游離腓動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)手部軟組織缺損的臨床療效

魏海峰 鮑丙波 宋家林 鐘萬潤 張長青 鄭憲友

近年來，隨著機(jī)器在手工作業(yè)的大量使用，導(dǎo)致手外傷發(fā)生率不斷上升，同時(shí)由于手部作業(yè)往往直接暴露在外進(jìn)而引起手部皮膚軟組織的缺損[1]。目前針對(duì)手部皮膚軟組織缺損的治療，包括清創(chuàng)、植皮、帶蒂皮瓣、游離皮瓣等一系列措施[2-4]，也取得了較為滿意的療效。但與此同時(shí)，各類手術(shù)方式均存在著一定的局限性和普遍適用性。因此，針對(duì)不同的手部皮膚軟組織缺損應(yīng)當(dāng)進(jìn)行個(gè)性化的治 療[5]。為此，筆者采用回顧性病例系列研究分析 2019 年 8 月至 2020 年 7 月我院收治 21 例手部軟組織缺損患者臨床資料，采用游離腓動(dòng)脈穿支皮瓣進(jìn)行手部軟組織的修復(fù)，進(jìn)而探討游離腓動(dòng)脈穿支皮瓣治療手部皮膚軟組織缺損的臨床療效。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 手部皮膚軟組織缺損合并骨、肌腱外露者；( 2 ) 18～60 歲者；( 3 ) 手部創(chuàng)面污染嚴(yán)重，清創(chuàng)后合并明顯手部皮膚軟組織缺損或深部組織外露者；( 4 ) 全身情況穩(wěn)定，能夠耐受手術(shù)者；( 5 ) 有強(qiáng)烈保肢及保指欲望者；( 6 ) 無明顯顱腦創(chuàng)傷、重要臟器損傷者。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 有明確手術(shù)禁忌證，需要截肢 / 截指者；( 2 ) 高齡合并其它基礎(chǔ)疾病者；( 3 ) 不配合治療，選擇其它術(shù)式者。

二、一般資料

本研究共納入 21 例，男 14 例，女 7 例；年齡為 18～53 歲，平均 ( 43.7±9.6 ) 歲。其中 5 例手指部軟組織缺損 ( 3 例拇指指腹缺損，1 例示指近節(jié)掌側(cè)缺損，1 例中環(huán)指近節(jié)掌側(cè)軟組織缺損 )，16 例手掌或手背部軟組織缺損；手背側(cè)皮膚軟組織缺損 13 例，手掌側(cè)皮膚軟組織缺損 8 例；同時(shí)合并骨關(guān)節(jié)肌腱損傷達(dá) 13 例。6 例急診就診時(shí)創(chuàng)面污染較輕予以急診修復(fù)手術(shù)，15 例患者采用清創(chuàng)后入院擇期修復(fù)手術(shù)?；颊呔炇鹬橥鈺?。

三、治療方法

1. 術(shù)前準(zhǔn)備：所有患者急診入院后在骨科損傷控制理論的基礎(chǔ)上對(duì)患者進(jìn)行全面系統(tǒng)的檢查[6]，積極完善術(shù)前檢查后進(jìn)行手術(shù)。對(duì)創(chuàng)面污染相對(duì)較輕的患者按急診游離皮瓣修復(fù)進(jìn)行準(zhǔn)備；急診創(chuàng)面污染及毀損嚴(yán)重者按急診清創(chuàng)手術(shù)準(zhǔn)備，為 Ⅱ 期游離皮瓣術(shù)創(chuàng)造創(chuàng)面條件。

2. 清創(chuàng)及骨肌腱神經(jīng)修復(fù)：患者仰臥位，采用臂叢神經(jīng)麻醉，在止血帶下進(jìn)行徹底清創(chuàng)。清創(chuàng)后對(duì)存在的骨、肌腱、神經(jīng)損傷予以修復(fù)，后找出受區(qū)動(dòng)靜脈予以保護(hù)。

3. 皮瓣設(shè)計(jì)及切?。浩ぐ瓴捎秒鑴?dòng)脈穿支游離皮瓣術(shù)，術(shù)前使用超聲多普勒對(duì)供區(qū)穿支進(jìn)行定位。皮瓣切取在止血帶下進(jìn)行，根據(jù)缺損大小、形狀及受區(qū)血管位置，皮瓣面積放大 10% 左右設(shè)計(jì)皮瓣，并用記號(hào)筆進(jìn)行設(shè)計(jì)標(biāo)記。切取皮瓣時(shí)應(yīng)仔細(xì)探查并保護(hù)穿支血管，游離穿支血管時(shí)沿途分支做好結(jié)扎止血，充分游離蒂部至靠近主干，切取過程中保護(hù)皮瓣血運(yùn)，在皮瓣斷蒂前松開止血帶觀察皮瓣血運(yùn)，確保血運(yùn)穩(wěn)定后予以皮瓣斷蒂。同時(shí)對(duì)于需要進(jìn)行神經(jīng)修復(fù)的創(chuàng)面常規(guī)攜帶腓腸神經(jīng)作為神經(jīng)修復(fù)源。

4. 皮瓣吻合及供區(qū)處理：皮瓣切取完成后，對(duì)皮瓣進(jìn)行適當(dāng)?shù)男藜艉髮⑵ぐ昱c受區(qū)進(jìn)行匹配縫合固定，并在無張力情況下吻合動(dòng)脈 1 條，靜脈 1～ 2 條及神經(jīng)；血管吻合后仔細(xì)觀察皮瓣血運(yùn)情況并對(duì)創(chuàng)面及皮瓣進(jìn)行徹底止血。供區(qū)根據(jù)缺損大小行直接縫合或全厚皮片植皮，其中 4 例供區(qū)因取皮瓣較大進(jìn)行游離植皮，17 例供區(qū)直接縫合。

四、術(shù)后處理

皮瓣術(shù)后常規(guī)進(jìn)行抗感染、抗血栓、抗痙攣治療；同時(shí)對(duì)皮瓣進(jìn)行保溫、測(cè)皮溫及觀察皮瓣顏色等護(hù)理措施。皮瓣術(shù)后第 1 天常規(guī)復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能等指標(biāo)，積極補(bǔ)充血容量，積極糾正貧血及低蛋白血癥。期間對(duì)存在發(fā)生血管危象的皮瓣積極進(jìn)行血管探查術(shù)。在皮瓣穩(wěn)定情況下指導(dǎo)患者進(jìn)行手部功能康復(fù)鍛煉。

五、觀察指標(biāo)

游離皮瓣修復(fù)術(shù)后 2 周內(nèi)觀察皮瓣存活情況、有無血管危象發(fā)生、皮瓣及供區(qū)愈合情況；末次隨訪觀察皮瓣外觀與色澤，并采用中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定皮瓣感覺及手功能恢復(fù)[7]。

結(jié) 果

術(shù)后 2 周皮瓣均完全存活；21 例皮瓣修復(fù)出現(xiàn) 3 例血管危象，其中 1 例術(shù)后第 1 天出現(xiàn)血管危象，2 例術(shù)后第 2 天出現(xiàn)血管危象，通過積極血管探查，予以吻合口血栓清除及血管移植等技術(shù)得以緩解；創(chuàng)面及供區(qū)均 Ⅰ 期愈合。所有患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間 11～20 個(gè)月，平均 ( 16.2±4.6 ) 個(gè)月。皮瓣外觀及色澤滿意；皮瓣感覺恢復(fù) S1 級(jí) 9 例，S2 級(jí) 9 例，S3 級(jí) 3 例；手功能優(yōu) 14 例，良 5 例，可 2 例，優(yōu)良率達(dá) 90.48%。

典型病例：

例 1，男，18 歲。左拇指擠壓傷 2 h 急診就診。臨床查體：左拇指掌側(cè)皮膚軟組織缺失，合并骨肌腱外露，創(chuàng)面污染尚可。急診完善術(shù)前檢查后，于區(qū)域神經(jīng)阻滯麻醉下行游離腓動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)左拇皮膚軟組織缺損，術(shù)中予以徹底清創(chuàng)，創(chuàng)面達(dá) 4 cm×2 cm。同側(cè)小腿取腓動(dòng)脈穿支皮瓣后直接縫合關(guān)閉供區(qū)。腓動(dòng)脈游離皮瓣動(dòng)脈于拇指掌側(cè)指動(dòng)脈吻合，同時(shí)靜脈吻合拇指掌側(cè)靜脈 2 根，術(shù)中皮瓣血運(yùn)良好。術(shù)后 14 天拆線，3 周行患指功能鍛煉。隨訪 10 個(gè)月，皮瓣外形飽滿，色澤接近于正常皮膚，左拇指活動(dòng)正常，左拇功能評(píng)價(jià)優(yōu)，感覺 S3 級(jí)，供區(qū)線性瘢痕愈合良好 ( 圖1 )。

圖1 a：術(shù)前拇指外觀；b：術(shù)中皮瓣設(shè)計(jì)；c：皮瓣切取；d、e：術(shù)后即刻皮瓣血運(yùn)；f、g：術(shù)后外觀及功能照；h：術(shù)后供區(qū)外觀照?qǐng)D2 a：術(shù)前手部外觀；b：術(shù)中皮瓣設(shè)計(jì)；c：皮瓣切取及穿支；d：術(shù)中創(chuàng)面及切取后游離皮瓣；e：術(shù)后即刻皮瓣血運(yùn)；f、g：術(shù)后外觀及功能照Fig.1 a: Thumb appearance before operation; b: Intraoperative free flap design; c: Intraoperative view after harvest of the free flap; d - e: Immediate postoperative free flap blood supply; f - g: Thumb appearance and functions after operation; h: Leg appearance after operationFig.2 a: Hand appearance before operation; b: Intraoperative free flap design; c: Intraoperative view of perforator vessel of free flap; d: The soft tissue defect in the hand and the intraoperative view after harvest of the free flap; e: Immediate postoperative free flap blood supply; f - g: Hand appearance and functions after operation

例 2，男，41 歲。右手機(jī)器絞傷 4 h 急診入院，右手創(chuàng)面污染嚴(yán)重伴大魚際肌部分缺損，合并掌骨骨折及拇指部分缺損，于我院急診臂麻下行右手清創(chuàng) VSD 術(shù) + 右拇末節(jié)殘端修整術(shù) + 掌骨骨折克氏針內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后收治入院予以對(duì)癥支持治療。清創(chuàng)術(shù)后 1 周創(chuàng)面干凈，擬行游離腓動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)術(shù)。臨床查體：右手背皮膚軟組織缺損，骨肌腱外露，創(chuàng)面達(dá) 8 cm×6 cm。取對(duì)側(cè)小腿腓動(dòng)脈穿支皮瓣后直接局部植皮關(guān)閉供區(qū)。腓動(dòng)脈游離皮瓣動(dòng)脈于右手背側(cè)橈動(dòng)脈鼻咽支動(dòng)脈吻合，同時(shí)靜脈吻合手背側(cè)靜脈 2 根，術(shù)中皮瓣血運(yùn)良好。術(shù)后 14 天拆線，3 周行患指功能鍛煉。電話隨訪 12 個(gè)月，皮瓣外形飽滿，色澤接近于正常皮膚，右手活動(dòng)部分受限，功能評(píng)價(jià)優(yōu)，感覺 S2 級(jí)，供區(qū)愈合良好 ( 圖2 )。

討 論

當(dāng)今，隨著工業(yè)化的進(jìn)程和機(jī)器的普遍應(yīng)用使得手外傷發(fā)病率高居不下，并且病情更加復(fù)雜，臨床上手部撕脫傷、壓砸傷、毀損傷等復(fù)雜手外傷更是常見，因此給手外科醫(yī)師也提出了更大的挑 戰(zhàn)[8]。手外科顧玉東院士常說“人有兩件寶，雙手和大腦。大腦會(huì)思考，雙手能創(chuàng)造”，因此手功能的恢復(fù)對(duì)每一位患者來說都至關(guān)重要。手功能的恢復(fù)首先建立在手的完整性上，因此最大程度的修復(fù)手部組織完整性是手功能恢復(fù)的基石。然而手部皮膚軟組織的缺損往往是眾多組織修復(fù)中最為棘手的一部分，通常需要進(jìn)行皮瓣修復(fù)。

目前針對(duì)手部皮膚軟組織缺損修復(fù)方法眾多，主要包括植皮，帶蒂皮瓣和游離皮瓣 3 種主要方 式[9]。對(duì)于手部軟組織缺損修復(fù)其方法越簡(jiǎn)單、越實(shí)用越好，但各種方法仍存在著利弊。局部植皮手術(shù)雖然簡(jiǎn)單并易開展，但適應(yīng)指征有限，通常對(duì)合并肌腱骨外露患者風(fēng)險(xiǎn)較大[10]。帶蒂皮瓣可以很好地解決一部分手部軟組織缺損難題，并且具備安全性高，實(shí)用性強(qiáng)等特點(diǎn)，但缺點(diǎn)在于供區(qū)有限，對(duì)于創(chuàng)面大的患者無法滿足，同時(shí)供區(qū)瘢痕也將比較明顯[11]。近年來，隨著顯微技術(shù)的不斷發(fā)展，游離皮瓣技術(shù)得以廣泛應(yīng)用，諸如游離背闊肌皮瓣、游離股前外側(cè)皮瓣、游離腓動(dòng)脈穿支皮瓣等均應(yīng)用在手部軟組織缺損上，游離皮瓣不僅可獲得良好的外觀及功能，同時(shí)供取相對(duì)隱蔽，為廣大患者所接受；但游離皮瓣對(duì)顯微外科技術(shù)要求高，手術(shù)難度較大，也對(duì)顯微外科醫(yī)師提出了更高的要求[12-13]。因此，針對(duì)不同類型的手部軟組織缺損，需根據(jù)創(chuàng)面的類型、患者的意愿及醫(yī)師團(tuán)隊(duì)的顯微外科技術(shù)制訂更加個(gè)性化的治療亦更加重要。

本研究對(duì) 21 例手部皮膚軟組織缺損患者進(jìn)行了游離腓動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)，并獲得了較好的臨床療效。21 例患者手功能恢復(fù)優(yōu)良率雖達(dá)到了 90.48%，但仍有部分患者功能恢復(fù)不佳，2 例功能不佳患者均合并了較為嚴(yán)重的骨關(guān)節(jié)肌腱的損傷，同時(shí)存在著嚴(yán)重的瘢痕攣縮進(jìn)而導(dǎo)致功能恢復(fù)較差，但患者對(duì)于手組織的保全仍感到滿意。此外，本組患者的皮瓣均獲得了部分感覺功能的恢復(fù)，主要由于面積較大的腓動(dòng)脈穿支皮瓣在切取時(shí)常規(guī)攜帶了腓腸神經(jīng)作了神經(jīng)吻合修復(fù)，而較小的皮瓣依靠受區(qū)感覺神經(jīng)“爬行替代”的作用也恢復(fù)了部分感覺功能；感覺功能的恢復(fù)亦需更長時(shí)間的隨訪。

一、本術(shù)式的適應(yīng)證及優(yōu)缺點(diǎn)

1. 適應(yīng)證：( 1 ) 18～60 歲；( 2 ) 手部皮膚軟組織缺損合并骨、關(guān)節(jié)或肌腱外露；( 3 ) 手部軟組織缺損采用植皮或局部帶蒂皮瓣無法滿足創(chuàng)面修復(fù)； ( 4 ) 患者充分理解并配合手術(shù)。

2. 優(yōu)點(diǎn)：( 1 ) 游離腓動(dòng)脈穿支相對(duì)固定，既往研究表明腓動(dòng)脈穿支分別在腓骨小頭下方 ( 9.80± 0.93 ) cm 出現(xiàn)率為 90%、( 13.40±0.90 ) cm 為 80%、( 17.20±1.13 ) cm 為 85% 和 ( 21.30±0.77 ) cm 為 90%[14]，同時(shí)可采用超聲輔助定位[15]，因此該皮瓣的穿支術(shù)中定位簡(jiǎn)單方便；( 2 ) 游離腓動(dòng)脈穿支血管管徑較粗，既往研究表明腓動(dòng)脈穿支血管外徑都超過 0.5 mm[16]，滿足血管吻合的條件，并且與手部受區(qū)血管較為匹配；( 3 ) 游離腓動(dòng)脈穿支血管蒂較長，既往研究表明腓動(dòng)脈穿支蒂長約為 5 cm[17]，可滿足游離皮瓣靈活設(shè)計(jì)以及調(diào)整皮瓣的擺放位置；( 4 ) 腓動(dòng)脈在小腿區(qū)一般具有 3～4 支穿支血管，因此在皮瓣設(shè)計(jì)上可以更加靈活的設(shè)計(jì)成分葉皮瓣，亦可切取腓動(dòng)脈主干設(shè)計(jì) Flow-Through 橋接穿支皮瓣；( 5 ) 供區(qū)損傷小，供區(qū)不論切取腓動(dòng)脈穿支或主干，對(duì)下肢血運(yùn)影響較?。煌瑫r(shí)皮瓣切取后創(chuàng)面大多可直接縫合，切取皮瓣較大時(shí)亦可通過減張縫合縮小創(chuàng)面后進(jìn)行小面積的游離植皮；( 6 ) 皮瓣切取時(shí)可同時(shí)切取腓腸神經(jīng)作為匹配吻合受區(qū)神經(jīng)以利于皮瓣感覺功能恢復(fù)，切取皮瓣較小不帶神經(jīng)時(shí)可由受區(qū)感覺神經(jīng)“爬行替代”作用恢復(fù)部分感覺功能；( 7 ) 供區(qū)相對(duì)較為隱蔽，可滿足患者的美觀選擇；( 8 ) 手術(shù)切取皮瓣時(shí)可在止血帶下進(jìn)行，術(shù)中出血量小，切取時(shí)間短；( 9 ) 皮瓣切取操作相對(duì)簡(jiǎn)單，可急診開展該技術(shù)。

3. 缺點(diǎn)：( 1 ) 腓動(dòng)脈穿支皮瓣切取面積有限，主要適用于修復(fù)中、小面積軟組織缺損，對(duì)超過 10 cm 以上的創(chuàng)面不太適用；( 2 ) 腓動(dòng)脈穿支血管雖外徑都超過 0.5 mm，但有時(shí)與受區(qū)血管不匹配，可通過端側(cè)吻合技術(shù)予以彌補(bǔ)；( 3 ) 腓動(dòng)脈穿支由于存在多個(gè)穿支，因此在切取單個(gè)穿支時(shí)需確保皮瓣的血運(yùn)，在單個(gè)穿支無法保證皮瓣的血運(yùn)情況下，可連同多個(gè)穿支及腓動(dòng)脈主干切取吻合以確保皮瓣血運(yùn)；( 4 ) 游離腓動(dòng)脈穿支皮瓣對(duì)顯微技術(shù)要求較高，在基層醫(yī)院得不到一定的推廣應(yīng)用。本術(shù)式的適應(yīng)證：外傷所造成的手部中、小面積的軟組織缺損患者。

二、手術(shù)操作要點(diǎn)及注意事項(xiàng)

1. 手術(shù)操作要點(diǎn)：( 1 ) 切取皮瓣時(shí)面積不宜過大，長×寬盡可能控制在 12 cm×8 cm 以內(nèi)，這樣才能不影響皮瓣血運(yùn)；( 2 ) 皮瓣切取時(shí)雖可在止血帶下進(jìn)行，但分離穿支時(shí)需仔細(xì)結(jié)扎，避免穿支破損及出血，進(jìn)而影響皮瓣血運(yùn)及血管吻合質(zhì)量；( 3 ) 對(duì)于腓動(dòng)脈穿支的選取，術(shù)前常規(guī)采用超聲多普勒進(jìn)行穿支定位，明確穿支位置與大小，并在術(shù)中探查后予以切??；( 4 ) 對(duì)于術(shù)中出現(xiàn)穿支過細(xì)而無法與受區(qū)血管進(jìn)行匹配時(shí)，可采取選取腓動(dòng)脈主干作為吻合血管，切取腓動(dòng)脈主干時(shí)可先將穿支分離至主干附近后，從腓骨前緣切開骨間膜分離至腓骨后緣暴露腓動(dòng)脈主干，并在合適的位置切取主干；( 5 ) 在吻合皮瓣時(shí)血管蒂不須在無張力下進(jìn)行吻合，同時(shí)確保吻合血管無扭曲及壓迫，進(jìn)而避免血管危象的發(fā)生；( 6 ) 供區(qū)及皮瓣覆蓋創(chuàng)面均需徹底止血。

2. 注意事項(xiàng)：( 1 ) 在皮瓣切取過程中一定需檢查并確保皮瓣的血運(yùn)。本研究中的 21 例皮瓣切取過程中發(fā)現(xiàn) 2 例單個(gè)穿支不足以供應(yīng)切取的較大皮瓣，因此術(shù)中均保留 2 個(gè)穿支并取腓動(dòng)脈主干予以吻合。因此皮瓣斷蒂切取時(shí)務(wù)必檢查皮瓣血運(yùn)情況；( 2 ) 在游離皮瓣術(shù)后均有可能發(fā)生血管危象，因此在術(shù)后觀察時(shí)對(duì)懷疑存在血管危象的應(yīng)盡可能、盡早地采取血管探查修復(fù)，避免皮瓣的壞死。本研究中的 21 例皮瓣術(shù)后出現(xiàn) 3 例血管危象，但均在二次血管探查后得以緩解；( 3 ) 皮瓣吻合后需對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行徹底止血，進(jìn)而防止血液滲出壓迫吻合動(dòng)靜脈造成血管危象。本研究 3 例血管危象患者原因分析中認(rèn)為其中 2 例因創(chuàng)面未充分止血造成的；因此術(shù)中徹底止血非常必要；( 4 ) 手功能的恢復(fù)應(yīng)配合康復(fù)訓(xùn)練及定期隨訪，可配合智能醫(yī)療平臺(tái)定期指導(dǎo)患者功能康復(fù)。

綜上所述，腓動(dòng)脈穿支皮瓣在修復(fù)手部軟組織缺損過程中，雖然對(duì)顯微技術(shù)存在一定的要求，但可使手部創(chuàng)面完美覆蓋并恢復(fù)手功能，同時(shí)具備皮瓣切取操作簡(jiǎn)單、供區(qū)犧牲小、手術(shù)適應(yīng)證較廣、臨床效果可靠等特點(diǎn)。因此，腓動(dòng)脈穿支皮瓣是手部軟組織缺損修復(fù)的理想方式之一。