不同全身麻醉方式對(duì)單側(cè)腹股溝斜疝患兒術(shù)后行為改變、認(rèn)知功能障礙及并發(fā)癥的影響

姚 敏

江蘇省無錫市兒童醫(yī)院麻醉科 214023

因?yàn)閮和陨淼奶攸c(diǎn)，全身麻醉仍是絕大多數(shù)兒童接受手術(shù)治療時(shí)必須采用的麻醉方式[1]。雖然目前仍然沒有全身麻醉藥物對(duì)兒童的智力發(fā)育造成影響的確鑿證據(jù)，但是，國(guó)內(nèi)外大量離體實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果表明目前使用的絕大多數(shù)全身麻醉藥物均可以導(dǎo)致發(fā)育期的中樞神經(jīng)細(xì)胞發(fā)生凋亡[2]。除了上述的基礎(chǔ)研究之外，國(guó)外的一些臨床研究結(jié)果也發(fā)現(xiàn)幼兒在多次大量接受全身麻醉藥物暴露后，在成長(zhǎng)期會(huì)出現(xiàn)學(xué)習(xí)能力以及社會(huì)適應(yīng)能力的障礙。大量的臨床研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，20%～70%的患兒在圍術(shù)期，由于手術(shù)或者麻醉應(yīng)激出現(xiàn)明顯不良的行為學(xué)改變，全身麻醉患兒常會(huì)出現(xiàn)術(shù)后不良行為改變(NPOBC)，如夜間噩夢(mèng)、遺尿、無故發(fā)脾氣等，從而影響患兒情感及認(rèn)知的發(fā)育[3]。而這些不良的行為學(xué)改變給患兒家庭帶來經(jīng)濟(jì)上以及精神上的負(fù)擔(dān)，如果不能早期干預(yù)，有可能長(zhǎng)時(shí)間對(duì)患兒造成不良的影響，甚至發(fā)生性格上的改變。基于此，本文選取90例患兒為觀察對(duì)象，通過分析不同全身麻醉方式對(duì)患兒NPOBC以及認(rèn)知功能障礙的影響，探討麻醉方式的可行性及價(jià)值，為今后的小兒麻醉模式的改進(jìn)提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2019年1月—2021年9月收治的單側(cè)腹股溝斜疝患兒90例，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其平均分為S組、P組及SP組，每組30例。三組患兒性別、年齡、體重、手術(shù)時(shí)間比較無明顯差異(P>0.05)。詳見表1。所有患兒家屬知情并同意本研究，并簽署知情同意書，本研究經(jīng)過倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 三組患兒一般情況比較

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):符合第8版《內(nèi)科學(xué)》[4]中腹股溝疝的診斷；無盆腔炎性疾病；無長(zhǎng)期激素服用史；未合并嚴(yán)重呼吸及循環(huán)系統(tǒng)疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并盆腔感染；合并腹部外傷史。

1.3 方法 所有患兒術(shù)前均禁食6h，禁飲4h，無術(shù)前用藥?；純哼M(jìn)入手術(shù)室后，SP組和P組常規(guī)開放外周靜脈通道，S組麻醉誘導(dǎo)完成后再開放靜脈通道，三組均常規(guī)監(jiān)測(cè)ECG、BP、HR、SpO2等指標(biāo)。三組患兒分別采用七氟烷吸入麻醉，丙泊酚全憑靜脈麻醉以及丙泊酚+七氟烷靜吸復(fù)合麻醉。所有患兒均在腹腔鏡下腹股溝斜疝疝囊高位結(jié)扎術(shù)。吸入麻醉組(S組)采用七氟醚吸入誘導(dǎo)及聯(lián)合瑞芬太尼維持麻醉：在面罩吸氧2min后，靜脈推注芬太尼(批準(zhǔn)文號(hào):國(guó)藥準(zhǔn)字H42022076，宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司)0.002mg/kg，順式阿曲庫銨0.2mg/kg，同時(shí)給予8%七氟烷3min后，將七氟烷濃度下調(diào)至5%，觀察患兒反應(yīng)，待患兒角膜反射消失后，插入駝人喉罩，七氟烷吸入聯(lián)合瑞芬太尼(湖北宜昌人福藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字070808)0.5μg/(kg·min)靜脈泵入維持麻醉。全憑靜脈組(P組)采用丙泊酚復(fù)合芬太尼誘導(dǎo)及丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼維持麻醉：靜脈推注芬太尼(批準(zhǔn)文號(hào):國(guó)藥準(zhǔn)字H42022076，宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司)0.002mg/kg、丙泊酚(河北一品制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20093542)2mg/kg，術(shù)中維持采用丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼(湖北宜昌人福藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字070808，)0.5μg/(kg·min)靜脈泵入維持麻醉。靜吸復(fù)合組(SP組)采用七氟醚吸人誘導(dǎo)及丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼維持麻醉，誘導(dǎo)過程同S組，維持過程同P組，術(shù)中維持采用丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼0.5μg/(kg·min)靜脈泵入，并復(fù)合1.5%的七氟烷維持麻。麻醉深度根據(jù)患兒生命體征波動(dòng)進(jìn)行調(diào)節(jié)。手術(shù)結(jié)束后患兒送入蘇醒室交由不知情的麻醉醫(yī)師監(jiān)護(hù)并拔管。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 觀察并記錄各組患兒性別、年齡、體重、手術(shù)時(shí)間等一般情況；術(shù)后3d、術(shù)后7d、術(shù)后15d、術(shù)后3個(gè)月根據(jù)術(shù)后行為量表(PHBQ)評(píng)估患兒消極術(shù)后行為改變(NPOBCs)[5]發(fā)生情況；術(shù)前、術(shù)后1d、術(shù)后7d、術(shù)后15d、術(shù)后3個(gè)月采用簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表(MMSE)[6]評(píng)估患兒認(rèn)知功能；統(tǒng)計(jì)兩組不良反應(yīng)發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 三組患兒NPOBCs發(fā)生情況比較 P組患兒術(shù)后7d、術(shù)后15d NPOBCs發(fā)生率顯著低于S組患兒(P<0.05)；SP組患兒術(shù)后3d、術(shù)后7d、術(shù)后15d、術(shù)后3個(gè)月NPOBCs發(fā)生率顯著低于S組患兒(P<0.05)；SP組患兒術(shù)后3d NPOBCs發(fā)生率顯著低于P組患兒(P<0.05)。詳見表2。

表2 三組患兒NPOBCs發(fā)生情況比較[n(%)]

2.2 三組患兒PHBQ比較 SP組、P組患兒飲食障礙、睡眠焦慮、一般焦慮、攻擊性、分離焦慮發(fā)生數(shù)量顯著低于S組患兒(P<0.05)；SP組患兒飲食障礙、冷漠退縮、睡眠焦慮、一般焦慮、攻擊性、分離焦慮發(fā)生數(shù)量顯著低于P組患兒(P<0.05)。詳見表3。

表3 三組患兒PHBQ比較次)

2.3 三組患兒MMSE評(píng)分比較 三組患兒術(shù)前MMSE評(píng)分比較無明顯差異(P>0.05)；術(shù)后1d MMSE顯著下降(P<0.05)，術(shù)后7d開始升高；術(shù)后7d、術(shù)后15d、術(shù)后3個(gè)月各組患兒MMSE評(píng)分與術(shù)前比較無明顯差異(P>0.05)。詳見表4。

表4 三組患兒MMSE評(píng)分比較分)

2.4 三組患兒不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 S組與P組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較無明顯差異(P>0.05)，SP組不良反應(yīng)總發(fā)生率明顯低于S組(P<0.05)。詳見表5。

3 討論

圍手術(shù)期對(duì)于兒童來說是一個(gè)應(yīng)激的過程，全身麻醉患兒常出現(xiàn)NPOBC(如夜間噩夢(mèng)、遺尿、無故發(fā)脾氣等)，影響小兒情感及認(rèn)知的發(fā)育[7]。圍手術(shù)期的應(yīng)激包括術(shù)前病房護(hù)理、手術(shù)及麻醉因素、術(shù)后病房護(hù)理等。這些因素的交互作用可能會(huì)造成患兒術(shù)后發(fā)生行為學(xué)方面的改變，而這些行為學(xué)方面的改變多數(shù)來說是相對(duì)負(fù)性的行為改變。1954年，Levy第1次在124名術(shù)后患兒中發(fā)現(xiàn)并描述了術(shù)后不良行為。研究[8]表明NPOBC的發(fā)生不僅會(huì)延長(zhǎng)患兒的住院時(shí)間、降低患兒家長(zhǎng)的滿意度，而且若長(zhǎng)期存在甚至?xí)绊懟純呵楦屑罢J(rèn)知功能的發(fā)展。研究[9]表明，不同麻醉藥物，方式以及受體激動(dòng)劑采用可能為降低患兒NPOBC提供新思路。本文將對(duì)此展開探討，有助于對(duì)患兒NPOBC發(fā)生機(jī)制進(jìn)行更深入的研究，為降低患兒NPOBC發(fā)生率，提高安全性提供重要參考。

表5 三組患兒不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n(%)]

本文結(jié)果顯示， SP組患兒術(shù)后NPOBCs發(fā)生數(shù)量顯著低于P組、S組患兒(P<0.05)，P組患兒飲食障礙、睡眠焦慮、一般焦慮、攻擊性、分離焦慮發(fā)生數(shù)量顯著低于S組患兒(P<0.05)；SP組患兒飲食障礙、冷漠退縮、睡眠焦慮、一般焦慮、攻擊性、分離焦慮發(fā)生數(shù)量顯著低于P組、S組患兒(P<0.05)。此結(jié)果表明，相對(duì)于單純靜脈或者吸入麻醉，靜吸復(fù)合麻醉更能有效降低患兒術(shù)后消極行為的發(fā)生，這不僅表現(xiàn)在發(fā)生率上，同時(shí)也發(fā)生在人均發(fā)生次數(shù)上。尤其是在術(shù)后3d，三組患兒術(shù)后認(rèn)知消極行為的發(fā)生率差異顯著。本文結(jié)果顯示，靜吸復(fù)合麻醉較全憑靜脈麻醉更能有效降低術(shù)后消極行為的發(fā)生，這可能與少量吸入麻醉的復(fù)合降低了藥物的使用劑量，減少了藥物對(duì)患兒的影響，加快了患兒神經(jīng)功能恢復(fù)有關(guān)。三組患兒術(shù)前MMSE評(píng)分比較無明顯差異(P>0.05)，術(shù)后1d MMSE顯著下降(P<0.05)，術(shù)后7d開始升高，術(shù)后7d、術(shù)后15d、術(shù)后3個(gè)月各組患兒MMSE評(píng)分與術(shù)前比較無明顯差異(P>0.05)。此結(jié)果表明，單純靜脈、吸入麻醉、靜吸復(fù)合麻醉對(duì)患兒認(rèn)知功能的影響并無明顯差異，術(shù)后1d三組患兒認(rèn)知功能均有顯著下降。術(shù)后7d、術(shù)后15d、術(shù)后3個(gè)月恢復(fù)正常。S組與P組不良反應(yīng)(嘔吐、低血壓、呼吸抑制、術(shù)后躁動(dòng))總發(fā)生率比較無明顯差異(P>0.05)，SP組總不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于S組(P<0.05)。此結(jié)果表明，相對(duì)于單純靜脈或者吸入麻醉，靜吸復(fù)合麻醉更能有效降低患兒術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生率，張揚(yáng)等人[10]也在研究中發(fā)現(xiàn)，靜息復(fù)合麻醉能有效減少不良反應(yīng)，加快麻醉蘇醒，這可能與藥物的復(fù)合使用，更有效地減少麻醉藥物的使用，從而減少了麻醉藥物的蓄積有關(guān)。

綜上所述，與單純丙泊酚全憑靜脈麻醉以及七氟烷吸入麻醉相比，丙泊酚+七氟烷靜吸復(fù)合麻醉更能有效降低術(shù)后消極行為改變、認(rèn)知功能障礙及并發(fā)癥，值得臨床推廣。