靜態(tài)調(diào)強(qiáng)放療與容積調(diào)強(qiáng)放療對(duì)宮頸癌術(shù)后患者的療效及劑量學(xué)比較

柯瑞全 陳崇煌 林布雷

廈門(mén)大學(xué)附屬第一醫(yī)院腫瘤放療科，福建省廈門(mén)市 361003

宮頸癌是女性生殖系統(tǒng)最常見(jiàn)的惡性腫瘤，其發(fā)病率和死亡率較高，且呈現(xiàn)年輕化的趨勢(shì)[1]。世界衛(wèi)生組織發(fā)布，2018年宮頸癌全球新發(fā)和死亡病例分別為56.9萬(wàn)和31.1萬(wàn)[2]。宮頸癌的治療手段有手術(shù)治療、放射治療(放療)、化學(xué)治療(化療)等，早期宮頸癌患者術(shù)后放療可提高其治療效果、降低局部復(fù)發(fā)率和死亡率[3]。靜態(tài)調(diào)強(qiáng)放療(IMRT)是較成熟的放療技術(shù)，其可根據(jù)不同靶區(qū)及危及器官(OAR)的不同按一定要求進(jìn)行劑量調(diào)節(jié)，在保證靶區(qū)照射劑量的同時(shí)降低危及器官受量。容積調(diào)強(qiáng)放療(VMAT)是在IMRT基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的新型調(diào)強(qiáng)技術(shù)，其可在360°任何角度對(duì)腫瘤進(jìn)行旋轉(zhuǎn)照射，其照射時(shí)間更短，劑量輸出效率更高。在以往的報(bào)道中，VMAT的劑量學(xué)優(yōu)勢(shì)得到證實(shí)[4]，但其在宮頸癌術(shù)后的研究較少。基于此，本文主要觀察IMRT和VMAT在治療宮頸癌的劑量學(xué)差異，并探討其療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年8月—2021年7月我院放療科收治已行手術(shù)切除的宮頸癌患者70例作為觀察對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)后病理學(xué)確診為宮頸癌；(2)符合放療的標(biāo)準(zhǔn)并首次進(jìn)行放療；(3)卡氏評(píng)分(KPS)[5]>70；(4)無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；(5)年齡>18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)[6]Ⅱb期以上宮頸癌；(2)既往有宮頸手術(shù)史；(3)嚴(yán)重的心、肝、腎功能障礙。按照放療技術(shù)的不同分為對(duì)照組和觀察組，每組35例。對(duì)照組年齡33～72歲，平均年齡(56.47±11.23)歲；病理分型：鱗癌30例，腺癌3例，其他2例；FIGO分期：Ⅰa期15例，Ⅰb期12例，Ⅱa期8例。觀察組年齡32～74歲，平均年齡(57.13±11.46)歲；病理分型：鱗癌29例，腺癌3例，其他3例；FIGO分期：Ⅰa期14例，Ⅰb期14例，Ⅱa期7例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，所有觀察對(duì)象均簽署知情同意書(shū)。

1.2 放療方法 所有患者均采用Eclipse 15.6設(shè)計(jì)放療計(jì)劃。放療前采取常規(guī)CT掃描，掃描后醫(yī)生勾畫(huà)臨床靶體積(CTV)，在CTV三維方向向上外擴(kuò)0.6～0.8cm形成計(jì)劃靶體積(PTV)，PTV上下緣外2cm勾畫(huà)小腸、膀胱、左右股骨頭、骨髓等正常組織。對(duì)照組實(shí)施IMRT，采用Varian Unique直線加速器實(shí)施9野固定野動(dòng)態(tài)增強(qiáng)技術(shù)。觀察組實(shí)施VMAT，采用雙弧適形技術(shù)，于181°～179°及179°～181°方向各拉一個(gè)弧。所有患者均采取統(tǒng)一的優(yōu)化目標(biāo)和約束條件，采用6MV-X射線，處方劑量為DT 50.0Gy/25fx。5次/周，1次/d，治療5周。

1.3 觀察指標(biāo) (1)不良反應(yīng)：包含白細(xì)胞減少、血小板減少、放射性膀胱炎、消化道反應(yīng)、放射性腸炎。(2)療效：根據(jù)世界衛(wèi)生組織實(shí)體瘤評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[7]分為：完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、穩(wěn)定(SD)及進(jìn)展(PD)，總有效率=(CR+PR)/總例數(shù)×100%。(3)靶區(qū)劑量學(xué)比較：利用PTV與OAR的劑量-體積直方圖評(píng)價(jià)兩組靶區(qū)照射劑量和危及器官照射劑量。指標(biāo)包含：近似最大劑量D2%、近似最小劑量D98%、平均劑量Dmean、靶區(qū)適形性指數(shù)CI(越高說(shuō)明靶區(qū)適應(yīng)性越好，CI=1時(shí)表明適應(yīng)性最好)和均勻性指數(shù)HI(HI越大表明PTV內(nèi)部劑量分布越不均勻)。(4)危及器官照射劑量，指標(biāo)包含：Dmean、40Gy的受照體積V40、近似最大劑量D2%。

2 結(jié)果

2.1 不良反應(yīng) 觀察組總不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1 。

2.2 療效 兩組CR、PR、SD、PD及總有效率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表1 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n(%)]

2.3 靶區(qū)劑量學(xué)比較 觀察組D2%、Dmean及CI明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，且D98%及HI明顯低于對(duì)照組。見(jiàn)表3。

表2 兩組療效比較[n(%)]

2.4 危及器官受量比較 觀察組膀胱Dmean、左右股骨頭Dmean及直腸D2%劑量明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，而膀胱D2%、小腸D2%高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表3 兩組靶區(qū)劑量學(xué)比較

表4 兩組危及器官受量比較

3 討論

放療是宮頸癌術(shù)后重要的治療手段，其在降低局部復(fù)發(fā)率的同時(shí)還可提高總生存率。有數(shù)據(jù)表明[8]，宮頸癌術(shù)后有73.12%的患者采取后續(xù)放射治療。由于宮頸癌靶區(qū)不規(guī)則，易導(dǎo)致周?chē)＝M織放射性損傷。因此，宮頸癌術(shù)后在不影響照射靶區(qū)劑量的同時(shí)應(yīng)最大限度地控制周?chē)＝M織的射線受量，降低放射性損傷。隨著精準(zhǔn)放療的發(fā)展，IMRT成為宮頸癌術(shù)后主要放療手段，其將處方劑量與靶區(qū)形狀適應(yīng)，在保證靶區(qū)高劑量照射的同時(shí)降低了危及器官的受量，降低了不良反應(yīng)。而VMAT相對(duì)于IMRT其照射時(shí)間更短，能有效避開(kāi)在腫瘤中間或凹陷處器官受量，進(jìn)一步降低周?chē)＝M織損傷率，減少治療后不良反應(yīng)[9]。

本文結(jié)果顯示，觀察組總不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組。可見(jiàn)，在宮頸癌放療中，VMAT相較于IMRT對(duì)周?chē)＝M織損傷更小。VMAT本質(zhì)上是調(diào)強(qiáng)放療的一種，但其在治療過(guò)程中直線加速器機(jī)架、多葉光欄MLC在旋轉(zhuǎn)、運(yùn)動(dòng)，劑量率也隨之變化，大大縮短了照射時(shí)間，從而減少了危及器官照射時(shí)間，使患者的舒適度提高[10]。同時(shí)，VMAT也減少了機(jī)器跳數(shù)，從而減少了散射線和漏射線對(duì)患者的作用。因此，使用VMAT技術(shù)其靶區(qū)劑量分布更均勻，危及器官受量更小，更好地保護(hù)了正常組織，降低了不良反應(yīng)發(fā)生率。本文結(jié)果顯示，兩組總有效率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？梢?jiàn)，兩組放療技術(shù)治療效果相當(dāng)，均有較好的治療效果。IMRT和VMAT是在3D適形放療基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的精準(zhǔn)放療，兩者均有較好的腫瘤靶區(qū)劑量分布，能夠保證宮頸癌術(shù)后腫瘤靶區(qū)足夠的放療劑量，使用不同的放療技術(shù)其處方劑量均為50.0Gy，95%的劑量曲線均覆蓋了腫瘤靶區(qū)，因此其臨床療效并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

本文結(jié)果顯示，觀察組D2%、Dmean及CI明顯高于對(duì)照組，且D98%及HI明顯低于對(duì)照組?？梢?jiàn)，VMAT技術(shù)較IMRT有更高的靶區(qū)照射劑量。VMAT是在常規(guī)調(diào)強(qiáng)放療基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的新型放療技術(shù)，其可在360°對(duì)腫瘤靶區(qū)進(jìn)行旋轉(zhuǎn)照射，其通過(guò)高速運(yùn)動(dòng)的多葉光欄、直線加速器機(jī)架等實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)、可變的劑量率。通過(guò)VMAT不僅大大提高了照射時(shí)間，將IMRT的15～30min，縮短至2～6min，而且提高了治療靶區(qū)治療強(qiáng)度和使用效率[11]。照射時(shí)間縮短，相應(yīng)地危及器官的照射劑量減少。且VMAT適形性更高，靶區(qū)外劑量梯度大，明顯降低了危及器官照射劑量，從而降低了不良反應(yīng)發(fā)生率[12]。結(jié)果還顯示，觀察組膀胱Dmean、左右股骨頭Dmean及直腸D2%劑量明顯低于對(duì)照組，而膀胱D2%、小腸D2%高于對(duì)照組。也有研究指出，VMAT技術(shù)劑量分布優(yōu)于IMRT，不僅其靶區(qū)劑量分布更均勻，且對(duì)正常組織保護(hù)更好，因此其治療效果會(huì)更好，放療副反應(yīng)更小。此與本文結(jié)果一致。

綜上所述，宮頸癌術(shù)后IMRT和VMAT均有較好的臨床治療效果，但VMAT劑量分布更優(yōu)，適形性更好，在保證腫瘤靶區(qū)照射劑量強(qiáng)度的同時(shí)能更好地減少周?chē)＝M織受量，從而降低不良反應(yīng)發(fā)生率。