針灸治療雙相Ⅱ型障礙患者的臨床效果

劉全良 周 鑫 李曉娟 王志麗 李獻(xiàn)周

1.河北省唐山市豐潤(rùn)區(qū)人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，河北唐山 063000；2.河北省唐山市第五醫(yī)院檢驗(yàn)科，河北唐山 063000；3.河北省唐山市豐南區(qū)醫(yī)院藥劑科臨床藥學(xué)室，河北唐山 063000；4.河北省唐山市豐潤(rùn)區(qū)中醫(yī)醫(yī)院中風(fēng)二科，河北唐山 063000；5.河北省唐山市第五醫(yī)院藥劑科，河北唐山 063000

雙相情感障礙（bipolar disorder，BPD）是臨床多見的重型精神障礙性疾病，兼具躁狂、抑郁兩種癥狀，發(fā)作形式是抑郁和躁狂循環(huán)、反復(fù)、交替、間歇發(fā)作[1]。雙相障礙主要包括Ⅰ型障礙和Ⅱ型障礙。Ⅱ型障礙以重性抑郁發(fā)作和輕躁狂發(fā)作為特征，比Ⅰ型障礙更具有慢性疾病的特征，患者往往有更長(zhǎng)時(shí)間處于抑郁狀態(tài)，嚴(yán)重?fù)p害其職業(yè)和社會(huì)功能[2]。傳統(tǒng)治療方式以鋰鹽類單藥或聯(lián)合用藥為主，但單純使用西藥治療存在一定局限性，部分患者療效較差，且長(zhǎng)期應(yīng)用會(huì)產(chǎn)生耐藥性，停藥后極易出現(xiàn)反跳現(xiàn)象，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[3]。中醫(yī)以辨證論治為原則，具有獨(dú)特的個(gè)體化和靈活性，在臨床治療上具有較大潛力。本研究分析了針灸治療雙相Ⅱ型障礙的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年1 月至2020 年12 月河北省唐山市豐潤(rùn)區(qū)人民醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）接受治療的72 例雙相Ⅱ型障礙患者，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和觀察組，每組36 例。對(duì)照組男15 例，女21 例；年齡18～80 歲，平均（46.82±6.87）歲；病程7～35 個(gè)月，平均（26.29±4.72）個(gè)月。觀察組男11 例，女25 例；年齡18～80 歲，平均（48.13±7.45）歲；病程9～38 個(gè)月，平均（24.81±5.39）個(gè)月。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究已獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（2018018）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照美國(guó)《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)（第五版）》[2]中有關(guān)雙相Ⅱ型障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)。至少1 次符合輕躁狂發(fā)作和至少1 次符合重性抑郁發(fā)作的診斷標(biāo)準(zhǔn)，這種輕躁狂和重性抑郁發(fā)作不能用分裂情感性障礙、精神分裂癥、妄想障礙或其他精神病性障礙來解釋。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《精神障礙診斷與針對(duì)手冊(cè)（第五版）》[2]有關(guān)雙相Ⅱ型障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡18～80 歲；③家屬知情且患者自愿簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①意識(shí)不清晰，嚴(yán)重失語無法溝通；②伴有其他精神疾?。虎郯橛袊?yán)重心、肝、腎、血液等內(nèi)科疾??；④伴有軀體疾病或腦部器質(zhì)性疾病；⑤妊娠期或哺乳期；⑥對(duì)本研究使用的藥物過敏；⑦近1 個(gè)月內(nèi)服用精神類藥物或停藥未滿1 個(gè)月。

1.4 治療方法

對(duì)照組給予鹽酸帕羅西汀+碳酸鋰緩釋片治療。鹽酸帕羅西?。ㄖ忻捞旖蚴房酥扑幱邢薰?，生產(chǎn)批號(hào)：17010234）口服，初期劑量為20 mg/d，2～4 周內(nèi)加至最高劑量（≤40 mg/d），維持治療8 周。碳酸鋰緩釋片（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：20170602），起始劑量為500 mg/d，根據(jù)病情，1 周內(nèi)調(diào)整劑量至750～1 500 mg/d，維持治療8 周。

觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予常規(guī)針灸治療。①主穴：三陰交、足三里、百會(huì)、印堂、絲竹空、率谷、大陵；③配穴：抑郁狀態(tài)配伍心俞、脾俞，輕躁狂狀態(tài)配伍肝俞、太沖。③操作：使用30～32 號(hào)，0.32 mm×（25～50）mm 不銹鋼一次性針灸針，75%乙醇皮膚常規(guī)消毒后進(jìn)針。各穴均采用快速進(jìn)針，配穴均按常規(guī)針刺方法。留針30min，隔日1 次，每周3 次，維持治療8 周。

1.5 觀察指標(biāo)

（1）治療8 周后，觀察并比較兩組臨床療效。①采用漢密爾頓抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD）評(píng)分17 項(xiàng)版本[4]評(píng)定患者抑郁情況，根據(jù)5 級(jí)評(píng)分法，總分值越高提示抑郁越重。②采用Bech-Rafaelsen躁狂量表（Bech-Rafaelsen mania scale，BRMS）[5]評(píng)定患者躁狂情況，共11 個(gè)條目，根據(jù)5 級(jí)評(píng)分法，總分值越高則提示躁狂越嚴(yán)重。

（2）采用西門子全自動(dòng)生化分析儀（儀器型號(hào)：ADVIA2400）檢測(cè)兩組患者治療前及治療8 周后的血漿總膽紅素（total bilirubin，TBil）、白蛋白和尿酸（uric acid，UA）水平。TBil 采用氧化法檢測(cè)，白蛋白采用溴甲酚綠法，UA 采用尿酸酶法，按照試劑盒（森美生物科技有限公司，貨號(hào)：004A300、003A300、089A288）說明書操作。

1.6 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

痊愈：臨床癥狀完全治愈，BRMS、HAMD 減分率均＞75%；顯效：癥狀明顯緩解，BRMS、HAMD 減分率＞50%～75%；有效：癥狀有效控制，BRMS、HAMD減分率＞25%～50%；無效：癥狀未改善，BRMS、HAMD減分率≤25%[6-7]。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)或百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

觀察組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.2 兩組治療前后HAMD 及BRMS 評(píng)分比較

治療前，兩組HAMD 和BRMS 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；治療后，兩組HAMD 和BRMS評(píng)分較治療前降低，且觀察組低于對(duì)照組（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后HAMD 及BRMS 評(píng)分比較（分，）

表2 兩組治療前后HAMD 及BRMS 評(píng)分比較（分，）

注 與本組治療前比較，aP ＜0.05。HAMD：漢密爾頓抑郁量表；BRMS：Bech-Rafaelsen 躁狂量表

2.3 兩組治療前后生化指標(biāo)比較

治療前，兩組TBil、白蛋白及UA 水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。治療后，兩組TBil、白蛋白水平較治療前升高，且觀察組高于對(duì)照組（P ＜0.05）；UA 水平較治療前降低，且觀察組低于對(duì)照組（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后生化指標(biāo)比較（）

表3 兩組治療前后生化指標(biāo)比較（）

注：與本組治療前比較，aP<0.05。TBil：總膽紅素；UA：尿酸

3 討論

我國(guó)雙相障礙患病率為0.6%，其中Ⅱ型障礙終身患病率<0.1%[8]。雙相Ⅱ型障礙病理、臨床表現(xiàn)復(fù)雜，尤其輕躁狂發(fā)作癥狀容易被忽略，易造成漏診或誤診；此外，治療率低、治療依從性差等容易導(dǎo)致復(fù)發(fā)，加大了治療難度[9]。

心境穩(wěn)定劑聯(lián)合抗抑郁藥，是目前我國(guó)雙相障礙防治指南（第2 版）[10]推薦的常用雙相Ⅱ型障礙治療方案。鋰鹽是常用的心境穩(wěn)定劑[11]，帕羅西汀是常用的5-羥色胺再攝取抑制劑類抗抑郁藥物[12]，二者聯(lián)合可改善患者失眠，但長(zhǎng)期使用存在藥物依賴性，另外還會(huì)導(dǎo)致患者日間過度鎮(zhèn)靜事件發(fā)生，臨床應(yīng)用存在一定局限性[13-14]。

國(guó)內(nèi)首個(gè)《雙相情感障礙中醫(yī)證候辨證分型標(biāo)準(zhǔn)專家共識(shí)》[15]指出，BPD 臨床表現(xiàn)符合“狂證”“郁癥”“臟躁”等特征，中醫(yī)辨證論治具有較大優(yōu)勢(shì)?，F(xiàn)代中醫(yī)認(rèn)為BPD 躁狂和抑郁發(fā)作的本質(zhì)是內(nèi)生火熱[16]，主要病機(jī)是痰火內(nèi)擾[17]，主要病位要素在心和肝，主要病性要素是火熱和陰虛[18]，導(dǎo)致BPD 患者出現(xiàn)情志不遂、煩躁抑郁、氣郁化火、煉津灼痰、陰陽失調(diào)、形神失控、五臟生理功能紊亂而發(fā)病，并表現(xiàn)為反復(fù)、交替、不規(guī)則的陰陽轉(zhuǎn)化[16,19]。

中醫(yī)治療BPD 強(qiáng)調(diào)病證結(jié)合，分證、分期論治，針?biāo)幉⒂?，疏肝調(diào)氣，平衡陰陽，防止波動(dòng)及復(fù)發(fā)[16,20]。王美娜等[21]對(duì)28 例BPD 患者進(jìn)行項(xiàng)七針針刺結(jié)合耳穴撳針治療，有效改善患者的躁郁癥狀，且較好地維持遠(yuǎn)期療效。針刺具有雙向神經(jīng)調(diào)控的作用，通過神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫系統(tǒng)調(diào)節(jié)大腦皮層的興奮和抑制過程，激活人體的自我調(diào)節(jié)功能[22]；還可抑制下丘腦-垂體-腎上腺軸的過度激活，達(dá)到抗抑郁的效果[23]。

本研究選取三陰交、足三里、百會(huì)、印堂、絲竹空、率谷、大陵為主穴，抑郁態(tài)選取心俞、脾俞作為配穴，輕躁狂態(tài)選取肝俞、太沖為配穴輔助治療。三陰交為足三陰經(jīng)之交會(huì)穴，針刺之可調(diào)補(bǔ)沖任，養(yǎng)肝益腎。足三里為“足陽明胃經(jīng)”的主要穴位之一，針刺之有調(diào)節(jié)機(jī)體免疫力、調(diào)理脾胃、補(bǔ)中益氣的作用。百會(huì)穴為足三陽經(jīng)與督脈、足厥陰肝經(jīng)之會(huì)，可調(diào)節(jié)機(jī)體的內(nèi)分泌系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)，針刺百會(huì)、印堂穴可達(dá)到調(diào)補(bǔ)中氣、疏肝解郁及寧心安神的作用。絲竹空穴屬于手少陽三焦經(jīng)穴，可緩解治療癲狂癇。率谷穴為足少陽膽經(jīng)穴位，故針刺有疏風(fēng)清熱，平肝熄風(fēng)的作用。大陵穴屬手厥陰心包經(jīng)，針刺之有寧心安神、和營(yíng)通絡(luò)、寬胸和胃的作用。本研究結(jié)果顯示，觀察組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組。提示針灸在治療雙相Ⅱ型障礙中更具優(yōu)勢(shì)。

在BPD 的發(fā)病及進(jìn)程中，氧化應(yīng)激發(fā)揮了重要作用[24-25]。機(jī)體抗氧化功能降低，會(huì)導(dǎo)致自由基與細(xì)胞膜磷脂層發(fā)生連鎖氧化反應(yīng)，產(chǎn)生脂質(zhì)過氧化物，破壞細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性，最終導(dǎo)致細(xì)胞功能障礙。其中TBil 和白蛋白均屬于非酶類抗氧化劑，TBil 可與氧自由基結(jié)合，發(fā)揮抗氧化作用；白蛋白可抑制脂質(zhì)過氧化反應(yīng)。BPD 發(fā)作時(shí)，患者多出現(xiàn)睡眠障礙、運(yùn)動(dòng)過少、貪食等癥狀，引發(fā)代謝綜合征，導(dǎo)致UA 水平明顯升高。本研究結(jié)果顯示，觀察組TBil 和白蛋白水平高于對(duì)照組；UA 水平低于對(duì)照組。提示針灸治療雙相Ⅱ型障礙療效優(yōu)勢(shì)可能與機(jī)體自身抗氧化能力有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，治療后兩組HAMD 和BRMS評(píng)分較治療前降低，且觀察組低于對(duì)照組。提示針灸治療可明顯改善患者的中醫(yī)證候評(píng)分，緩解患者焦慮、躁狂和抑郁的情緒。

綜上所述，針灸治療雙相Ⅱ型障礙患者具有較好的臨床效果，可有效減輕患者焦慮、躁狂、抑郁等癥狀，其作用機(jī)制可能與抗氧化應(yīng)激有關(guān)。但本研究樣本量小且實(shí)驗(yàn)室不同的操作方法會(huì)對(duì)研究結(jié)果產(chǎn)生影響。今后將進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，并觀察針灸的短期和長(zhǎng)期治療對(duì)雙相Ⅱ型障礙患者療效的影響。