青少年型髓內(nèi)釘治療大齡兒童股骨干骨折的近期療效隨訪

王磊 李佳 李濤 劉立民 索南昂秀

兒童股骨干骨折有年齡選擇性，由于其特殊性，治療方法很多，包括懸吊牽引、夾板治療、石膏外固定、接骨板內(nèi)固定等，但對于大齡 ( 年齡 ＞ 11 歲 ) 兒童，體重 ＞ 49 kg 或者屬于不穩(wěn)定型兒童股骨干骨折宜采用彈性髓內(nèi)釘固定，但骨折端不愈合及并發(fā)癥發(fā)生率較高[1]。大齡兒童股骨干發(fā)生率較低，占整個兒童骨折發(fā)生率 ＜ 2%，并且多為高能量損傷，治療起來比較棘手[2]。帶鎖髓內(nèi)釘是治療此類患兒骨折比較推崇的治療方式[3-4]，具有手術操作簡便，術中出血少，術后可早期活動，骨折愈合率高等優(yōu)點[5]，但經(jīng)梨狀窩處進釘也有髖外翻、影響近端骨質(zhì)發(fā)育、股骨頭壞死等風險[6-7]。我科自 2019 年 11 月至 2021 年 1 月期間，選用青少年型髓內(nèi)釘治療大齡兒童股骨干骨折 14 例，術后臨床療效滿意，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

一、納入標準與排除標準

1. 納入標準：( 1 ) 自主意識清楚 ( 年齡 ＞ 11 周歲 ) 者；( 2 ) 單純一側的股骨干骨折者；( 3 ) 沒有合并嚴重先天性系統(tǒng)疾病者。

2. 排除標準：( 1 ) 股骨干病理性骨折者；( 2 ) 入院后接受急診手術者；( 3 ) 合并有較嚴重的先天性疾病，無法耐受手術 ( 排除有先天性成骨不全或神經(jīng)肌肉源性疾病，患有此類型病例手術后效果不佳 ) 者；( 4 ) 合并有肢體其它部位的骨折者；( 5 ) 合并有下肢血管、神經(jīng)損傷者。

二、一般資料

本組共納入 14 例，其中男 9 例，女 5 例；年齡 11～16 歲，體重 41～61 kg，其中左下肢 5 例，右下肢 9 例，交通傷 8 例，高處墜落傷 2 例，重物砸傷 4 例；斜形骨折 7 例，橫斷骨折 3 例，螺旋形骨折 3 例，粉碎性骨折 1 例；受傷后至手術時間為 3～11 天，平均 6.2 天。全部為閉合骨折，均采用完善檢查后擇期手術。全部患者術前均簽署手術知情同意書。

三、手術方法

1. 術前準備：術前均進行常規(guī)實驗室檢查，包括骨盆正位 X 線片 ( 判斷股骨骨骺發(fā)育情況 )，雙側股骨正側位 X 線片 ( 測量健側股骨髓腔粗細及長度，以便決定髓內(nèi)釘型號 )，雙下肢血管彩超檢查等，手術前 30 min 靜點頭孢一代抗生素。

2. 手術方法：患兒均為全身麻醉，手術均由同一組醫(yī)師完成，患兒取仰臥位，均固定于骨科手術牽引床，常規(guī)消毒鋪單后患肢采用內(nèi)收、內(nèi)旋位牽引閉合復位。復位后透視：骨折端髓腔寬度上下均一致，避免發(fā)生旋轉對位。閉合骨折復位滿意后，做股骨粗隆頂點近端 2 cm 處縱形切口，長約 3 cm，分離后達到股骨粗隆外側皮質(zhì)，于粗隆水平偏外側 12° 開口，置入 1 枚導針 ( 圖1 ) 正位透視導針與股骨髓腔成 12° 左右進入、側位透視導針位于股骨髓腔中央，依次擴髓，最終選用的髓內(nèi)釘需比最后一次擴髓小一個型號 ( 約 1 mm )，插入深度以遠離股骨髁上骺線 3 cm 為佳，透視滿意后遠端、近端分別予以鎖定 ( 鎖定方式視具體病例而定 ) 及鎖緊尾帽。充分沖洗傷口后逐層縫合。

圖1 a：青少年型髓內(nèi)釘進針點示意圖；b：術中 X 線片F(xiàn)ig.1 a: Entry point of adolescent intramedullary nail; b: Intraoperative X -ray film

3. 術后處理：術后適當應用抗生素預防感染，術后第 2 天即可鼓勵患兒在床面進行髖、膝關節(jié)的主動屈伸功能鍛煉，術后 3 周可有限負重，術后 6 周可以扶拐下地行走，術后前 3 個月每月攝片復查、術后半年、1 年攝片復查，根據(jù)骨折愈合情況決定負重時間。

四、觀察指標

對患者術后切口愈合、骨折愈合情況、并發(fā)癥等當面進行詳隨訪登記。根據(jù)連續(xù) X 線片判斷骨折愈合情況，骨折愈合的評判標準：正側位 X 線片骨折線模糊、消失，有連續(xù)性骨痂通過骨折區(qū)域視為骨性愈合，完全負重后骨折斷端無疼痛，足底無叩擊痛。術后 6 個月復查隨訪時判斷患者髖、膝關節(jié)功能，測量雙下肢長度、頸干角及股骨頸直徑變化情況，是否有股骨頭壞死、髖外翻、股骨近端骨骺損傷等并發(fā)癥發(fā)生。

五、統(tǒng)計學處理

采用 SPSS 21.0 軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料以表示，組間比較采用自身t檢驗，計量資料之間比較進行χ2檢驗，P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

本組 14 例均獲得滿意隨訪，隨訪 6～20 個月，平均 14.3 個月，所有患兒骨折均愈合，愈合時間為 11～28 周，平均 16.3 周。術后所有患兒骨折復位質(zhì)量均滿意，術后 6 個月復查時，患兒髖、膝關節(jié)活動度良好，未見明顯活動受限，旋轉畸形發(fā)生，采用髖關節(jié)問卷調(diào)查形式評估髖關節(jié)功能評分，患側平均 ( 90.65±1.86 ) 分，健側平均 ( 91.94±1.53 ) 分，雙側髖關節(jié)功能評分差異無統(tǒng)計學意義，(P＞ 0.05 ) 應用影像測量軟件測量末次隨訪時雙下肢長度 X 線片，頸干角、股骨頸最寬直徑 ( 以判斷是否發(fā)生股骨頸狹窄等并發(fā)癥 )，經(jīng)與健側對比差異無統(tǒng)計學意義 (P＞ 0.05 ) ( 表1 )。無切口感染、股骨頭缺血壞死、髖外翻、股骨頸狹窄等并發(fā)癥發(fā)生。所有患兒切口均一期愈合，隨訪期間未發(fā)生切口感染、內(nèi)固定斷裂、髖外翻、股骨頭壞死等并發(fā)癥，所有入組患兒早期均可恢復到正常的生活、學習狀態(tài)。典型病例見圖2。

圖2 患兒，男，14 歲 a：術前 X 線片示右側股骨干骨折；b、c：予以閉合復位青少年髓內(nèi)釘內(nèi)固定；d、e：術后 3 個月 X 線片示骨折端完全愈合Fig.2 A 14-year-old boy a: Pre-operative X-ray film showed right femoral shaft fracture; b - c: Closed reduction and adolescent intramedullary nail fixation; d - e: X-ray films 3 months after operation showed that the fracture end was completely healed

表1 末次隨訪時患側與健側各項指標比較Tab.1 Comparison of the indicators between the affected side and unaffected side at the last follow-up

討 論

一、兒童股骨干骨折治療現(xiàn)狀

隨著交通傷、墜落傷的發(fā)生率增高，青少年股骨干骨折趨勢也隨之增高，占所有兒童骨折的 1.4%～1.7%[8]，其治療方式依然存在爭議，移位明顯的骨折往往需要手術治療，手術可以選擇接骨板固定、彈性髓內(nèi)釘固定、外固定架固定及帶鎖髓內(nèi)釘?shù)萚9]。彈性髓內(nèi)釘對于年齡 ≤ 10 歲、體重 ≤ 50 kg 的兒童非常適合，取得了良好的臨床療效，但超過此年齡段和體重的使用常伴有不同的并發(fā)癥[10]；接骨板內(nèi)固定屬于堅強內(nèi)固定，但其手術創(chuàng)傷大、出血多，內(nèi)固定失敗率高，術后不允許早期鍛煉等，限制了在臨床中的運用[11-12]；外固定架手術主要適用于開放性骨折、軟組織條件差、病理性骨折等[13]，缺點是術后不好護理、釘?shù)栏腥?、骨折端移位等[14-15]。對比于這幾種固定方式，青少年型帶鎖髓內(nèi)釘是治療此類患兒骨折比較推崇的治療方式，它重視保護局部軟組織及骨骺血運，具有手術操作簡便，創(chuàng)傷小、術中出血少，本組患兒骨折愈合時間為 11～28 周，平均 16.3 周，骨折愈合速度快，便于早期功能鍛煉及下床活動，很好地體現(xiàn)了快速康復愈合的理念，其臨床應用指征：適用于骨折端不穩(wěn)定的股骨干骨折以及年齡、體質(zhì)量偏大的患兒。目前應用帶鎖髓內(nèi)釘?shù)臓幾h仍集中于進釘點對于股骨頭血運的影響及股骨近端骨骺的影響，Herndon[16]，如果以大轉子頂點為入針點，會導致髖外翻、股骨頸變窄等并發(fā)癥出現(xiàn)。Mileski 等[17]也有早期的研究報道，以梨狀窩為入釘點，會引起股骨頭壞死等并發(fā)癥出現(xiàn)。學者 Paredes 等[6]報道，對比從梨狀窩或大轉子頂點作為進釘點，以大轉子外側作為進釘點的并發(fā)癥明顯低得多。Lee[18]研究認為大轉子骨骺在孩子 8 歲之前，是一個活躍生長中心，如果此時受到損傷發(fā)生骨骺早閉，則會影響今后的股骨頸發(fā)育，影響股骨頸直徑及頸干角大小變化，9 歲以上發(fā)生骨骺損傷，則無明顯影響。本組患者至末次隨訪時均未發(fā)現(xiàn)股骨頸變窄及頸干角 變化。

二、青少年型股骨髓內(nèi)釘優(yōu)勢及固定注意事項

青少年型股骨髓內(nèi)釘最大的優(yōu)勢是：不激惹股骨頭的血供，不破壞大轉子的骨骺，比普通髓內(nèi)釘直徑更細 ( 最細為 8.2 mm )，更適合兒童的髓腔直徑，并且分左右型號，是一種新型的解剖型髓內(nèi)釘，即避免了普通內(nèi)固定器械的一些缺點及并發(fā)癥，又可以滿足患兒術后骨折愈合率高，并發(fā)癥少等優(yōu)點。

本組所有患兒均以小轉子下 20 mm、大轉子水平偏外 12° 為進釘點，術中使用牽引床，閉合復位固定，盡量減少骨折端周圍的剝離，保護血運，為骨折愈合創(chuàng)造條件。避免了對旋股內(nèi)側動脈以及股骨頸外側骨骺的影響。

三、總結與展望

經(jīng)大轉子外側置入青少年型鎖定髓內(nèi)釘治療大齡兒童股骨干骨折，愈合率高，并發(fā)癥發(fā)生率低，并且可以早期負重，使患兒可以早期恢復正常的學習生活狀態(tài)，符合骨折快速康復原則理念，應作為治療大齡兒童股骨干骨折治療方法之一，是一種安全而有效的選擇，但本組病例相對較少，隨訪時間不足，患兒全身骨骼尚未發(fā)育成熟，這些都需要進一步應用及隨訪，繼續(xù)總結臨床上成功的治療經(jīng)驗，同時反思失敗教訓，將更有助于加深對兒童股骨干骨折的認識，提高臨床治療效果。