提升患者生活功能與遵醫(yī)行為，改善患者抑郁程度，恢復患者自信心，值得推廣。