腦脊液循環(huán)重建輔助去骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損傷的臨床效果及對(duì)顱內(nèi)壓的影響

徐汝飛 王璐璐 張 耀

河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科外科，河南省洛陽(yáng)市 471000

重型顱腦損傷病情較重，患者通常表現(xiàn)為顱內(nèi)壓升高，并出現(xiàn)腦室變性、繼發(fā)腦中線移位、腦疝等，及時(shí)降低顱內(nèi)壓對(duì)于改善患者病情進(jìn)展，減輕神經(jīng)損傷尤為重要[1-2]。去骨瓣減壓術(shù)在臨床顱腦損傷降低顱內(nèi)壓的應(yīng)用中效果顯著，也是常規(guī)的治療方法，可極大地降低病死率，但在減輕腦水腫、腦梗死等多種繼發(fā)性損傷的效果不佳。隨著醫(yī)療理論和技術(shù)的發(fā)展，腦脊液循環(huán)重建術(shù)在臨床逐漸得以應(yīng)用，其是利用“類(lèi)淋巴循環(huán)”的原理，通過(guò)開(kāi)放鞍上各腦池在類(lèi)淋巴循環(huán)的起點(diǎn)重新建立回流通路，在治療重型顱腦損傷已獲得了良好的臨床療效[3-4]。因此本文主要分析腦脊液循環(huán)重建輔助去骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損傷的臨床效果，同時(shí)分析該治療方案對(duì)患者顱內(nèi)壓改善的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年11月—2020年7月收治的重型顱腦損傷患者88例，進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)手術(shù)是否聯(lián)合應(yīng)用腦脊液循環(huán)重建治療分為單純手術(shù)組與聯(lián)合組，各44例。參照《神經(jīng)外科危急重癥診治指南》[5]進(jìn)行臨床診斷。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)頭顱CT或MRI檢查確診重癥患者，出現(xiàn)明顯的腦挫裂傷、腦水腫、出血和腦梗死等占位效應(yīng)；符合手術(shù)指征均進(jìn)行手術(shù)治療者；格拉斯哥昏迷指數(shù)(GCS)評(píng)分[4]3～8分等。排除標(biāo)準(zhǔn)：顱腦穿通傷；凝血功能障礙者；雙側(cè)瞳孔散大固定；既往有癲癇、顱內(nèi)占位等腦部疾病史者；傷后心臟停搏史；合并腦部腫瘤者等。單純手術(shù)組中男26例，女18例；平均年齡(46.9±4.5)歲；平均受傷至手術(shù)時(shí)間(6.3±1.6) h；傷后持續(xù)昏迷34例，清醒后再次昏迷10例；高空墜物傷27例、車(chē)禍傷15例、擊打傷2例。聯(lián)合組患者男25例，女19例；平均年齡(45.9±3.8)歲；平均受傷至手術(shù)時(shí)間(6.3±1.7) h；傷后持續(xù)昏迷30例，清醒后再次昏迷14例；高空墜物傷25例、車(chē)禍傷14例、擊打傷5例。兩組一般資料經(jīng)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 單純手術(shù)組患者接受常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)，全身麻醉后，選取血腫側(cè)進(jìn)行開(kāi)窗去除骨瓣處理，面積約為10 ～12cm，清除硬膜外血腫之后采用放射狀將硬膜剪開(kāi)，清除腦內(nèi)血腫、硬膜內(nèi)血腫及挫傷壞死腦組織后行止血處理，并于術(shù)后用顳肌筋膜減張縫合硬腦膜，逐層縫合處理后，放置引流管，引流袋位置需與頭部高度保持一致，術(shù)后常規(guī)對(duì)癥支持治療。聯(lián)合組患者在術(shù)中增加腦脊液循環(huán)重建，沿著額外側(cè)切開(kāi)暴露前顱底，打開(kāi)頸內(nèi)動(dòng)脈池與交叉池，抬起額葉腦組織，并剪開(kāi)視神經(jīng)蛛網(wǎng)膜，釋放腦脊液，然后大范圍打開(kāi)硬腦膜實(shí)施減壓，然后打開(kāi)鞍上各腦池減壓。術(shù)后操作和治療方法同單純手術(shù)組。

1.3 觀察指標(biāo) (1)比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、7d內(nèi)顱內(nèi)壓超過(guò)250mmH2O(1mmH2O=9.8Pa)的累計(jì)時(shí)間和外科ICU(SICU)停留時(shí)間。(2)術(shù)后持續(xù)監(jiān)測(cè)患者顱內(nèi)壓，當(dāng)壓力升高出現(xiàn)預(yù)警時(shí)，行頭部CT，對(duì)患者顱內(nèi)病變情況進(jìn)行觀察。(3)預(yù)后評(píng)估，分別于術(shù)前和術(shù)后6個(gè)月采用NIHSS量表[4]、Barthel指數(shù)[6]、MMSE評(píng)分[7]評(píng)估患者神經(jīng)功能、生活質(zhì)量、認(rèn)知功能的狀態(tài)。NIHSS量表滿(mǎn)分42分，分?jǐn)?shù)越高患者神經(jīng)功能損傷越嚴(yán)重；Barthel指數(shù)滿(mǎn)分100分，分?jǐn)?shù)越高，患者生活質(zhì)量越高；MMSE評(píng)分總分30分，分?jǐn)?shù)越高患者認(rèn)知功能越高。(4)采用格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(GOS)評(píng)估預(yù)后情況，總分1～5分，5分為恢復(fù)良好，患者的身體基本恢復(fù)，可以正常進(jìn)行工作與生活；4分為輕度缺陷殘疾，在一定保護(hù)下患者能夠獨(dú)立參與工作與生活；3分為重度殘疾，意識(shí)清醒，但無(wú)法獨(dú)立生活；2分為植物生存，患者處于長(zhǎng)期去皮層或大腦強(qiáng)直且昏迷狀態(tài)；1分為死亡。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較 聯(lián)合組患者手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于單純手術(shù)組，7d內(nèi)顱內(nèi)壓超過(guò)250mmH2O的累計(jì)時(shí)間和SICU停留時(shí)間短于單純手術(shù)組(P<0.05),見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

2.2 兩組顱內(nèi)壓比較 術(shù)后3～7d，兩組患者顱內(nèi)壓呈現(xiàn)逐漸降低趨勢(shì)，且聯(lián)合組患者顱內(nèi)壓低于單純手術(shù)組(P<0.05),見(jiàn)表2。

表2 兩組顱內(nèi)壓評(píng)估

2.3 兩組預(yù)后評(píng)分比較 術(shù)后6個(gè)月兩組患者Barthel指數(shù)、MMSE評(píng)分均較術(shù)前升高，NIHSS評(píng)分均較術(shù)前降低，且聯(lián)合組NIHSS評(píng)分、Barthel指數(shù)、MMSE評(píng)分均優(yōu)于單純手術(shù)組(P<0.05),見(jiàn)表3。

表3 兩組預(yù)后評(píng)分比較分)

2.4 兩組預(yù)后情況比較 兩組術(shù)后預(yù)后良好、不良及死亡患者的情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.410，P=0.182>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者預(yù)后情況比較[n(%)]

3 討論

顱腦損傷的主要發(fā)生原因?yàn)檐?chē)禍、墜樓、自然災(zāi)害等意外事故，數(shù)據(jù)顯示，顱腦損傷的致死和致殘率已經(jīng)超過(guò)心腦血管疾病[8]。該疾病治療困難，且致死率極高，即使搶救成功，并進(jìn)行術(shù)后康復(fù)，但是患者也極易因一些并發(fā)癥導(dǎo)致終身殘疾，因此如何提升重癥顱腦損傷患者的救治效果是亟待解決的一個(gè)難題。另外我國(guó)每年因顱腦損傷住院治療人數(shù)較多，不僅給家庭造成了極大的經(jīng)濟(jì)壓力，也造成了醫(yī)院資源的緊張。

目前臨床上多采用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)對(duì)重型顱腦損傷患者進(jìn)行治療，其操作簡(jiǎn)單安全、可有效降低顱內(nèi)壓，但患者術(shù)后易出現(xiàn)神經(jīng)功能減弱、顱內(nèi)壓反跳等癥狀，影響預(yù)后[9]。腦脊液循環(huán)重建手術(shù)方式是將腦脊液循環(huán)研究理論應(yīng)用臨床的一次實(shí)踐，從本文的結(jié)果可見(jiàn)，聯(lián)合應(yīng)用腦脊液循環(huán)重建的患者7d 內(nèi)顱內(nèi)壓超過(guò)250mmH2O的累計(jì)時(shí)間和SICU停留時(shí)間短于單純手術(shù)組，但手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于單純手術(shù)組，分析聯(lián)合組患者腦脊液循環(huán)重建時(shí)間根據(jù)腦腫脹程度不同，最短時(shí)間為25min, 最長(zhǎng)為60min，一定程度上增加了手術(shù)的時(shí)間?！邦?lèi)淋巴循環(huán)”與腦脊液循環(huán)的經(jīng)典理論有所不同，該理論認(rèn)為超過(guò)1/2的腦脊液通過(guò)腦實(shí)質(zhì)而吸收，不經(jīng)過(guò)大腦凸面蛛網(wǎng)膜下腔，與腦實(shí)質(zhì)細(xì)胞外液吸收相關(guān)。大量實(shí)驗(yàn)動(dòng)物基礎(chǔ)研究證實(shí)“類(lèi)淋巴循環(huán)系統(tǒng)”清除細(xì)胞外液的通路，是腦脊液循環(huán)通路重要的組成部分[10-11]。重癥顱腦外傷可誘發(fā)患者腦組織缺氧缺血壞死，加重患者腦組織損傷，顱內(nèi)壓升高，可使腦血流相對(duì)降低，導(dǎo)致繼發(fā)性高血壓的產(chǎn)生，為了保證大腦氧及營(yíng)養(yǎng)的供應(yīng)，身體會(huì)分泌血管緊張素物質(zhì)，升高血壓增加腦血流量。本文中，術(shù)后3～7d，兩組患者顱內(nèi)壓呈現(xiàn)逐漸降低趨勢(shì)，且聯(lián)合組患者顱內(nèi)壓低于單純手術(shù)組，提示腦脊液循環(huán)重建輔助去骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損傷的臨床療效更為突出，可改善顱內(nèi)壓。

本文結(jié)果顯示，術(shù)后6個(gè)月兩組Barthel指數(shù)、MMSE評(píng)分均較術(shù)前升高，NIHSS評(píng)分均較術(shù)前降低，且聯(lián)合組上述指標(biāo)均優(yōu)于單純手術(shù)組，預(yù)后良好的患者多于單純手術(shù)組，提示聯(lián)合手術(shù)方法可減輕神經(jīng)損傷，提升患者術(shù)后認(rèn)知，進(jìn)而提升其生存質(zhì)量，預(yù)后更佳。該手術(shù)應(yīng)用過(guò)程中腦脊液循環(huán)重建時(shí)間因腦腫脹程度的不同而有變化，對(duì)于去骨瓣后硬膜張力過(guò)高，患者可能發(fā)生急性腦膨出，此時(shí)應(yīng)先打開(kāi)患者額極部分硬膜，將硬膜下血腫清除部分，可緩慢抬起額葉腦組織，剪開(kāi)視神經(jīng)處蛛網(wǎng)膜，將腦脊液緩慢釋放，顱內(nèi)壓明顯下降后，再大范圍打開(kāi)硬膜減壓，并進(jìn)一步打開(kāi)鞍上各腦池[12]。

綜上所述，腦脊液循環(huán)重建輔助去骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損傷的臨床療效更為突出，可改善顱內(nèi)壓，提升預(yù)后，進(jìn)而提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。