LCBDE+LC與ERCP+LC治療膽總管結(jié)石伴膽囊結(jié)石的療效對比

常國慶 袁玉峰*

（武漢大學(xué)中南醫(yī)院（武漢大學(xué)第二臨床學(xué)院）肝膽胰外科，湖北 武漢 430071）

LCBDE+LC與ERCP+LC治療膽總管結(jié)石伴膽囊結(jié)石的療效對比

常國慶 袁玉峰*

（武漢大學(xué)中南醫(yī)院（武漢大學(xué)第二臨床學(xué)院）肝膽胰外科，湖北 武漢 430071）

目的對比腹腔鏡膽總管切開膽道鏡探查取石術(shù)（LCBDE）聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）與內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）聯(lián)合LC兩種術(shù)式在膽總管結(jié)石伴膽囊結(jié)石治療中的療效差異，并分析術(shù)式優(yōu)越性。方法前瞻性分析我院肝膽外科2012年1月至2015年1月156例膽總管結(jié)石伴膽囊結(jié)石患者臨床資料，隨機(jī)分為LC+LCBDE組與ERCP+LC組各78例。對比兩組術(shù)后并發(fā)癥及生活質(zhì)量指數(shù)（GIQLI）等。結(jié)果LC+LCBDE組與ERCP+LC組手術(shù)一般情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；LC+LCBDE組殘石率，胰腺炎、膽管炎發(fā)生率均低于ERCP+LC組（P＜0.05）；LC+LCBDE組術(shù)后GIQLI生存質(zhì)量優(yōu)于ERCP+LC組（P＜0.05）。結(jié)論LC+LCBDE術(shù)式具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥低、術(shù)后生存質(zhì)量高等優(yōu)點(diǎn)，可作為首選術(shù)式。

膽囊合并膽總管結(jié)石；LC；LCBDE；ERCP；臨床療效

膽總管結(jié)石伴膽囊結(jié)石是肝膽外科較為常見的膽道系統(tǒng)疾病之一，其發(fā)病率為15%左右[1]。目前治療膽總管結(jié)石伴膽囊結(jié)石的主要術(shù)式包括腹腔鏡膽總管切開膽道鏡探查取石術(shù)（LCBDE）聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）及內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）聯(lián)合LC兩種術(shù)式，各自具有優(yōu)缺點(diǎn)[2]。本研究主要對比LCBDE聯(lián)合LC與ERCP聯(lián)合LC兩種術(shù)式在膽總管結(jié)石伴膽囊結(jié)石治療中的療效差異，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2012年1月至2015年1月我院肝膽外科住院的156例膽總管結(jié)石伴膽囊結(jié)石患者作為研究對象。隨機(jī)分為LC+LCBDE組與ERCP+LC組各78例，其中LC+LCBDE組男41例，女37例，平均年齡（45.54±7.76）歲；ERCP+LC組男43例，女35例，平均年齡（49.54 ±8.54）歲；以上兩組患者在年齡、性別、病程等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性?；颊呋蚣覍倬炇鹬橥鈺?，本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理會(huì)審核通過。患者納入標(biāo)準(zhǔn)[3]：①年齡18～75歲；②經(jīng)B超或腹部CT或MRCP證實(shí)為膽總管結(jié)石伴膽囊結(jié)石；③膽結(jié)石直徑均≤1.5 cm，膽總管直徑≥8 cm。排除化膿性膽管炎、膽道系統(tǒng)腫瘤、肝膿腫及肝硬化患者等。

表1 兩組患者治療手術(shù)一般情況比較（x-±s）

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較（n）

表3 兩組患者術(shù)后GIQLI問卷表評分比較（x-±s）

1.2 手術(shù)方法：①LC+LCBDE術(shù)：患者取平臥位，在全麻下行常規(guī)四孔法，分離膽囊血管及膽囊管，先切斷膽囊血管并保留膽囊管，切斷膽總管周圍漿膜及脂肪組織，用電鉤于膽總管切開約1 cm，用取石網(wǎng)取出膽道內(nèi)結(jié)石，并確認(rèn)取盡結(jié)石，用可吸收線縫合膽總管，于腹部置于兩根引流管，術(shù)后5～7 d若患者無明顯發(fā)熱、膽漏及出血等傾向拔出引流管。若出現(xiàn)膽漏則持續(xù)引流至5 mL/d可拔出引流管。②ERCP+LC術(shù)：患者術(shù)前禁食12 h，在利多卡因局麻下行ERCP術(shù)，注入對比劑觀察有無膽總管結(jié)石及其數(shù)量及位置。若有結(jié)石則切除十二指腸括約肌，在內(nèi)鏡直視下用取石網(wǎng)取出結(jié)石，待確認(rèn)取盡結(jié)石后行LC術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)：兩組患者手術(shù)成功率、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間等；術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況，如膽漏、急性胰腺炎、腹腔感染、膽道出血及結(jié)石殘留等；生活質(zhì)量調(diào)查：術(shù)后最長隨訪至少12個(gè)月，采取胃腸道生活質(zhì)量指數(shù)（GIQLI）問卷表評分[4]（滿分144分），記錄LC+LCBDE組與ERCP+LC組術(shù)前及術(shù)后胃腸生存質(zhì)量指標(biāo)，于術(shù)前及術(shù)后1、3、6、12個(gè)月進(jìn)行隨訪調(diào)查對比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以（x-±s）表示，各組獨(dú)立計(jì)量資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，兩組治療前后的比較采用配對t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，采用采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療手術(shù)一般情況比較：兩組患者手術(shù)成功率、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較：LC+LCBDE組腹腔感染及膽漏發(fā)生率高于ERCP+LC組；而急性胰腺炎、膽道出血及結(jié)石殘留發(fā)生率低于ERCP+LC組（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組患者術(shù)后GIQLI問卷表評分比較：兩組間GIQLI問卷表評分術(shù)后1、3、6個(gè)月及12個(gè)月GIQLI問卷表評分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

3 討 論

本研究通過對入組的156例膽總管并膽囊管結(jié)石的患者隨機(jī)行LC+LCBDE術(shù)與ERCP+LC術(shù)。通過記錄兩組患者手術(shù)成功率、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間均無明顯差異性。說明兩種術(shù)式對于患者有效性相一致，TAN等[5]也有相似報(bào)道。兩組均出現(xiàn)手術(shù)失敗，可能與膽囊三角粘連、膽總管壁嚴(yán)重水腫等有關(guān)。本研究通過比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯示，LC+LCBDE組腹腔感染及膽漏發(fā)生率高于ERCP+LC組；相反，急性胰腺炎、膽道出血及結(jié)石殘留發(fā)生率低于ERCP+LC組。LC+LCBDE引起腹腔感染及膽漏發(fā)生率高的原因可能與術(shù)中電切刀損傷膽總管未及時(shí)處理、膽管壁炎癥較重、膽總管Oddi括約肌痙攣引起膽總管壓力較高等有關(guān)[6]。而ERCP+LC在急性胰腺炎、膽道出血及結(jié)石殘留發(fā)生率高于LC+LCBDE術(shù)式的原因可能在于術(shù)前未有效觀察結(jié)石數(shù)量、部位及位置，十二指腸乳頭血管變異及凝血功能異常等有關(guān)[7]。另外本研究對兩組患者術(shù)前及術(shù)后不同時(shí)間GIQLI評分結(jié)果證實(shí)，LC+LCBDE術(shù)后患者的病情多于術(shù)后1～3個(gè)月恢復(fù)正常。其工作、生活及飲食習(xí)慣均有效改善。而ERCP術(shù)患者產(chǎn)生一定的恐懼，心理創(chuàng)傷亦較大，與馬大喜[8]等研究報(bào)道相一致?？傊?，LC+LCBDE術(shù)與ERCP+LC術(shù)式各有優(yōu)缺點(diǎn)，但LC+LCBDE術(shù)式具有創(chuàng)傷小、術(shù)后生存質(zhì)量高等優(yōu)點(diǎn)，可作為治療膽囊合并膽總管結(jié)石的首選術(shù)式。

[1] 呂富靖,張澍田,冀明,等.三鏡聯(lián)合“一步法”治療膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石的臨床療效觀察[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2015,32 (5):277-280.

[2] Zhang WJ,Xu GF,Huang Q,et al.Treatment of gallbladder stone with common bile duct stones in the laparoscopic era[J].BMC Surg,2015,15(1):7.

[3] 王洪勃,楊揚(yáng).腹腔鏡膽總管探查術(shù)治療復(fù)雜性肝膽管結(jié)石的效果和應(yīng)用價(jià)值[J].河北醫(yī)藥,2017,39(5):735-737.

[4] Guo QD,Wang C,Ming FQ.Single-stagevsTwo-stagemanagement for concomitant gallstones and common bileduct stones: a prospective randomized frial with long-termfollow-up[J].J Gastrointest Surg,2014,18(5):947-951.

[5] Dasari BV,Tan CJ,Gurusamy KS,et al.Surgicalversus endoscopic treatment of bile duct stones [J].CochraneDatabase Syst Rev,2013, (12):CD003327.

[6] 萬叔良,梁志波.腹腔鏡膽總管探查術(shù)治療復(fù)雜性肝膽管結(jié)石療效探討.中外醫(yī)療,2017,3(42):42-44.

[7] 朱坪,劉佳,楊靜,等.ERCP+LC與LC+LCBDE治療膽總管結(jié)石伴膽囊結(jié)石的回顧性研究[J].臨床急診雜志,2016,17(8):637-640.

[8] 馬大喜,李可為,王堅(jiān),等.LC+LCBDE和ERCP/EST+LC在膽囊合并膽管結(jié)石[J].肝膽胰外科雜志,2016,28(6):448-453.

Comparison of LCBDE+LC and ERCP+LC in the treatment of common bile duct stones with gallstones

CHANG Guo-qing, YUAN Yu-feng

(Department of Hepatobiliary and Pancreatic Surgery, Zhongnan Hospital of Wuhan University(Second Clinical College of Wuhan University), Wuhan 430071, China)

ObjectiveTo compare the curative effects of laparoscopic common bile duct exploration (LCBDE) combined with laparoscopic cholecystectomy (LC) and endoscopic retrograde cholangiopancreatography/endoscopicsphincterotomy (ERCP) combined with LC on cholecystolithiasis and choledocholithiasis.MethodsA total of 156 patients with cholecystolithiasis and choledocholithiasis who were admitted to the Department of Biliary and Pancreatic Surgery of our hospital between January 2012 and January 2015 were prospectively analyzed. Patients were divided into LC+LCBDE group (n=78) and ERCP+LC group (n=78) according to random number table. The operation complications and quality of life questionnaire between two groups were compared.ResultsThe clinical information showed no statistically significant difference between LC+LCBDE group and ERCP+LC group (P＞0.05). The incidence rates of residual stones, pancreatitis, cholangitis in LC+LCBDE group were lower than those in ERCP+LC group (P＜0.05). In addition, postoperative Gastrointestinal Qualityof Life Index (GIQLI) in LC+LCBDE group were higher than those in ERCP+LC group (P＜0.05).ConclusionsLC+LCBDE has less minimal invasive, lower complications, less cost, better patients compliance and higher postoperative survival quality, which may be used as the first choice.

Cholecystolithiasis and choledocholithiasis; LC; LCBDE; ERCP; Clinical effect

R575.6+2 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B 文章編號(hào)：1671-8194（2017）23-0013-02

*通訊作者