不同絨毛膜性雙胎新生兒不良圍產(chǎn)結局的檢出率及影響因素*

武菁菁， 李聰， 馬秀玲， 郭月華， 王曉云， 馬文革， 翟紅衛(wèi)， 蔡銀素

(石家莊市第六醫(yī)院 產(chǎn)科， 河北 石家莊 050000)

隨著近年來生育年齡的推遲、輔助生殖技術的推廣及促排卵藥物的應用，雙胎妊娠率逐年上升，達1.00%～1.20%，雙胎妊娠系高危妊娠，容易發(fā)生不良圍生結局[1]。既往研究指出，絨毛膜性[分為單絨毛膜(monochorionic，MC)和雙絨毛膜(double chorionic，DC)]是影響雙胎圍產(chǎn)結局的直接因素，可引起早產(chǎn)、新生兒出生低體質量、胎兒生長受限及新生兒窒息等發(fā)生率升高，從而導致雙胎新生兒不良圍產(chǎn)結局的發(fā)生[2-4]，但目前臨床關于不同絨毛膜性雙胎新生兒圍產(chǎn)結局的相關影響因素尚未完全明確。因此，本研究以420例雙胎妊娠產(chǎn)婦為研究對象，基于不同絨毛膜性分析雙胎新生兒圍產(chǎn)結局的臨床特點，進一步分析不同絨毛膜性雙胎新生兒圍產(chǎn)結局及其相關影響因素，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2017年1月—2021年3月住院分娩的雙胎妊娠產(chǎn)婦為研究對象，要求符合：(1)2個新生兒均為活產(chǎn)；(2)無心、肝、肺等重要臟器嚴重功能異常者；(3)臨床資料完整，無嚴重妊娠并發(fā)癥者；(4)非經(jīng)減胎術后的雙胎妊娠孕、產(chǎn)婦者；(5)產(chǎn)婦入院后均再次核實孕周者等。排除標準：(1)絨毛膜性不明確者；(2)3胎或以上等多胎妊娠者；(3)伴傳染性疾病、自身免疫性疾病、惡性腫瘤等嚴重消耗性疾病者；(4)伴嚴重營養(yǎng)不良者；(5)藥物或酒精依賴史者等。共納入雙胎妊娠產(chǎn)婦420例，據(jù)《雙胎妊娠臨床處理指南(第一部分)：雙胎妊娠的孕期監(jiān)護及處理》中標準判斷絨毛膜性類別[5]，分為MC組(n=116)和DC組(n=304)。本研究方案獲得醫(yī)院醫(yī)學研究倫理委員會審核批準(202119)。

1.2 研究方法

1.2.1新生兒圍產(chǎn)結局 收集2組雙胎妊娠產(chǎn)婦所產(chǎn)新生兒的圍產(chǎn)結局資料，包括性別、胎齡及1 min Apgar評分。新生兒圍產(chǎn)結局不良的診斷參照《小兒內科學》中的相關定義，要求至少雙活產(chǎn)兒出現(xiàn)下列1個及以上情況[6]：(1)小于胎齡兒(small for gestational age，SGA)；(2)1 min Apgar評分<7分；(3)新生兒缺血缺氧性腦病(hypoxic ischemic encephalopathy，HIE)；(4)新生兒呼吸窘迫綜合征(neonatal respiratory distress syndrome，NRDS)；(5)新生兒死亡。不符合以上條件者則判斷為圍產(chǎn)結局良好。

1.2.2臨床資料 根據(jù)醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)收集2組雙胎妊娠產(chǎn)婦及其所產(chǎn)新生兒的臨床資料，包括母親年齡、是否初產(chǎn)、有無母體產(chǎn)科并發(fā)癥、有無母體慢性疾病、是否胎膜早破、有無羊水量異常(羊水量最大深度超過8 cm)情況、有無臍血流異常(臍血流阻力數(shù)值超同孕齡的第95百分位數(shù)，出現(xiàn)舒張期臍血流缺失或返流)情況、有無雙胎輸血綜合征(twin-to-twin transfusion syndrome，TTTS)或選擇性胎兒生長受限(selective fetal growth restriction，sFGR)、是否早產(chǎn)、分娩孕周、分娩方式(剖宮產(chǎn)、陰道分娩)、小兒及大兒體質量、體質量不一致性等；其中，母體產(chǎn)科并發(fā)癥、母體慢性疾病、胎膜早破、TTTS、sFGR、早產(chǎn)的診斷依據(jù)為《婦產(chǎn)科學》中相關規(guī)定[7]。

1.3 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 新生兒圍產(chǎn)結局不良

MC組雙胎妊娠產(chǎn)婦所產(chǎn)新生兒圍產(chǎn)結局不良的檢出率為56.03%(65/116)，高于DC組的44.74%(136/304)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.295，P=0.038)。

2.2 MC組雙胎妊娠產(chǎn)婦所產(chǎn)新生兒圍產(chǎn)結局不良的單因素分析

MC組雙胎妊娠產(chǎn)婦所產(chǎn)新生兒中圍產(chǎn)結局不良者的非初產(chǎn)、臍血流異常、有TTTS或sFGR、早產(chǎn)、陰道分娩、體質量不一致性≥20%者比例高于圍產(chǎn)結局良好者，分娩孕周、小兒及大兒體質量低于圍產(chǎn)結局良好者，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；MC組雙胎妊娠產(chǎn)婦所產(chǎn)新生兒不同圍產(chǎn)結局者之間母親年齡、母體產(chǎn)科并發(fā)癥、母體慢性疾病、胎膜早破、羊水量異常情況等指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

2.3 DC組雙胎妊娠產(chǎn)婦所產(chǎn)新生兒圍產(chǎn)結局不良的單因素分析

DC組雙胎妊娠產(chǎn)婦所產(chǎn)新生兒中圍產(chǎn)結局不良者的非初產(chǎn)、有母體產(chǎn)科并發(fā)癥、胎膜早破、臍血流異常、早產(chǎn)、陰道分娩、體質量不一致性≥20%者比例高于圍產(chǎn)結局良好者，分娩孕周、小兒體質量、大兒體質量低于圍產(chǎn)結局良好組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；DC組雙胎妊娠產(chǎn)婦所產(chǎn)新生兒不同圍產(chǎn)結局者之間母親年齡、母體慢性疾病、羊水量異常等指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表1 MC組雙胎妊娠產(chǎn)婦所產(chǎn)新生兒圍產(chǎn)結局不良的單因素分析Tab.1 Univariate analysis of adverse perinatal outcome of twin pregnancies women in MC group

2.4 MC組雙胎妊娠產(chǎn)婦所產(chǎn)新生兒圍產(chǎn)結局不良的多因素logistic回歸分析

多因素logistic回歸分析結果顯示，非初產(chǎn)、臍血流異常、早產(chǎn)、體質量不一致性≥20%均為MC組新生兒圍產(chǎn)結局不良的獨立危險因素(OR=2.565、2.980、2.804、4.080，P<0.05)。見表3。

表2 DC組雙胎妊娠產(chǎn)婦所產(chǎn)新生兒圍產(chǎn)結局不良的單因素分析Tab.2 Univariate analysis of adverse perinatal outcomes in twin pregnancies women of DC group

表3 MC組雙胎妊娠產(chǎn)婦所產(chǎn)新生兒圍產(chǎn)結局不良的多因素logistic回歸分析Tab.3 Multivariate logistic regression analysis of adverse perinatal outcomes in twin pregnancies women of the MC group

2.5 DC組雙胎妊娠產(chǎn)婦所產(chǎn)新生兒圍產(chǎn)結局不良的多因素logistic回歸分析

結果顯示，有母體產(chǎn)科并發(fā)癥、早產(chǎn)、分娩方式為陰道分娩、體質量不一致性≥20%均為DC組新生兒圍產(chǎn)結局不良的獨立危險因素(OR=2.635、2.447、2.787、2.659，P<0.05)。見表4。

3 討論

雙胎妊娠產(chǎn)婦由于血量增加，血漿增加多于紅細胞增加，可引起血液稀釋；且胎兒生長發(fā)育需補充鐵，使得孕婦對鐵攝取不足或吸取不良，容易發(fā)生不良圍生結局，誘發(fā)一系列雙胎妊娠合并癥和并發(fā)癥；同時，由于孕婦后期子宮膨脹過度，子宮張力增加，羊膜腔內壓力增加，可導致供血不足，進一步誘發(fā)宮縮、胎膜早破，進而導致早產(chǎn)甚至其他不良妊娠結局的發(fā)生[8]。絨毛膜性為雙胎妊娠特有并發(fā)癥的重要因素，近年已有研究指出，不同絨毛膜性雙胎新生兒圍產(chǎn)結局不同[9-10]；周飛鳳等[11]認為MC雙胎會增加母兒不良妊娠結局的發(fā)生。本研究結果與之相似，MC組雙胎妊娠產(chǎn)婦所產(chǎn)新生兒圍產(chǎn)結局不良的檢出率為56.03%，高于DC組的44.74%，進一步說明根據(jù)絨毛膜性的不同對雙胎新生兒圍產(chǎn)結局不良的危險因素加以區(qū)分，并予以針對性、個性化干預措施對于降低雙胎新生兒圍產(chǎn)結局不良發(fā)生率至關重要。

表4 DC組雙胎妊娠產(chǎn)婦所產(chǎn)新生兒圍產(chǎn)結局不良的多因素logistic回歸分析Tab.4 Multivariate logistic regression analysis of adverse perinatal outcomes in twin pregnancies women of DC group

本研究結果顯示，早產(chǎn)、體質量不一致性≥20%為MC、DC雙胎妊娠產(chǎn)婦所產(chǎn)新生兒兒圍產(chǎn)結局不良的獨立危險因素。早產(chǎn)新生兒發(fā)育情況不完善，使得新生兒呼吸系統(tǒng)的發(fā)病風險增加，且NRDS、SGA、HIE等的發(fā)生率較高，容易導致胎兒不良妊娠結局發(fā)生的風險增加；而體質量不一致性≥20%則提示雙胎胎盤及營養(yǎng)物質分配不均，可形成較大的動脈-動脈吻合直徑，復雜的血管吻合支，容易誘發(fā)新生兒不良結局[12-13]；原婷等[14]研究亦指出，早產(chǎn)、體質量不一致性≥20%為MC、DC雙胎新生兒圍產(chǎn)結局不良的獨立危險因素。此外，本研究結果顯示，非初產(chǎn)、臍血流異常、早產(chǎn)及體質量不一致性≥20%為MC組新生兒圍產(chǎn)結局不良的獨立危險因素，而有母體產(chǎn)科并發(fā)癥、早產(chǎn)、陰道分娩及體質量不一致性≥20%為DC雙胎新生兒圍產(chǎn)結局不良的獨立危險因素。對于MC雙胎妊娠產(chǎn)婦，非初產(chǎn)者由于子宮容受性較差，容易對胎兒生長發(fā)育造成不良影響，同時產(chǎn)婦只有1個胎盤，可能影響雙胎營養(yǎng)不應，導致雙胎新生兒圍產(chǎn)結局不良的發(fā)生風險增加[15-17]；臍血流異常者可引起胎兒臍血流收縮末期峰值(end contraction peak，S)/舒張末期峰值(end diastolic velocity，D)值升高，進而影響胎兒-胎盤的循環(huán)狀態(tài)，且臍血流S/D比值異常升高可致血液灌流重新分配，導致臍動脈缺氧，胎盤絨毛血管阻力增加，進而誘發(fā)胎兒和胎盤氧化應激損傷，可引起一系列應激反應而不利于新生兒圍產(chǎn)結局[18-20]。對于DC雙胎妊娠產(chǎn)婦，母體有產(chǎn)科并發(fā)癥如妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓等均可對胎兒生長發(fā)育造成影響，導致新生兒圍產(chǎn)結局不良發(fā)生率較高[21-23]；相較于剖宮產(chǎn)，陰道分娩容易導致雙胎分娩間隔時間較長，致胎盤血流量顯著降低，引起第2胎出現(xiàn)缺氧，進而誘發(fā)缺氧性窒息，甚至危及胎兒生命安全，不利于新生兒圍產(chǎn)結局[24-28]。因此，臨床應早期識別早產(chǎn)、體質量不一致性≥20%的高危人群，并及時予以針對性干預，最大程度上避免早產(chǎn)、防止雙胎發(fā)育不一致性較高，進而改善新生兒預后；同時，還應密切監(jiān)測臍血流異常、母體產(chǎn)科并發(fā)癥等的發(fā)生情況，并及時予以相關干預措施以改善新生兒預后。

綜上，與DC相比，MC雙胎妊娠產(chǎn)婦所產(chǎn)新生兒圍產(chǎn)結局不良的檢出率較高，且與非初產(chǎn)、臍血流異常、早產(chǎn)、體質量不一致性≥20%密切相關；DC雙胎妊娠產(chǎn)婦所產(chǎn)新生兒圍產(chǎn)結局不良的發(fā)生則與有母體產(chǎn)科并發(fā)癥、早產(chǎn)、分娩方式為陰道分娩、體質量不一致性≥20%等密切相關，臨床應加強孕期絨毛膜性的監(jiān)測，同時密切關注以上指標并及時予以針對性干預措施以改善母嬰結局。同時，臨床可進一步擴大病例選取區(qū)域及樣本量進行多中心的研究，以進一步明確不同絨毛膜性雙胎新生兒圍產(chǎn)結局的相關影響因素。