晶狀體誘導(dǎo)性青光眼的診治進(jìn)展

劉涵 綜述 李新星 審校

(重慶大學(xué)附屬江津醫(yī)院眼科，重慶 402260)

晶狀體誘導(dǎo)性青光眼(lens‐induced glaucoma，LIG)也稱晶體源性青光眼，即由晶體引起的青光眼。該病在最初被描述為因過熟期老年性白內(nèi)障引起的青光眼，在后面的研究中發(fā)現(xiàn)，晶體位置異常、形態(tài)異常和晶體蛋白自身改變都會(huì)導(dǎo)致該類青光眼。近年來，對(duì)LIG的認(rèn)識(shí)逐漸深入。現(xiàn)就LIG的分類、流行病學(xué)、病因、病理生理、癥狀、體征、輔助檢查、鑒別診斷、治療、預(yù)后等進(jìn)行綜述。

1 分類

根據(jù)發(fā)病機(jī)制的不同，LIG可分為3類：1)晶狀體蛋白相關(guān)。晶狀體蛋白通過完整或破裂的晶狀體囊泄漏，包括晶狀體溶解性青光眼(phacolytic glaucoma，PLG)、晶狀體顆粒性青光眼(lens‐particle glaucoma，LPG)、晶狀體過敏性青光眼(phacoanaphylactic glaucoma，PAG)，該疾病在不同文獻(xiàn)有不同的名稱，如晶狀體抗原性青光眼、晶狀體抗原性葡萄膜炎、晶狀體毒性葡萄膜炎及晶狀體過敏性眼內(nèi)炎，這些不同的名稱都是基于其發(fā)病機(jī)制、病理特點(diǎn)來描述該疾病。2)由晶體位置或形態(tài)異常引起的青光眼，包括晶體膨脹性青光眼(phacomorphic glaucoma，PMG)和瞳孔阻滯性青光眼(pupillary block glaucoma，PBG)。3)將假性剝脫性青光眼和睫狀體阻滯性青光眼歸類為LIG是有爭(zhēng)議的[1‐2]。

2 流行病學(xué)

該病的流行病學(xué)在發(fā)達(dá)國家和發(fā)展中國家各不相同，不同類型的發(fā)病率報(bào)道也不盡相同。有研究[3]發(fā)現(xiàn)大多數(shù)患者發(fā)病年齡在70～79歲(44.30%)，其次是60～69歲(34.18%)、50～59歲(11.39%)、80～89歲(7.59%)、40～49歲和90～99歲(1.27%)，且在白內(nèi)障患者中，LIG整體患病率1.08%。女性占多數(shù)[4‐6]，男女比例為1:1.4[7]。

3 病因

3.1 白內(nèi)障

成熟期或過熟期白內(nèi)障：晶體囊膜完整，但晶狀體蛋白滲出，這些物質(zhì)被巨噬細(xì)胞吞噬，和其他炎癥介質(zhì)一起導(dǎo)致前房炎癥并阻塞小梁網(wǎng)，導(dǎo)致PLG。是一種繼發(fā)性開角型青光眼，又稱晶狀體蛋白性青光眼，常單眼急性發(fā)病[8]。

膨脹期白內(nèi)障晶狀體皮質(zhì)吸水膨脹導(dǎo)致其體積增大，引起瞳孔阻滯或虹膜前移使前房變淺，繼發(fā)閉角型青光眼。

3.2 眼部手術(shù)和外傷

眼部手術(shù)和外傷導(dǎo)致晶體物質(zhì)釋放，可導(dǎo)致急性LPG或慢性PAG，晶體物質(zhì)釋放到前房，引起繼發(fā)性青光眼，且隨著前房內(nèi)晶體顆粒濃度的增加，房水排出呈線性下降[9]。此外，外傷可導(dǎo)致晶狀體脫位引起PBG。

3.3 各種晶體脫位引起PBG

先天性晶狀體異位：Marfan綜合征，Weill‐Marchesani綜合征等[10]。

自發(fā)性晶體脫位：高度近視自發(fā)晶體脫位等。

外傷性晶體脫位，如前所述。

4 病理生理

4.1 PLG

Epstein曾描述了高分子量晶狀體蛋白在PLG發(fā)病機(jī)制中的作用，白內(nèi)障晶狀體囊中的微缺陷導(dǎo)致可溶性晶狀體蛋白逐漸泄漏到房水。巨噬細(xì)胞吞噬這些蛋白質(zhì)并阻斷小梁網(wǎng)，導(dǎo)致急性繼發(fā)性開角型青光眼[11]。有理論[12]表明：高分子量晶狀體蛋白直接阻礙小梁網(wǎng)阻止房水流出，并導(dǎo)致PLG，隨著年齡的增長，人類晶狀體中高分子量晶狀體蛋白含量的增加支持了這一理論。最近研究[8]表明：在成熟期或過熟期白內(nèi)障，晶體囊膜完整，但晶狀體蛋白滲出，這些物質(zhì)被巨噬細(xì)胞吞噬，導(dǎo)致其腫脹變大，和其他炎癥介質(zhì)一起聚集在前房、小梁網(wǎng)，導(dǎo)致前房炎癥和小梁網(wǎng)的阻塞，最終引起PLG，是一種繼發(fā)性開角型青光眼，又稱晶狀體蛋白性青光眼，常單眼急性發(fā)病。用電子顯微鏡檢查患者晶體囊膜，盡管在宏觀和組織學(xué)上看起來都完整，但仍有多個(gè)非常細(xì)小的全層裂開的裂孔[13]。

4.2 LPG

囊外白內(nèi)障摘除術(shù)或外傷性晶體破裂后晶體顆粒釋放，晶狀體顆粒直接沉積到小梁網(wǎng)中，阻礙房水流出，導(dǎo)致開角型青光眼。但在LPG中幾乎沒有炎癥，既往誤稱為晶體誘導(dǎo)性葡萄膜炎[14]。

4.3 PAG

晶體顆粒的釋放類似于LPG，但其釋放到青光眼發(fā)病之間有一個(gè)1～14 d的致敏期。小梁網(wǎng)的炎癥由IgG和補(bǔ)體系統(tǒng)介導(dǎo)的III型超敏反應(yīng)中的Arthus型反應(yīng)介導(dǎo)。晶體蛋白是自身隱蔽抗原，體內(nèi)存在對(duì)晶體蛋白的主動(dòng)免疫，但正常情況下是耐受的，不引起免疫炎癥反應(yīng)，當(dāng)這種免疫耐受遭到破壞后，患者血清中晶體抗原的抗體效價(jià)增加，淋巴細(xì)胞對(duì)晶體抗原有活躍的增殖反應(yīng)，用晶體滲出液皮試時(shí)，可出現(xiàn)遲發(fā)性皮膚過敏反應(yīng)，甚至有報(bào)道[15]患者發(fā)生雙側(cè)的晶體過敏性葡萄膜炎。晶狀體蛋白的泄漏被認(rèn)為會(huì)引起異物反應(yīng)或免疫排斥反應(yīng)，是自身免疫反應(yīng)的一種形式從而導(dǎo)致晶狀體誘發(fā)的葡萄膜炎，晶體物質(zhì)阻塞房角，造成小梁網(wǎng)炎癥，炎癥又導(dǎo)致虹膜前粘連或虹膜后粘連，導(dǎo)致青光眼。

4.4 PBG

典型的PBG的發(fā)病機(jī)制是瞳孔中度擴(kuò)張時(shí)房水流動(dòng)受阻，眼內(nèi)壓力異常，主要體現(xiàn)于虹膜后與虹膜前壓力差的增加。晶狀體異位、晶狀體脫位同樣會(huì)阻礙房水流動(dòng)，加重瞳孔阻滯，但并非所有晶體脫位都會(huì)繼發(fā)青光眼，如晶體全脫位至玻璃體腔，患者可無任何眼壓升高的癥狀。晶體全脫位或不全脫位引起的青光眼機(jī)制是復(fù)雜的，可以分為1)虹膜后方的晶體半脫位：松弛的晶體懸韌帶使晶體向前移動(dòng)，增加了其與虹膜的接觸，虹膜膨隆，發(fā)生繼發(fā)性閉角型青光眼；2)對(duì)于小而球形的脫位的晶體直接嵌頓在瞳孔區(qū)，直接導(dǎo)致后房和前房的壓力差；3)晶體完全脫位進(jìn)入前房時(shí)，晶體的后表面與虹膜接觸，導(dǎo)致前部瞳孔阻滯；4)晶體向玻璃體腔全脫位時(shí)發(fā)生玻璃體疝，是一種繼發(fā)性開角型青光眼[16‐17]。

4.5 PMG

膨脹期白內(nèi)障，晶體前后徑增大致其體積增大，晶體虹膜隔前移，瞳孔阻滯，前房變淺，房角變窄直至關(guān)閉[18]。

5 癥狀

由于起病前的晶體位置、形態(tài)、本身結(jié)構(gòu)的異常，在起病之前就有視力下降、近視、散光、單眼復(fù)視，或因晶體全脫位至玻璃體腔出現(xiàn)的高度遠(yuǎn)視的癥狀。

LIG患者常見的眼部癥狀是：1)突然發(fā)作的眼紅；2)突然發(fā)作的單側(cè)眼痛，可能伴有同側(cè)頭痛、惡心和嘔吐；3)視力減退，白內(nèi)障患者逐漸進(jìn)行性減退，青光眼發(fā)作時(shí)可有急性的視力下降；4)虹視、畏光和溢淚。

6 體征

除開青光眼特有的結(jié)膜充血、鞏膜上腔靜脈迂曲擴(kuò)張、瞳孔呈散大光反射消失以外，LIG各亞型也有獨(dú)特的表現(xiàn)。

LPG中房水可以看到前房內(nèi)晶狀體顆粒，晶體表面晶狀體囊膜破裂伴白內(nèi)障。

在PLG和PAG中，由于炎癥細(xì)胞的存在而顯示前房炎癥反應(yīng)，可見角膜后表面有新鮮的沉著物，PLG可出現(xiàn)前房明顯混濁，甚至假性前房積膿，類似眼內(nèi)炎的表現(xiàn)[19]，長期炎癥刺激可出現(xiàn)虹膜后粘連和房角粘連，但很少發(fā)現(xiàn)炎性結(jié)節(jié)，由于炎癥刺激，可出現(xiàn)小瞳孔或花瓣樣瞳孔，甚至在炎癥較重的情況下表現(xiàn)為瞳孔擴(kuò)張不良，術(shù)中角膜內(nèi)皮可能受損，導(dǎo)致術(shù)后角膜水腫[20]。PLG還可見成熟期或過熟期白內(nèi)障，晶體呈灰白色或完全液化呈乳白色，前囊表面可見白色小鈣化點(diǎn)或黃色小斑點(diǎn)，PMG和PBG的前房深度變淺，且患眼與健眼相比，前房深度、房角開放程度不一致。PMG可見膨脹的老年性白內(nèi)障。PBG可見向不同位置、方向脫位的晶狀體[14]。

7 輔助檢查

壓平眼壓計(jì)測(cè)眼壓：Goldmann眼壓計(jì)是測(cè)量眼壓的金標(biāo)準(zhǔn)。

房角鏡檢查：在角膜透明的情況下，必須進(jìn)行房角檢查。PMG患者受累眼的房角關(guān)閉或狹窄，對(duì)側(cè)眼房角的開發(fā)或關(guān)閉與否取決于該眼白內(nèi)障的階段。LPG患者房角開放，可見晶體顆粒沉積。長時(shí)間的PLG和PAG可能有粘連角閉合伴粘連形成。

眼部超聲檢查：在沒有眼底的情況下，超聲檢查可以提供后段的圖像。晶體溶解型青光眼因晶體皮質(zhì)溶解，其聲像圖有別于成熟期白內(nèi)障，超聲表示為晶狀體周邊呈環(huán)形斑片狀分布、表面粗糙且邊界不規(guī)整，中央部透聲差，內(nèi)見較多大小不一的點(diǎn)狀強(qiáng)回聲[21]。

眼前段光學(xué)相干斷層掃描：PMG可見前房深度變淺和房角狹窄，晶狀體直徑及厚度增加。

房水或玻璃體液檢測(cè)有助于區(qū)分PAG或PLG與感染性疾病，但很少需要房水細(xì)胞學(xué)檢測(cè)來幫助診斷和明確病因[22]。

超聲生物顯微鏡檢查(ultrasound biomicroscopy，UBM)能準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)晶狀體半脫位和晶狀體韌帶斷裂，可為臨床診斷繼發(fā)于晶狀體脫位的急性房角關(guān)閉、瞳孔阻滯提供新的思路和提示，有助于做出準(zhǔn)確的診斷[19,23]。UBM可以提供更詳細(xì)的眼睛前段圖像，評(píng)估晶狀體在疾病病理生理學(xué)中的作用，并可以預(yù)判手術(shù)的難度以及可能的并發(fā)癥，同時(shí)還可以與B超互補(bǔ)[24]，發(fā)現(xiàn)前房內(nèi)的晶狀體顆粒，對(duì)LPG、PLG有一定的診斷價(jià)值[25]。有研究[26]表明：通過UBM發(fā)現(xiàn)虹膜包裹晶狀體是可能誘發(fā)青光眼的隱藏機(jī)制。

8 鑒別診斷

8.1 急性閉角型青光眼

該病可與PMG或PLG相混淆，青光眼的陽性家族史和過去類似發(fā)作史有助于區(qū)分它們，對(duì)側(cè)眼的房角鏡檢查有助于區(qū)分確切的機(jī)制。在PLG中，房角開放，但在虹膜根部、鞏膜突和小梁表面，可見散在的灰白色或褐黃色片狀沉著物，是與急性閉角型青光眼相鑒別的重要體征[27]。

8.2 睫狀環(huán)阻滯性青光眼(惡性青光眼)

該病是由于晶體、睫狀突、玻璃體前界膜等解剖關(guān)系異常引起，常發(fā)生在青光眼濾過術(shù)后，縮瞳治療后病情加重，而睫狀肌麻痹治療可獲得良好的效果，與PBG經(jīng)常混淆。可診斷性行虹膜周邊激光切開術(shù)，因?yàn)樗梢跃徑釶BG發(fā)作，而睫狀體阻滯性青光眼不能降低眼壓[28]。

8.3 脈絡(luò)膜上腔出血

類似PBG，也可出現(xiàn)在白內(nèi)障術(shù)中或術(shù)后遲發(fā)性，其前房變淺，眼壓升高。眼底可見顯示典型的深紅色隆起，或者在眼底視野不佳的情況下，可以進(jìn)行B超掃描以幫助診斷[24]。

8.4 外傷或術(shù)后眼內(nèi)炎

存在房水細(xì)胞、眼壓升高、角膜水腫或外傷后伴有晶狀體破裂的前房房水閃輝、下方積膿可與LPG、PAG相似或共存。B超檢查、房水或玻璃體的微生物學(xué)檢查有助于排除眼內(nèi)炎[29]。

9 治療

治療的主要目標(biāo)是充分控制眼內(nèi)壓。最終的治療方法是去除刺激性晶體物質(zhì)或脫位的晶體。

9.1 藥物治療

局部抗青光眼藥物：一線治療包括β受體阻滯劑、α受體激動(dòng)劑和碳酸酐酶抑制劑。前列腺素類藥可能會(huì)增加眼內(nèi)炎癥[30]。

全身降眼壓藥物：高滲藥物(即甘露醇)和碳酸酐酶抑制劑(乙酰唑胺)可增強(qiáng)局部藥物的效果。對(duì)于PBG，全身藥物可促使晶體向后移位，減輕瞳孔阻滯[31]。

皮質(zhì)類固醇：在白內(nèi)障術(shù)前，局部和全身皮質(zhì)類固醇可降低PLG和PAG的炎癥反應(yīng)。

謹(jǐn)慎使用縮瞳或散瞳藥劑：在明確患者是閉角型青光眼的患者中，可使用縮瞳劑，縮瞳劑可以增加虹膜張力，減少或避免周邊虹膜前粘連，為手術(shù)治療和術(shù)式選擇提供良好的條件。晶體全脫位至前房的患者術(shù)前可予縮瞳劑收縮瞳孔，擋住晶狀體向后移位，以便前路取出。在部分PBG中，對(duì)于使用縮瞳劑后前房更淺、房角更窄、眼壓升高時(shí)，可試用散瞳藥劑，這是因?yàn)樵谙蚝蟛蝗撐坏木w病例中，縮瞳藥刺激睫狀肌收縮，使懸韌帶進(jìn)一步松弛，晶體更向前移位，加重瞳孔阻滯，散瞳使懸韌帶拉緊，緩解病情。晶體向前部分脫位的患者可予仰臥位散瞳，甚至棉簽按壓角膜中央行晶狀體復(fù)位。對(duì)眼內(nèi)炎癥較明顯的患者，可以使用睫狀肌麻痹，以防止虹膜后粘連、穩(wěn)定血‐房水屏障、緩解睫狀肌痙攣和減輕疼痛[14]。

9.2 手術(shù)治療

理想情況下，可在充分控制眼壓后進(jìn)行晶體摘除術(shù)或徹底清除眼內(nèi)晶體蛋白。在青光眼急性期或藥物難以控制的LIG，可考慮前房穿刺降低眼壓，緩解癥狀，保護(hù)視神經(jīng)。對(duì)于PBG和PMG，激光周邊虹膜切開術(shù)可以緩解瞳孔阻滯，但可能不足以控制眼壓。白內(nèi)障摘除術(shù)，根據(jù)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)或治療條件，傳統(tǒng)的白內(nèi)障囊外摘除術(shù)、小切口白內(nèi)障手術(shù)或超聲乳化技術(shù)都可以用來摘除晶狀體，該方式可去除晶體因素導(dǎo)致的青光眼，是LIG的主要治療方式，同時(shí)能提高可見度，大大增強(qiáng)了醫(yī)生診斷和跟蹤青光眼進(jìn)展的能力，并具有提高患者視力的額外好處[32]。

對(duì)于高度成熟或膨脹性白內(nèi)障，如果前房空間不足，無法安全地進(jìn)行白內(nèi)障手術(shù)，需要在白內(nèi)障手術(shù)前進(jìn)行平坦部玻璃體切除術(shù)。對(duì)于LPG和PAG患者，應(yīng)徹底抽吸出晶體囊膜及皮質(zhì)顆粒[33]。對(duì)于先天性晶體位置異常的患者，可根據(jù)晶體脫位的程度采用各種技術(shù)。對(duì)于輕度至中度半脫位，超聲乳化聯(lián)合囊袋張力環(huán)植入或縫合囊袋是首選[34]。對(duì)于嚴(yán)重或向玻璃體腔的晶體脫位，可能需要囊內(nèi)白內(nèi)障摘除術(shù)或平坦部入路的玻璃體切除聯(lián)合晶狀體切除術(shù)[35]。在晶狀體半脫位的情況下，單純的小梁切除術(shù)前應(yīng)謹(jǐn)慎，因?yàn)榭赡馨l(fā)生淺前房或惡性青光眼[36]。對(duì)于PLG，如果之前的病史少于1周，僅立即取出晶狀體可使眼壓得到良好控制。對(duì)于2周以上的病史，初次手術(shù)白內(nèi)障手術(shù)聯(lián)合小梁切除術(shù)顯示出更好的眼壓控制。因既往曾有過眼內(nèi)手術(shù)的患者前房內(nèi)炎癥因子濃度更高，二次行小梁切除術(shù)的患者失敗率高[37]。對(duì)于無光感因而預(yù)估不太可能改善視力的患者，白內(nèi)障手術(shù)仍然可以用來控制炎癥和疼痛。

9.3 恢復(fù)視力的治療

后囊膜完整且囊袋穩(wěn)定性好的患者可一期植入后房型人工晶狀體。對(duì)于晶體半脫位，囊膜張力環(huán)等裝置可穩(wěn)定囊袋并有助于植入后房型人工晶狀體。對(duì)于晶體囊內(nèi)摘除和晶狀體切除術(shù)病例，一期或二期鞏膜固定人工晶狀體或前房人工晶狀體的成功率各不相同[38]。白內(nèi)障摘除聯(lián)合房角粘連松解術(shù)、房角成形術(shù)是LIG患者房角粘連形成的一種治療選擇。對(duì)于PMG，若病程小于4周，行白內(nèi)障手術(shù)，控制眼壓和視力康復(fù)是有用的，如PMG時(shí)間較長，房角廣泛粘連，則進(jìn)行晶狀體摘除聯(lián)合小梁切除術(shù)[39]。

10 預(yù)后

LIG及時(shí)處理可獲得良好的視覺預(yù)后[40]。在適當(dāng)?shù)难蹓嚎刂葡逻M(jìn)行早期晶狀體摘除是治療的基礎(chǔ)。在加爾各答國立醫(yī)學(xué)院2012至2013年進(jìn)行的一項(xiàng)前瞻性觀察研究[41]中，大部分患者(72.2%)在完成隨訪后，術(shù)后最佳矯正視力超過20/125。有研究[42]發(fā)現(xiàn)LIG癥狀持續(xù)時(shí)間較短與術(shù)后視力增加呈正相關(guān)，青光眼損害在眼壓約35 mmHg時(shí)表現(xiàn)出平臺(tái)效應(yīng)，決定視力喪失程度的不是眼壓水平，而是持續(xù)時(shí)間，白內(nèi)障摘除聯(lián)合小梁切除術(shù)在術(shù)后即刻有良好的眼壓控制效果，若房角粘連、關(guān)閉，或因其他原因延遲手術(shù)時(shí)間，則術(shù)后眼壓控制多較差，房角粘連是一個(gè)不良的預(yù)后指標(biāo)，需要定期監(jiān)測(cè)眼壓[43]。

11 并發(fā)癥

并發(fā)癥類似于青光眼發(fā)作、白內(nèi)障術(shù)后等并發(fā)癥，如持續(xù)性炎癥、人工晶狀體上的色素和/或蛋白質(zhì)沉積，房角粘連形成閉角型青光眼，視力低下，持續(xù)的高眼壓最終引起青光眼性視神經(jīng)萎縮、感染性眼內(nèi)炎、驅(qū)逐性脈絡(luò)膜上腔出血、永久視力喪失及眼球萎縮伴疼痛等。LIG術(shù)后可出現(xiàn)眼內(nèi)炎癥、繼發(fā)性青光眼、黃斑囊樣水腫，嚴(yán)重眼內(nèi)炎還會(huì)引起視網(wǎng)膜血管炎[44]。

值得強(qiáng)調(diào)的是，術(shù)后持續(xù)高眼壓，其原因可能是：1)手術(shù)時(shí)間較長，加重手術(shù)創(chuàng)傷，引發(fā)更多的炎癥，使炎癥細(xì)胞及炎性滲出物增多，堵塞房水排出管道[45]；2)手術(shù)過程對(duì)房水排出系統(tǒng)如鞏膜層血管或房水靜脈血管等造成破壞[46]；3)手術(shù)器械損傷房角組織，小梁網(wǎng)水腫，房水排出困難[47]；4)炎癥、手術(shù)操作或植入的人工晶體刺激睫狀突上皮細(xì)胞，導(dǎo)致分泌房水量增加。5)青光眼濾過手術(shù)失??；6)其他一些影響房水排出的疾病，如糖尿病和糖代謝異常，血管性病變影響其通透性，高度近視眼球壁變薄，抗張能力下降，陳舊性葡萄膜炎，眼外傷等[48]。

12 結(jié)語

隨著對(duì)疾病的不斷認(rèn)識(shí)，診療技術(shù)的不斷發(fā)展，LIG的診治已不再是眼科難題，期望今后能不斷提高白內(nèi)障手術(shù)率、盡早診治晶體脫位、避免眼外傷等來降低LIG發(fā)病率，也期望在將來對(duì)LIG有統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)，盡早得出流行病學(xué)數(shù)據(jù)。

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