馬國慶治療消渴病脾虛濕困證的臨床經(jīng)驗探析※

樊 蓉,孫玉奇,鄭 爽,周 爽,馬國慶

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院,黑龍江 哈爾濱 150010;2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué),黑龍江 哈爾濱 150040)

2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus,T2DM)是由胰島素分泌不足和/或胰島素作用缺陷導(dǎo)致的,以慢性高血糖為特征的代謝性疾病[1],歸屬于中醫(yī)“消渴病”范疇。本病的發(fā)病率較高,根據(jù)國際糖尿病聯(lián)合會預(yù)測,到2030年將有5.78億人患糖尿病,占世界人口的10.2%[2]。T2DM可產(chǎn)生多種并發(fā)癥,造成多系統(tǒng)侵害和器官病變的嚴重后果。當前,臨床治療T2DM主要采取藥物降糖并聯(lián)合調(diào)節(jié)飲食、合理運動、降低體質(zhì)量等方案,其中降糖藥物可有效改善患者血糖水平,但存在一系列不良反應(yīng)。

馬國慶教授為黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院內(nèi)分泌科主任醫(yī)師,博士研究生導(dǎo)師,第4批全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才,第6批黑龍江省名中醫(yī),從事中醫(yī)臨床、教研工作多年,診療經(jīng)驗豐富。本文主要介紹馬國慶教授治療消渴病脾虛濕困證的臨床經(jīng)驗。

1 溯本求源

糖尿病歸于中醫(yī)“消渴病”范疇,“消”取“盡”之意,多形容身體瘦削、似于枯槁的疾病;“渴”音“涸”,“竭”之意[3]。消渴病的典型表現(xiàn)為多飲、多食、多尿、形體消瘦乏力。歷代醫(yī)籍對消渴病有諸多記載,《黃帝內(nèi)經(jīng)》記載了“脾癉”“膈消”“風(fēng)消”“肺消”“消癉”“熱中”“消中”等名稱[4],《素問·通評虛實論》曰“凡治消癉、仆擊、偏枯、痿厥、氣滿發(fā)逆,肥貴人,則高粱之疾也”,指出消渴多由過食膏粱厚味,脾運化失司,痰濁內(nèi)阻所致。葉天士在《臨證醫(yī)案指南》中指出:“脾癉癥,經(jīng)言因數(shù)食甘肥所致,蓋甘性緩,肥性膩,使脾氣遏郁,致有口甘內(nèi)熱中滿之患?！盵5]消渴病的發(fā)生與脾胃密切相關(guān),脾失健運,水谷精微不能輸布于全身,發(fā)為本病。

2 病因病機

歷代醫(yī)家對消渴病病因的認識各異,主要包括稟賦不足,五臟柔弱;飲食不節(jié),積熱傷津;情志不遂,郁而化熱;房勞過度,腎精虧耗等。現(xiàn)代醫(yī)家借鑒前人經(jīng)驗,發(fā)展消渴病的病因病機理論,多認為消渴病以陰虛為本,燥熱為標。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中指出:“濕喜歸脾者,與其同氣相感故也。”太陰脾土,陽氣易衰,陰氣易盛,痰濁屬陰邪,概與脾同氣相求,故易傷脾[6]。馬國慶教授認為消渴病的發(fā)生與脾虛濕困有關(guān),因患者調(diào)攝或治療不當,致脾愈虛而濕愈阻,濕郁化熱,不僅耗陰傷陽,且患者病情趨于復(fù)雜。消渴病的病位主要在脾胃,脾運則健,故應(yīng)謹守病機,以健運脾胃兼化濕之法治之。脾主升清,胃中食糜通過脾之氣化作用,轉(zhuǎn)化為水谷精微,通過脾胃向上轉(zhuǎn)輸,傳至心肺,化氣化血,營養(yǎng)全身。若脾不能布散精微,聚集而成濕邪,阻滯氣機,致中焦氣機不利,體內(nèi)精微物質(zhì)代謝障礙,同時脾胃虛弱易受寒邪、濕邪侵襲,遏制脾陽,脾不能升清則進一步阻滯氣機,加重濕邪停聚,發(fā)為脾虛濕困之證。脾有運化、輸布水液之功,故無論何種原因引起的脾虛失運均可導(dǎo)致濕邪生成,而變生諸癥。另一方面,脾喜燥而惡濕,濕邪一旦生成,作為病理產(chǎn)物又可妨礙或阻滯脾的運化,使病情進一步加重。熊莉華教授認為脾氣虛弱,失于布散,精不歸正化,聚之成濁,繼傷及他臟,上灼肺津,中竭胃液,下耗腎水,遂出現(xiàn)三消之證,本病病位雖在肺、胃、腎,然其本皆歸于脾[7]。郭媛[8]應(yīng)用健脾化濕方治療糖尿病前期患者40例,發(fā)現(xiàn)健脾化濕方能有效降低患者血糖水平,改善胰島功能,消除胰島素抵抗狀態(tài),促進胰島β細胞的再生,改善患者預(yù)后,表明健脾運濕法治療消渴病療效確切。馬國慶教授臨床治療消渴病常用調(diào)理脾胃、祛除濕邪之法,認為恢復(fù)患者脾胃功能,可升清降濁,促進濕邪排出。綜上所述,消渴病的基本病機為脾虛濕困。

3 組方遣藥

脾虛濕困證的主要表現(xiàn)為倦怠無力,四肢困重,水腫,痞滿腹脹,便秘或泄瀉,舌質(zhì)淡苔薄,脈象濡緩等。馬國慶教授根據(jù)消渴病患者脾虛濕困的臨床表現(xiàn),以健脾祛濕為主要治法。健脾祛濕法源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的“治之以蘭,除陳氣也”,馬國慶教授在臨床遣方用藥時,善于運用芳香化濕藥以發(fā)揮醒脾化濕之功,推動中焦氣機運行,助脾而解濕困。芪術(shù)飲為馬國慶教授自擬方,組成藥物包括黃芪、蒼術(shù)、黃連、葛根、肉桂、桑葉、半夏、酒大黃。黃芪性溫,味甘,善補脾肺之氣,對氣虛水濕證療效甚佳;蒼術(shù)性辛溫,味苦,主燥濕健脾,主治脾虛失運,濕阻中焦,氣機失調(diào)所致的腹部脹滿、食之無味等癥狀,黃芪、蒼術(shù)合用,共為君藥。根據(jù)消渴病患者脾虛水谷精微失于輸布致痰濁化生的病機特點,馬國慶教授常以“脾不散精”為切入點,選用健脾益氣之黃芪、蒼術(shù),以升脾陽、助脾運,發(fā)揮脾胃升清降濁、輸布津液的作用。葛根味辛甘,屬寒涼藥,有生津止渴之功;半夏辛溫,有毒,燥濕且性緩,常用于治療痰濕不化、干咳等癥狀,葛根、半夏共為臣藥,發(fā)揮清熱燥濕、生津止渴之功。消渴病有耗傷津液之勢,故馬國慶教授處方時常配伍養(yǎng)陰生津之藥,并配合健運中焦藥,達到健脾祛濕、益氣生津之功。黃連主入脾胃,燥濕兼清熱,桑葉主入肺肝,清肺而潤燥,兩藥配伍可以改善消渴病患者的口干癥狀。肉桂性大熱,味辛甘,入脾經(jīng),方中少佐肉桂可防黃連苦寒傷胃。馬國慶教授認為臨床治療消渴病應(yīng)選擇藥性平和之藥,慎用寒涼及蟲類等峻猛之藥,若傷及脾胃則患者愈發(fā)虛弱。酒大黃有活血化瘀的作用,亦為佐藥。脾失健運,痰濁內(nèi)生,氣虛或氣滯均可導(dǎo)致血瘀,致痰瘀互阻,脈絡(luò)阻塞,出現(xiàn)消渴病的多種并發(fā)癥,故馬國慶教授治療消渴病時常加少量活血通絡(luò)藥。全方陰陽互補,共奏補脾益氣、祛濕除邪之效。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明,黃芪的有效成分黃芪多糖以劑量和時間依賴方式增加胰島素抵抗脂肪細胞的葡萄糖攝取并增加胰島素敏感性[9]。蒼術(shù)提取物可抑制蔗糖酶活性,降低蔗糖水解與葡萄糖生成,減少小腸對葡萄糖的吸收,從而降低患者餐后血糖水平[10]。黃連的主要成分小檗堿可抑制糖異生,加速糖分解代謝,促進胰島β細胞的修復(fù)和再生[11]。葛根的異黃酮類衍生物葛根素具有改善微循環(huán)、降低血液黏滯度等作用,可加強機體對葡萄糖吸收,控制患者血糖水平[12]。肉桂多酚可抑制糖異生,減少內(nèi)源性葡萄糖生成,改善胰島素抵抗[13]。桑葉的活性成分可通過促進胰島素分泌、抑制脂質(zhì)氧化、調(diào)節(jié)信號通路等多種途徑實現(xiàn)對糖脂代謝的調(diào)節(jié),發(fā)揮降血糖、血脂的效果[14]。

4 驗案舉隅

4.1 病案1 患者,男,54歲,2019年8月8日初診。主訴:口干口渴1個月余?，F(xiàn)病史:患者1個月前于外院檢查,結(jié)果顯示,靜脈空腹血糖為12.24 mmol/L;糖化血紅蛋白為10.6 mmol/L;尿常規(guī):尿糖(++++),尿蛋白(+),行相關(guān)檢查后經(jīng)醫(yī)生診斷為T2DM?？滔掳Y:患者口干口渴,疲乏無力,眼睛干澀,納差,無惡心嘔吐,無頭痛,舌質(zhì)暗,胖大有齒痕,苔厚白膩,脈滑,睡眠尚可,大小便正常。既往無其他慢性病史。中醫(yī)診斷:消渴病,脾虛濕困證。治以健脾益氣、化濕降濁之法。予以芪術(shù)飲化裁治療,組方:黃芪30 g,蒼術(shù)30 g,黃連片30 g,肉桂15 g,葛根30 g,桑葉30 g,五味子15 g,清半夏15 g,生石膏30 g(先煎),丹參30 g。7劑,水煎取汁400 m L,每日1劑,早晚分服。囑患者飲食清淡,禁煙禁酒,適當運動。

2019年8月14日二診:患者服藥后自測空腹血糖為11.02 mmol/L。胰島素釋放試驗示,患者服糖前和服糖后30 min及1、2、3 h的胰島素水平分別為20.19、8.40、45.14、43.10、32.6 mmol/L。C肽釋放試驗示,患者服糖前和服糖后30 min及1、2、3 h的C肽水平分別為1.180、1.270、1.970、2.320、1.930 pmol/mL?；颊呶竻^(qū)不適,反酸,胃灼熱,既往有消化性潰瘍病史,遂在前方基礎(chǔ)上加煅瓦楞子30 g(先煎)以抑酸止痛,7劑,煎服法同前。

2019年8月23日三診:患者自述口干口渴癥狀略微緩解,乏力癥狀減輕,納可,時有惡心欲吐,遂在二診方基礎(chǔ)上加干姜5 g,竹茹15 g以溫中止嘔。10劑,煎服法同前。

2019年9月4日四診:患者服藥后乏力癥狀明顯減輕,皮膚瘙癢,遂在三診方基礎(chǔ)上加苦參10 g,地膚子25 g以清熱燥濕、殺蟲止癢。10劑,煎服法同前。

2019年9月15日五診:患者行相關(guān)檢查顯示,糖化血紅蛋白為8.9 mmol/L,空腹血糖為8.76 mmol/L,尿蛋白(+),患者口干口渴癥狀緩解,眼睛干澀稍緩解,微有脘腹脹痛,舌淡紫,有齒痕,苔白膩,脈弦滑。遂在四診方基礎(chǔ)上加木香15 g行氣止痛、調(diào)中導(dǎo)滯,土茯苓30 g清熱除濕解毒。10劑,煎服法同前。

2019年9月26日六診:患者自述癥狀基本緩解,無其他明顯不適,效不更方。10劑,煎服法同前。

2019年10月26日七診:患者行相關(guān)檢查顯示,空腹血糖為7.63 mmol/L,糖化血紅蛋白為7.80 mmol/L,舌淡紫,有齒痕,苔白,脈略滑,尺脈弱。遂在六診方基礎(chǔ)上加麥冬20 g潤肺滋陰、益胃生津,杜仲25 g溫陽補腎。10劑,煎服法同前。

按語:馬國慶教授認為,患者平素飲食失節(jié),嗜食厚味,損傷脾胃,脾虛生濕,表現(xiàn)為典型的消渴病脾虛濕困證,且患者拒絕使用西藥,觀其舌脈后應(yīng)用芪術(shù)飲加減,恢復(fù)脾胃運化功能,方中君藥黃芪、蒼術(shù)合用,燥濕健脾,治療脾失運化所致的濕阻中焦。臣以半夏、葛根、黃連、肉桂、桑葉等健脾益氣、生津止渴,配合君藥達到標本兼治的目的。同時囑患者調(diào)整生活習(xí)慣,兩個半月后患者空腹血糖及糖化血紅蛋白水平均顯著降低,臨床不適癥狀改善,表明芪術(shù)飲加減療消渴病脾虛濕困證療效確切。

4.2 病案2 患者,女,49歲,2019年8月5日初診。主訴:血糖升高6個月。現(xiàn)病史:口干口渴,體倦無力,腰酸腿疼,眼睛干澀,舌暗淡有齒痕,苔白,脈略滑,尺脈弱。外院確診為T2DM,給予二甲雙胍片治療,患者服藥后出現(xiàn)惡心欲吐、腹瀉癥狀,遂停止服藥,前來就診。中醫(yī)診斷:消渴病,脾虛濕困證。治以益氣健脾、燥濕清熱。予以芪術(shù)飲化裁治療,組方:黃芪30 g,蒼術(shù)30 g,黃連片30 g,肉桂15 g,葛根30 g,桑葉30 g,五味子15 g,清半夏10 g,酒大黃10 g,丹參30 g,決明子30 g,山萸肉20 g。7劑,水煎取汁400mL,每日1劑,早晚分服。西藥給予阿卡波糖片口服治療,每次50 mg,每日3次。

2019年8月12日二診:患者胸悶少氣,咳痰,舌質(zhì)紫紅,苔白,脈略弦滑。相關(guān)檢查顯示,糖化血紅蛋白為6.8 mmol/L,空腹血糖為7.35 mmol/L,餐后血糖為14.47 mmol/L,尿常規(guī)正常。胰島素釋放試驗示,服糖前和服糖后30 min及1、2 h的胰島素水平分別為7.2、34.0、32.6、61.1 mmol/L。C肽釋放試驗示,患者服糖前和服糖后30 min及1、2 h的C肽水平分別為1.8、4.4、5.8、9.4 pmol/m L。遂在前方基礎(chǔ)上去山萸肉,加瓜蔞25 g,薤白30 g,紫蘇梗15 g,茯苓15 g,厚樸15 g。7劑,煎服法同前。瓜蔞、薤白相配伍,具有通陽化痰寬胸、行氣散結(jié)止痛的功效,可緩解胸悶、胸痛癥狀。紫蘇梗能開宣肺氣,緩解胸悶少氣、脅肋脹痛癥狀。茯苓有利水滲濕、健脾之功。厚樸可固護脾胃、祛除濕氣。

2019年8月19日三診:患者胸悶氣短癥狀減輕,咳痰停止,倦怠乏力癥狀緩解,腰酸腿疼。遂在二診方基礎(chǔ)上去酒大黃、紫蘇梗、茯苓、厚樸,加懷牛膝25 g,杜仲25 g,山萸肉20 g。7劑,煎服法同前。杜仲與牛膝相配可補肝腎、強筋骨,主治肝腎兩虛所致的腰酸腿痛等癥狀。

2019年8月22日四診:患者腰酸腿疼癥狀稍緩解,兩眼干澀。7次指尖血糖示:6.1、6.0、5.5、8.6、5.9、8.2、5.9 mmol/L,靜脈空腹血糖為5.5 mmol/L。遂在二診方基礎(chǔ)上加菊花15 g,以清熱解毒、清肝明目,緩解眼睛干澀。7劑,煎服法同前。隨后患者多次復(fù)診,調(diào)整降糖方案,血糖維持尚可。

按語:本案患者為T2DM初期,中醫(yī)診斷為消渴病脾虛濕困證?；颊呦彩撤矢屎裎?導(dǎo)致脾胃運化不及,脾胃受損,日久致脾胃虛弱,不能運化水谷精微,故表現(xiàn)形骸失養(yǎng),乏力困重,舌暗淡。苔白有齒痕,脈略滑,尺脈弱,提示患者體內(nèi)濕盛兼有微熱,予以補脾益氣、清熱燥濕之治法。四診后,患者不適癥狀基本改善,血糖下降,病情好轉(zhuǎn)。

5 小結(jié)

馬國慶教授認為消渴病的基本病機為脾虛濕困,以健脾祛濕為基本治療方法,還可以適當配伍滋陰清熱、活血化瘀之品,臨床療效顯著,為中醫(yī)治療糖尿病提供借鑒。此外,馬國慶教授認為臨床用藥時,應(yīng)根據(jù)患者的臨床癥狀適時調(diào)整用藥、用量及用法,實現(xiàn)精準辨病、辨證,同時在調(diào)養(yǎng)脾胃過程中要注重祛除濕邪,以避免關(guān)門留寇,更好地發(fā)揮中藥的優(yōu)勢。