重視腹腔結(jié)核的早診早治

仵倩紅 甘昭平

結(jié)核病是一種慢性傳染性且在全球范圍內(nèi)引起死亡的疾病，其中以肺結(jié)核最為常見，其余為肺外結(jié)核。結(jié)核病是繼新型冠狀病毒肺炎之后病亡率排在第二位的導(dǎo)致死亡的單一傳染性疾病[1]。腹腔結(jié)核是肺外結(jié)核的常見類型，主要發(fā)生于腹腔、腹膜及各臟器，常見病變器官是小腸、結(jié)腸，腹膜及腸系膜等[2]。結(jié)核分枝桿菌可以通過多種形式侵犯腹部。胃腸道通過攝入感染含結(jié)核分枝桿菌的痰液及未經(jīng)消毒帶菌的牛奶，胃腸道黏膜層可被細(xì)菌感染，并在黏膜下層淋巴組織中形成上皮樣結(jié)節(jié)。幾周后結(jié)節(jié)干酪樣壞死潰爛，進(jìn)而向深層臨近淋巴結(jié)及腹膜擴(kuò)散。結(jié)核病病灶也可從身體其他部位播散到腹部實質(zhì)器官，如腎臟、腹膜，以及淋巴結(jié)等，或從感染病灶直接播散到臨近器官，最后也可以通過淋巴管道傳播。

在臨床工作中，由于腹腔結(jié)核的臨床表現(xiàn)多種多樣，且為非特異性，缺乏典型的結(jié)核病表現(xiàn)[3]，要早期診斷及治療有相當(dāng)?shù)碾y度，以致于經(jīng)常出現(xiàn)診斷延誤使病情變得更為復(fù)雜，患者要經(jīng)受身體和心理的雙重傷害。因此，重視腹腔結(jié)核的早診早治至關(guān)重要。筆者就如何提高腹腔結(jié)核的早診早治進(jìn)行簡要論述。

一、發(fā)揮綜合醫(yī)院醫(yī)療團(tuán)隊的作用

據(jù)2010年全國第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查報告結(jié)果顯示，結(jié)核病的首診單位為綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、私人診所和其他醫(yī)療單位的比例為93.1%，首診到結(jié)核病定點防治機(jī)構(gòu)的比例僅為6.9%[4]。可以看出，大部分結(jié)核病患者初次就診醫(yī)院在綜合醫(yī)院的各個科室，腹腔結(jié)核患者也不例外。綜合醫(yī)院的醫(yī)療團(tuán)隊綜合實力較強(qiáng)，輔助科室相對齊全，對疾病的診斷治療相對精準(zhǔn)到位。但是綜合醫(yī)院由于對結(jié)核病的認(rèn)識不足，重視程度不夠，經(jīng)常出現(xiàn)漏診和誤診的情況。綜合醫(yī)院如何發(fā)揮在結(jié)核病管理中的作用？首先，定期對結(jié)核病的管理規(guī)劃等制度進(jìn)行培訓(xùn)學(xué)習(xí)和落實。其次，要進(jìn)一步加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診醫(yī)生的結(jié)核病相關(guān)知識和診療能力的培訓(xùn)工作，提高門診醫(yī)生的診斷水平，學(xué)習(xí)掌握結(jié)核病診斷治療新進(jìn)展。第三，不斷宣傳結(jié)核病防治科普知識，提高公民結(jié)核病防治知識的知曉率。

二、發(fā)揮多學(xué)科協(xié)作提高腹腔結(jié)核的早診早治

腹腔結(jié)核早期的臨床表現(xiàn)不典型，涉及腹腔各個臟器，包括腹膜、腸系膜、小腸、大腸、肝、膽、胰、脾、腎、膀胱，以及生殖系統(tǒng)等，其中，腹膜結(jié)核和腸結(jié)核發(fā)病率較高。王立等[5]研究發(fā)現(xiàn)，106例腹腔結(jié)核患者中結(jié)核性腹腔積液占84.91%；腹腔淋巴結(jié)結(jié)核占62.26%；腹膜、腸系膜增厚占48.11%；腹腔實質(zhì)臟器受累(肝臟或脾臟受累)占33.02%；消化道結(jié)核(腸壁受累)占29.25%。故腹腔結(jié)核的診斷和鑒別診斷需要內(nèi)科、外科、影像科、檢驗科和病理科等多學(xué)科醫(yī)師團(tuán)隊的共同參與；由于病情相對復(fù)雜且并發(fā)癥較多，治療上亦需要多學(xué)科的共同參與，如此，才能提高疾病的早期診斷率和治愈率。

三、提高結(jié)核病定點醫(yī)院的綜合診治能力

腹腔結(jié)核患者經(jīng)常合并肺結(jié)核。王立等[5]研究發(fā)現(xiàn)，85%的腹腔結(jié)核患者合并有肺結(jié)核。肺結(jié)核是呼吸道傳染病，病原學(xué)陽性者具有很強(qiáng)的傳染性，綜合醫(yī)院的普通科室不能收治，需要轉(zhuǎn)診至結(jié)核病定點醫(yī)院進(jìn)行隔離和規(guī)范治療。但基層結(jié)核病?？漆t(yī)院受專業(yè)性的影響及醫(yī)院科室設(shè)置的影響，存在對疑難危重癥患者搶救能力或外科診療能力較弱的情況?？h級定點醫(yī)院遇到疑難危重癥及需要手術(shù)的患者須及時轉(zhuǎn)診至上級定點醫(yī)院，使患者得到及時的診治，以免延誤病情，造成不必要的損失。

基層結(jié)核病專科醫(yī)院的醫(yī)師需要提高鑒別腹腔結(jié)核的能力，要不斷學(xué)習(xí)和培訓(xùn)。尤其在結(jié)核病高發(fā)地區(qū)，部分以腹腔積液為首發(fā)表現(xiàn)的腫瘤患者常被誤診為腹腔結(jié)核，如果給予抗結(jié)核治療則導(dǎo)致患者治療延誤，甚至錯過最佳治療時期。因此，基層醫(yī)師應(yīng)進(jìn)一步掌握危重癥患者的轉(zhuǎn)診指征，了解手術(shù)患者的手術(shù)指征及并發(fā)癥，以提高評估患者風(fēng)險級別的能力。

四、開展各醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)結(jié)核感染控制工作實施狀況的監(jiān)控與評價

一要落實結(jié)核感染控制管理要求。醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要建立健全本機(jī)構(gòu)內(nèi)結(jié)核感染預(yù)防與控制的規(guī)章制度和工作規(guī)范，并對機(jī)構(gòu)內(nèi)的相關(guān)科室環(huán)境按照標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行設(shè)置。對結(jié)核病門診醫(yī)務(wù)人員及定點醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員要開展結(jié)核感染和患病監(jiān)測，至少一年進(jìn)行一次包含胸部影像學(xué)檢查在內(nèi)的結(jié)核病相關(guān)檢查。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要為肺結(jié)核可疑癥狀者和肺結(jié)核患者提供外科口罩并要求其佩戴，對與其接觸的醫(yī)務(wù)人員要在進(jìn)行適合性檢測的基礎(chǔ)上佩戴適合的醫(yī)用防護(hù)口罩。

二要做好結(jié)核感染監(jiān)控與評價。采用查閱資料、現(xiàn)場觀察、現(xiàn)場檢測和關(guān)鍵知情人訪談的方式，定期對各機(jī)構(gòu)結(jié)核感染控制工作的組織管理、各項控制措施的實施現(xiàn)況進(jìn)行評價，尤其是高風(fēng)險區(qū)域的通風(fēng)量和氣流流向、紫外線殺菌燈的輻照強(qiáng)度、醫(yī)護(hù)人員醫(yī)用防護(hù)口罩的佩戴情況等。同時，基于評價結(jié)果，提出有針對性的改善建議[6]。

五、提高公眾結(jié)核病知識知曉水平

結(jié)核病防治知識宣傳內(nèi)容要全面將常見的腹腔結(jié)核疾病納入其中。要進(jìn)一步擴(kuò)大結(jié)核病防治知識的宣傳覆蓋范圍，動員社會各界積極廣泛參與結(jié)核病宣傳，形成全社會齊心合力共同參與結(jié)核病防治的良好局面，有效提高全社會結(jié)核病知識宣傳的參與度。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)仵倩紅：醞釀和設(shè)計實驗、實施研究、采集數(shù)據(jù)、分析/解釋數(shù)據(jù)、對文章的知識性內(nèi)容作批評性審閱、行政/技術(shù)/材料支持；甘昭平：醞釀和設(shè)計實驗、實施研究、采集數(shù)據(jù)、分析/解釋數(shù)據(jù)、起草文章