高排量回腸造口護(hù)理管理及路徑建設(shè)進(jìn)展

楊芙鑫，王飛霞，鐘紫鳳，李衛(wèi)珍，王華芬

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003

回腸造口適用于腸缺血、腸梗阻、炎癥性腸病等疾病。結(jié)直腸癌手術(shù)治療的患者中，約32.5%行預(yù)防性回腸造口術(shù)[1]?；啬c造口術(shù)可以減輕吻合口瘺的程度，減少再手術(shù)率和切口疝的發(fā)生率等[2]。但研究[3-4]顯示，術(shù)后早期16%～50%的患者會(huì)出現(xiàn)造口高排量，可導(dǎo)致脫水、電解質(zhì)失衡和急性腎損傷等并發(fā)癥，約20%的患者因此類并發(fā)癥再入院。此外，高排量可能伴隨著造口滲漏和皮膚問題，是導(dǎo)致患者社交障礙和生活質(zhì)量下降的主要原因之一[5]。本文通過對(duì)高排量回腸造口的護(hù)理管理措施及路徑研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期為高排量回腸造口的護(hù)理管理方案提供參考。

1 概述

目前，腸造口高排量的定義尚缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，多數(shù)研究將其定義為腸造口排出液體量超過 1 000～2 000 mL/24 h[6-7]。回腸造口術(shù)后每天有1.0～1.5 L的液體從造口排出，術(shù)后2周內(nèi)排出量逐漸減少至400～800 mL/24 h，與進(jìn)食、胃腸分泌物有關(guān)，此過程稱為“適應(yīng)”，若適應(yīng)失敗或時(shí)間延長(zhǎng)，患者將長(zhǎng)時(shí)間處于回腸造口高排量狀態(tài)[8-9]。但目前關(guān)于回腸造口高排量及回腸造口適應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)的研究較少?；啬c造口高排量常見原因包括高齡、廣泛腸切除術(shù)、腸道感染、放化療、慢性腸炎、藥物使用不當(dāng)、飲食不當(dāng)、不良情緒等[6-7,10]?；啬c造口排量過高會(huì)導(dǎo)致患者水、電解質(zhì)的消耗，引起脫水、低鈉血癥、低鎂血癥等代謝并發(fā)癥，進(jìn)一步導(dǎo)致體質(zhì)量下降、營養(yǎng)不良，甚至腎衰竭[11]。同時(shí)，造口排量過高可能引起造口底盤滲漏，造口周圍皮膚發(fā)紅、瘙癢、疼痛等并發(fā)癥，可導(dǎo)致患者社交障礙，睡眠紊亂，產(chǎn)生焦慮、抑郁、自尊受損等不良情緒，甚至造成自殺等[12]。

2 高排量回腸造口的護(hù)理管理

2.1 水電解質(zhì)管理

回腸造口術(shù)后需動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，遵醫(yī)囑針對(duì)性補(bǔ)液。應(yīng)密切觀察患者病情變化，及時(shí)識(shí)別并干預(yù)。其中，記錄回腸造口排泄量、尿量，統(tǒng)計(jì)出入量是了解患者是否脫水的方法之一。趙澤英等[13]指出，使用量杯測(cè)量造口排泄量會(huì)增加患者負(fù)擔(dān)使測(cè)量依從性下降。研究者所在醫(yī)院測(cè)得各種型號(hào)造口袋的容量，并做好臥位和站位的計(jì)量刻度標(biāo)識(shí)，將透明標(biāo)識(shí)粘貼于造口袋袋體，測(cè)得回腸造口術(shù)后準(zhǔn)確排量，用于指導(dǎo)補(bǔ)液治療。由于高排量回腸造口患者有脫水和電解質(zhì)紊亂的風(fēng)險(xiǎn)，患者出院后仍應(yīng)持續(xù)監(jiān)測(cè)造口排出量，若造口排出量持續(xù)較高或患者出現(xiàn)口渴、尿量減少、嗜睡、肌無力、痙攣、心律失常等現(xiàn)象，應(yīng)及時(shí)至醫(yī)院就診。當(dāng)患者由于鈉損耗口渴時(shí)，增加水的攝入會(huì)進(jìn)一步加重造口高排量，因?yàn)榈蜐B性液體(如水、茶和咖啡等)中的鈉含量低，過量食用會(huì)使鈉排入腸腔導(dǎo)致低鈉血癥。護(hù)士給予患者正確指導(dǎo)，建議患者每天低滲液體攝入限制在500～1 000 mL，每日飲用1 000～2 000 mL葡萄糖電解質(zhì)溶液替代[14]。若患者出現(xiàn)明顯的脫水癥狀，需要通過靜脈輸液補(bǔ)充水和電解質(zhì)。脫水導(dǎo)致腎臟對(duì)鎂的排泄增加，低鎂血癥在高排量回腸造口患者中較為常見[14]。患者可口服鎂補(bǔ)充劑(如氧化鎂、甘油磷酸鎂等)，當(dāng)口服補(bǔ)充劑不足以糾正時(shí)，需要靜脈注射硫酸鎂以維持正常的血清鎂水平[15]。

2.2 藥物治療

抗分泌和止瀉藥物可緩解術(shù)后造口高排出量，洛哌丁胺是常用藥物之一，其能抑制腸蠕動(dòng)，延長(zhǎng)轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間，增加水和鹽的吸收，是首選的止瀉藥[16]。使用洛哌丁胺的同時(shí)，可以添加質(zhì)子泵抑制劑(如奧美拉唑等)，以減少胃腸道液體分泌。對(duì)于回腸造口術(shù)后接受放化療的患者，服用益生菌能增加糞便黏稠度，減少回腸造口患者化療期間腹瀉導(dǎo)致的高排量[17]。另外，需避免服用可能增加造口排量的藥物。Rao等[18]指出糖尿病患者停用二甲雙胍使用其他降糖藥物替代后造口輸出量可下降。二甲雙胍常見的不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)，如惡心、嘔吐、腹瀉和脹氣等，服用二甲雙胍的患者在造口手術(shù)后可能需要更換藥物，以防止高排量的出現(xiàn)。Messaris等[19]發(fā)現(xiàn)圍手術(shù)期使用利尿劑易導(dǎo)致患者發(fā)生脫水再入院，對(duì)于長(zhǎng)期使用利尿劑的患者應(yīng)暫停使用，直至造口排出量減少。

2.3 營養(yǎng)管理

Ahmad等[20]建議高排量回腸造口患者采用半要素飲食，如泥、末、粥、羹、面條等。此飲食方案可通過減少胃腸蠕動(dòng)和消化道分泌物，降低腸道通透性，增加食物在腸道內(nèi)的停留時(shí)間促進(jìn)水分吸收，從而降低造口排出量。Picot等[21]建議患者充分咀嚼食物以幫助消化，咀嚼可增加食物與消化液的接觸面積，糾正pH值和滲透壓的差異，利用唾液酶幫助食物消化。護(hù)理人員應(yīng)教育患者少量多餐，緩慢進(jìn)食、充分咀嚼，用餐時(shí)少量攝入飲料，以避免加速轉(zhuǎn)運(yùn)和酶的稀釋。同時(shí)，高脂肪和高滲食物可增加造口排泄量[22]。建議患者減少食用高糖、高鈉、高油脂食物。當(dāng)患者無法經(jīng)口攝入食物，或攝入食物無法滿足營養(yǎng)需求時(shí)，則需腸外營養(yǎng)。高排量回腸造口患者易缺乏維生素B12[23]，導(dǎo)致貧血、精神異常、周圍神經(jīng)退化等。因此，應(yīng)鼓勵(lì)患者飲食多樣化，選擇富含各類微量元素食物，必要時(shí)使用維生素B12針劑肌內(nèi)注射治療。

2.4 周圍皮膚護(hù)理

回腸造口易發(fā)生造口滲漏，由于排出物中含有腸液、胰液、膽液和消化酶等，對(duì)造口周圍皮膚有強(qiáng)烈刺激性，可導(dǎo)致局部皮膚疼痛、紅腫、破潰，發(fā)生造口周圍皮炎[24]。Maeda等[25]研究發(fā)現(xiàn)，33.5%回腸造口術(shù)后患者發(fā)生了造口周圍皮炎，高排量患者滲漏風(fēng)險(xiǎn)更高。指導(dǎo)患者及時(shí)排空造口袋，以防脹滿滲漏，經(jīng)常檢查，確保造口袋滲漏時(shí)得到及時(shí)更換。若發(fā)生滲漏，應(yīng)及時(shí)使用0.9%氯化鈉注射液清洗造口周圍皮膚，再用棉球拭干。采用結(jié)構(gòu)化皮膚護(hù)理方案，正確使用保護(hù)粉、保護(hù)膜、防漏貼環(huán)或防漏膏，保護(hù)皮膚，防止?jié)B漏[24]。增加更換造口袋頻次，避免等滲漏再更換，減少排泄物刺激。研究[26]認(rèn)為，凸面底盤配合造口腰帶使用，可直接對(duì)造口周圍皮膚施加壓力，有利于排出物的收集，營造更好的密閉環(huán)境。因此，應(yīng)根據(jù)造口和周圍腹壁情況選擇合適的造口袋，以有效預(yù)防滲漏及周圍皮膚問題。

2.5 心理及社會(huì)適應(yīng)

腸造口改變了患者的排便方式，使其在生理、心理、社會(huì)等方面面臨諸多不適應(yīng)。高排量回腸造口患者常會(huì)遇到與大量排泄物有關(guān)的社交障礙，如需要經(jīng)常清空、更換造口袋，易發(fā)生造口滲漏等，讓患者感到尷尬，增加其心理負(fù)擔(dān)[27]。高排量回腸造口患者可因發(fā)生滲漏而睡眠中斷，以及擔(dān)心可能滲漏而入睡困難、頻繁覺醒，長(zhǎng)期睡眠質(zhì)量低下導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降[27]。有研究[28]顯示，腸造口患者心理痛苦檢出率為38.5%。護(hù)理人員可使用造口者社會(huì)心理適應(yīng)量表(Ostomy Adjustment Inventory-20,OAI-20)、焦慮自評(píng)量表(Statistical Analysis System，SAS)、抑郁自評(píng)量表(Self-Raing Depression Scale，SDS)、造口適應(yīng)量表(Ostomy Adjustment Scale，OAS)等對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，鼓勵(lì)心理狀態(tài)及社會(huì)適應(yīng)能力較差的患者參與同伴教育、造口聯(lián)誼等活動(dòng)，病友間的經(jīng)驗(yàn)分享及相互鼓勵(lì)有助于提高患者自尊及社會(huì)參與度，改善患者社會(huì)心理適應(yīng)能力[29]。

2.6 延續(xù)性護(hù)理

Baker等[14]研究發(fā)現(xiàn)，多數(shù)患者造口排出量在2周后穩(wěn)定，表示快速康復(fù)外科理念下患者出院后仍發(fā)生造口高排量的風(fēng)險(xiǎn)。出院后有計(jì)劃的電話回訪對(duì)加強(qiáng)早期識(shí)別造口高排量教育有益[19]。Bednarski等[30]研究發(fā)現(xiàn)，利用遠(yuǎn)程視頻會(huì)議在患者出院后進(jìn)行評(píng)估與面對(duì)面評(píng)估同樣可行。吳玲等[31]創(chuàng)建的造口人居家護(hù)理平臺(tái)獲得了良好的服務(wù)滿意度。劉硯燕等[32]建議造口患者出院后需兩周內(nèi)至造口專科門診復(fù)診，隨后1個(gè)月復(fù)診一次至術(shù)后半年，3個(gè)月復(fù)診一次至術(shù)后兩年。高排量患者或排量再次升高患者需由醫(yī)生、營養(yǎng)師、造口?？谱o(hù)士等進(jìn)行綜合評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果選擇合適的造口產(chǎn)品，并為患者進(jìn)行皮膚護(hù)理，提供相關(guān)指導(dǎo)，減少并發(fā)癥。因高排量回腸造口患者的特殊性，監(jiān)測(cè)患者出入量，有效的護(hù)理指導(dǎo)與健康教育，擬定可行的隨訪方案仍值得進(jìn)一步探討。

3 回腸造口護(hù)理路徑建設(shè)

目前已有部分醫(yī)院開展了回腸造口術(shù)的護(hù)理路徑。Nagle等[33]研發(fā)了回腸造口患者標(biāo)準(zhǔn)化管理路徑，使因脫水導(dǎo)致的患者30 d再入院率由15.5%下降至0%。Shaffer等[34]研究顯示，在實(shí)施由訪視護(hù)士衛(wèi)生系統(tǒng)定期家訪的路徑后，回腸造口患者的30 d再入院率降低了58%。李銀玲等[35]采用醫(yī)護(hù)一體化工作路徑提高了回腸造口患者的自護(hù)能力，改善生活質(zhì)量，緩解焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，降低造口并發(fā)癥發(fā)生率。范婧慧等[36]利用思維導(dǎo)圖對(duì)回腸造口患者及其照顧者進(jìn)行健康教育，提高了患者造口護(hù)理能力，改善了造口周圍皮膚情況。研究[3，14]建議高排量造口患者的管理需多學(xué)科結(jié)合?？沙闪⒂赏饪漆t(yī)生、病房護(hù)士、造口?？谱o(hù)士、營養(yǎng)學(xué)專家、心理治療師等組成的多學(xué)科管理團(tuán)隊(duì)，設(shè)計(jì)針對(duì)高排量回腸造口患者的個(gè)性化臨床護(hù)理路徑，促進(jìn)患者康復(fù)。

4 結(jié)語

降低回腸造口排量可以預(yù)防并降低并發(fā)癥發(fā)生率，減少患者住院次數(shù)，并提高患者造口適應(yīng)能力及生活質(zhì)量。但目前國內(nèi)對(duì)回腸造口高排量關(guān)注較少，尚缺乏針對(duì)高排量回腸造口患者的統(tǒng)一管理方案，今后應(yīng)進(jìn)一步研究如何監(jiān)測(cè)患者造口排量，構(gòu)建臨床護(hù)理路徑，以減少回腸造口高排量的發(fā)生。