不同腰大池外引流量對(duì)SAH患者術(shù)后臨床血液生化和腦脊液及血清激素指標(biāo)的影響*

林樹楷， 李鋼， 周奮， 王輝， 曾堅(jiān)鋒

(三亞中心醫(yī)院 & 海南省第三人民醫(yī)院 神經(jīng)外科， 海南 三亞 572000)

蛛網(wǎng)膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage，SAH)又稱自發(fā)性SAH，常因腦底或表面急性病變而引發(fā)血管破裂、血液大量滲入蛛網(wǎng)膜下腔繼而引發(fā)多種臨床綜合征，約占腦卒中10.74%，國(guó)內(nèi)居民發(fā)病率達(dá)15.18/10萬(wàn)人年[1]。腰大池外引流是神經(jīng)外科公認(rèn)的SAH患者常規(guī)療法，腦脊液(cerebrospinal fluid ，CSF) 特征指標(biāo)監(jiān)測(cè)也常用于指導(dǎo)SAH術(shù)后患者臨床治療或功能恢復(fù)過(guò)程[1-2]。最新研究發(fā)現(xiàn)，腰大池外引流量存在諸多變化因素，其受患者病情、顱內(nèi)壓力等因素影響，而引流量的控制也會(huì)影響患者病情轉(zhuǎn)歸速率，繼而反過(guò)來(lái)影響CSF特征指標(biāo)的表達(dá)[3]。從代謝組學(xué)和分子生化學(xué)角度出發(fā)，探討腰大池外引流量調(diào)控的人為“擾動(dòng)”過(guò)程對(duì)其生物體系內(nèi)源性代謝過(guò)程的客觀影響，有助于指導(dǎo)臨床醫(yī)師實(shí)踐操作[4]。既往關(guān)于腰大池外引流量和CSF指標(biāo)的研究甚少，也尚未對(duì)CSF各成分進(jìn)行系統(tǒng)性的檢測(cè)分析，因此本研究綜合納入CSF常規(guī)指標(biāo)、生化指標(biāo)及血液激素指標(biāo)，旨在全面探索腰大池外引流量對(duì)各指標(biāo)的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2018年12月—2020年12月神經(jīng)外科行腰大池外引流的SAH患者，SAH診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《中國(guó)蛛網(wǎng)膜下腔出血診治指南2019》[5]，且據(jù)臨床癥狀結(jié)合頭顱影像檢查確診，同時(shí)符合生命體征平穩(wěn)、頭部無(wú)嚴(yán)重創(chuàng)傷史或手術(shù)史或合并膿毒血癥者。排除不宜行腰大池外引流的患者(患顱高壓、腦室鑄型、梗阻性腦積水、中線結(jié)構(gòu)顯示不清等)，排除并發(fā)癥嚴(yán)重、意識(shí)障礙明顯、二次開顱手術(shù)者，排除合并呼吸衰竭、心臟衰竭、休克等急重癥者。共納入SAH患者170例，根據(jù)單日的腰大池外引流總量分為低引流量組(<250 mL，n=79)和高引流量組(≥250 mL，n=91)，2組患者的一般臨床特征見表1。

1.2 研究方法

1.2.1治療方案 腰大池外引流操作均由同一名醫(yī)師完成，引流量根據(jù)患者顱內(nèi)壓檢測(cè)值結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)抉擇?；颊呷?cè)臥位(頭部向腹部屈曲，雙腿同時(shí)保持屈曲)，背部與床面保持垂直，選擇準(zhǔn)確的穿刺點(diǎn)(腰3和腰4間隙髂前上棘連線和棘突交點(diǎn))，行常規(guī)性消毒鋪巾，利多卡因(1.0%濃度，3.0 mL)局部浸潤(rùn)麻醉，將穿刺針緩慢逐層深入蛛網(wǎng)膜下腔，落空感明顯時(shí)有CSF流出，此時(shí)接入引流管并固定引流袋，留取3 mL送檢；緩慢拔除腰穿針，局部加壓并包扎，要求患者去枕平臥6 h。

1.2.2CSF取樣及相關(guān)指標(biāo)檢測(cè) 2組SAH患者術(shù)后24 h內(nèi)放置腰大池引流管，分別于術(shù)后第2天(首次)和第5天(末次)抽取CSF 4 mL，采用干化學(xué)分析法(FS5.1型分析儀，美國(guó)強(qiáng)生公司)進(jìn)行CSF常規(guī)(白細(xì)胞計(jì)數(shù))和生化[蛋白定性、糖定性、乳酸(lactic acid，LAC)及氯化物(chloride，CL)含量]檢測(cè)。

1.2.3血樣檢測(cè) 2組SAH患者分別于術(shù)后第2天和第5天清晨空腹抽取靜脈血檢測(cè)常規(guī)、生化及激素指標(biāo)[血小板(platelet，PLT)、肌酐(creatinine，Cre)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(alaninetransaminase，ALT)、 谷草轉(zhuǎn)氨酶(aspartate transaminase，AST)、LAC、降鈣素原(procalcitonin，PCT)、CL、胱抑素C(cystatin proteinase inhibitor-c，CPI-C)、纖維蛋白原(fibrnogen，F(xiàn)IB)、C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)、血管緊張素(angiotensin，AT)、皮質(zhì)醇激素(cortico steroid，CS)及促腎上腺皮質(zhì)激素(adreno cortico hormone，ACTH)，其中PLT計(jì)數(shù)、FIB及CRP采用Sysmex血液分析儀(北京萬(wàn)生園生物技術(shù)有限公司)檢測(cè)，血清Cre、ALT、AST及LAC用全自動(dòng)生化分析儀(濟(jì)南童鑫生物科技有限公司)檢測(cè)，PCT、CL、CPI-C及FIB采用全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光檢測(cè)儀(Autolumo A2000)檢測(cè)，AT、CS及ACTH等相關(guān)激素指標(biāo)采用放射免疫法(MAGLUMI4000型放射免疫測(cè)定儀，中國(guó)海菲生物科技有限公司)檢測(cè)[6-7]。

1.2.4一般臨床資料 收集2組SAH患者住院期間的一般臨床資料，包括年齡、性別、高血壓病史、格拉斯哥昏迷量表(glasgow coma scale，GCS)評(píng)分、急性生理與慢性健康評(píng)分Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ)評(píng)分、出血位置、手術(shù)類型、手術(shù)時(shí)間及患者手術(shù)后第2天和第5天的體溫、心率及血壓。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料

2組SAH患者性別、出血位置、手術(shù)類型、高血壓病史、年齡、GCS評(píng)分、APACH Ⅱ評(píng)分及手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2 臨床及血液學(xué)指標(biāo)

2組SAH患者相同引流時(shí)間各臨床指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；低引流量組SAH患者收縮壓、心率、PLT計(jì)數(shù)、血清Cre、血清ALT及AST不同引流時(shí)間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；高引流量組SAH患者收縮壓、舒張壓、心率、PLT計(jì)數(shù)、血清Cre、血清ALT及血清AST不同引流時(shí)間比較，差異均統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表1 低引流量組和高引流量組SAH患者的一般臨床資料Tab.1 General clinical data of SAH patients in low and high drainage group

2.3 CSF常規(guī)指標(biāo)

首次引流時(shí)，2組SAH患者CSF外觀、蛋白定性、糖定性及白細(xì)胞計(jì)數(shù)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；末次引流時(shí)，2組SAH患者CSF蛋白定性、糖定性及白細(xì)胞計(jì)數(shù)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；與首次引流比較，2組SAH患者末次引流的CSF外觀、蛋白定性、糖定性及白細(xì)胞計(jì)數(shù)等指標(biāo)下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

2.4 CSF生化指標(biāo)

首次引流時(shí)，2組SAH患者LAC、PCT、CL、CPI-C、FIB、CRP含量比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；末次引流時(shí)，高引流量組SAH患者LAC、PCT、CL、CPI-C、FIB及CRP含量均低于低引流量組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；與首次引流時(shí)間點(diǎn)比較，2組SAH患者末次引流時(shí)上述6項(xiàng)指標(biāo)均有下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表2 低引流量組和高引流量組SAH患者不同引流時(shí)點(diǎn)臨床及血液學(xué)指標(biāo)Tab.2 Clinical features and hematological indexes of SAH patients with different drainage time point in low and high drainage

表3 低引流量組和高引流量組SAH患者不同引流時(shí)點(diǎn)CSF常規(guī)指標(biāo)(n)Tab.3 CSF routine features of SAH patients with different drainage time points in low and high drainage group(n)

表4 低引流量組和高引流量組SAH患者不同引流時(shí)點(diǎn)的的CSF生化指標(biāo)Tab.4 CSF biochemical features of SAH patients with different drainage time points in low

2.5 血清相關(guān)激素含量

血清相關(guān)激素含量結(jié)果顯示，首次引流時(shí)，2組SAH患者AT、CS及ACTH含量比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；末次引流時(shí)，高引流量組SAH患者ACTH含量低于低引流量組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；與首次引流比較，末次引流時(shí)2組SAH患者3項(xiàng)指標(biāo)均有下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 低引流量組和高引流量組SAH患者不同引流時(shí)點(diǎn)的血清相關(guān)激素Tab.5 Serum hormones of SAH patients with different drainage time points in low and high drainage

3 討論

隨著老年人口基礎(chǔ)快速擴(kuò)增，因高血壓、腦動(dòng)脈硬化、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤及血管畸形等因素而引發(fā)的SAH日益增加[8]。SAH患者的定量代謝組學(xué)是探索生物體系特殊疾病的生理時(shí)期受到刺激后而引發(fā)的小分子代謝產(chǎn)物含量改變的機(jī)制研究[9]。SAH術(shù)后患者因頭部受多種侵入性操作影響，其機(jī)體存在多種生物標(biāo)志物的含量改變[10]。腰大池外引流旨在降低顱內(nèi)壓力，從而改善腦血管痙攣或組織水腫風(fēng)險(xiǎn)[11]。一般來(lái)說(shuō)，血性CSF是SAH術(shù)后患者早期特征性表現(xiàn)，同時(shí)CSF中多種特征指標(biāo)會(huì)伴隨患者轉(zhuǎn)歸過(guò)程而發(fā)生含量的漸變，精準(zhǔn)調(diào)控腰大池外引流量可立即緩解患者不良癥狀，另一方面還有助于確?；颊呱踩A(chǔ)上加速疾病轉(zhuǎn)歸[12-13]。

本研究結(jié)果顯示，SAH患者持續(xù)3 d腰大池外引流后，多項(xiàng)CSF常規(guī)指標(biāo)有改善，證實(shí)腰大池外引流可一定程度釋放部分神經(jīng)損害因子[14]。CSF存在于硬膜囊的內(nèi)循環(huán)中，因與神經(jīng)細(xì)胞或脊髓細(xì)胞直接接觸而可以反饋上述2部位損傷程度，也可能與SAH患者神經(jīng)功能加速修復(fù)繼而導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞代謝變化有關(guān)[15]?？偟膩?lái)說(shuō)，通過(guò)CSF和血清指標(biāo)監(jiān)測(cè)可明確患者病情轉(zhuǎn)歸趨勢(shì)及當(dāng)前治療方案的實(shí)效。本研究還表明，末次引流時(shí)高引流量組SAH患者蛋白定性陽(yáng)性率、糖定性陽(yáng)性率及白細(xì)胞計(jì)數(shù)異常率均要小于低引流量組，提示適當(dāng)提升腰大池外引流量可加速CSF循環(huán)，通過(guò)代謝產(chǎn)物的及時(shí)釋放、稀釋，來(lái)緩解谷氨酸受體過(guò)刺激、脂質(zhì)過(guò)氧化、鈣離子超載等病理生理過(guò)程，繼而顯著影響CSF中蛋白質(zhì)和糖化物檢出含量[16-17]。同時(shí)，高引流量組SAH患者末次引流時(shí)，CSF中白細(xì)胞檢出含量相對(duì)更低，說(shuō)明腰大池外引流作為侵入性操作步驟，適當(dāng)調(diào)增引流體積不會(huì)直接增加患者受應(yīng)激的嚴(yán)重程度，反而會(huì)一定程度改善其免疫狀態(tài)[18-19]，但是患者免疫狀態(tài)的改變是否因炎癥狀態(tài)改變而誘發(fā)，后續(xù)研究需進(jìn)一步探究。

本研究結(jié)果還表明，SAH患者無(wú)顱內(nèi)感染情況下，上述3項(xiàng)指標(biāo)受外界因素影響相對(duì)較小，而手術(shù)操作、手術(shù)材料的置入及術(shù)中殘留骨粉末引發(fā)的無(wú)菌性炎癥反應(yīng)亦不會(huì)導(dǎo)致上述3項(xiàng)指標(biāo)發(fā)生顯著改變[20-21]。尤其是PCT，作為一種無(wú)激素活性的降鈣素前肽蛋白，絕大多數(shù)由甲狀腺C細(xì)胞產(chǎn)生，是顱內(nèi)細(xì)菌感染診斷的“金指標(biāo)”，常用于指導(dǎo)醫(yī)師預(yù)防性使用抗生素或調(diào)整使用劑量[22-23]。SAH患者CSF中PCT含量激增的機(jī)制尚不明確，但可以認(rèn)為加強(qiáng)CSF循環(huán)更新速率有助于緩解局部炎癥反應(yīng)程度，但這種緩解效果特定于顱內(nèi)無(wú)感染患者[24-25]。由于未長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)CSF中PCT含量是否有輕微反彈或顯著改變尚不得知；SAH患者的神經(jīng)細(xì)胞因修復(fù)或應(yīng)激過(guò)程，處于高負(fù)荷狀態(tài)，同時(shí)受免疫細(xì)胞吞噬作用影響會(huì)將LAC含量維持在較高水平[26]。因此，有研究建議將CSF中LAC(截止水平>4 mmol/L)作為顱內(nèi)細(xì)菌感染的重要指標(biāo)，其單一用于診斷顱內(nèi)感染時(shí)有較高的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值，但其基本不會(huì)引發(fā)其他副產(chǎn)物的積累，因而臨床醫(yī)師多采取藥物治療方式進(jìn)行含量控制[27-28]。本研究結(jié)果顯示，高引流量組SAH患者CSF中CPI-C、FIB及CRP表達(dá)含量相對(duì)更低。CPI-C可直接表征動(dòng)脈粥樣斑塊穩(wěn)定性，其含量變化會(huì)影響細(xì)胞生長(zhǎng)、浸潤(rùn)及轉(zhuǎn)移等過(guò)程；肝臟生成的FIB主要生理功能是促進(jìn)血液凝固，增加促凝物質(zhì)的同時(shí)減少抗凝物質(zhì)，除此之外FIB還可生成不可溶性的纖維蛋白多聚體，繼而調(diào)節(jié)患者體內(nèi)免疫和炎癥；CRP則是反映機(jī)體即時(shí)狀態(tài)的功能性蛋白，可綜合反饋患者感染或炎癥情況[29-30]。上述3項(xiàng)指標(biāo)的改變綜合說(shuō)明，高引流量組患者干預(yù)后獲取了相對(duì)更為穩(wěn)定的應(yīng)激狀態(tài)，其體內(nèi)炎癥反應(yīng)亦有所緩解。此外，組間比較結(jié)果還表明，高引流量組SAH患者ACTH含量低于低引流量組，但AT、CS含量差別不明顯，可能與腰大池外引流后，2組SAH患者顱內(nèi)壓依然存在細(xì)微差別，持續(xù)存在將引發(fā)級(jí)聯(lián)反應(yīng)，促使體內(nèi)ACTH不斷遞增，維持患者機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)有關(guān)，其具體原因仍需后續(xù)探究。

綜上所述，本研究結(jié)果提示SAH患者腰大池外引流時(shí)，通過(guò)精準(zhǔn)調(diào)控引流量對(duì)患者CSF和血清中特征指標(biāo)表達(dá)的影響，可為臨床其他侵入性操作的臨床實(shí)施提供一定指導(dǎo)策略；同時(shí)考慮到腰大池外引流與CSF和血清多項(xiàng)特征指標(biāo)的密切關(guān)聯(lián)，可嘗試通過(guò)多指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)預(yù)估患者臨床臨床狀態(tài)，調(diào)整治療方案。受限于研究指標(biāo)，尚無(wú)法判定腰大池外引流與各指標(biāo)的深層次關(guān)聯(lián)性，可考慮結(jié)合基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)展開后續(xù)研究加以驗(yàn)證。