全程喚醒麻醉下腦功能區(qū)膠質(zhì)瘤手術(shù)切除過程中神經(jīng)功能定位的配合體會

朱小艷 李圣杰 紀(jì)玉桂 白紅民

1中國人民解放軍南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院消毒供應(yīng)科，廣州 510010；2中國人民解放軍南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院護(hù)理部，廣州 510010；3中國人民解放軍南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)外科，廣州 510010

隨著科學(xué)技術(shù)和生活水平的提高，人們對生活質(zhì)量的要求也越來越高。然而，神經(jīng)外科疾病因手術(shù)致殘而導(dǎo)致生活質(zhì)量下降的風(fēng)險(xiǎn)較高，特別是位于腦功能區(qū)的病變更容易導(dǎo)致功能障礙。因此，如何降低神經(jīng)外科手術(shù)致殘率、提高生活質(zhì)量一直是國內(nèi)外學(xué)者研究的重點(diǎn)，也是廣大神經(jīng)外科患者共同追求的目標(biāo)。目前，國內(nèi)外針對膠質(zhì)瘤的手術(shù)指南均提出以“最大范圍安全切除”為原則，即在保護(hù)腦功能的前提下最大程度切除腫瘤組織。通過術(shù)中喚醒狀態(tài)下皮層直接電刺激（direct electrical stimulation，DES）是目前最準(zhǔn)確、最可信的腦功能區(qū)定位方法，可實(shí)時(shí)確定運(yùn)動(dòng)、感覺、語言甚至記憶等腦功能的確切位置，應(yīng)用該項(xiàng)技術(shù)可明顯提高膠質(zhì)瘤的切除程度、減輕永久性神經(jīng)功能障礙的發(fā)生率［1］。醫(yī)院自2020年1月至2021年12月的4年期間共對97 例腦功能區(qū)膠質(zhì)瘤患者進(jìn)行了全程喚醒麻醉開顱手術(shù)，取得較好臨床效果?，F(xiàn)就術(shù)中喚醒狀態(tài)下進(jìn)行神經(jīng)功能定位時(shí)的技術(shù)配合經(jīng)驗(yàn)總結(jié)報(bào)道如下。

資料與方法

1、一般資料

回顧性分析2020 年1 月至2021 年12 月期間中國人民解放軍南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)外科97 例腦功能區(qū)膠質(zhì)瘤全程喚醒麻醉下開顱手術(shù)患者的臨床資料，其中男52 例，女45 例，年齡22～65（39.6±15.4）歲。入院時(shí)以頭暈頭痛為主要癥狀者64 例、運(yùn)動(dòng)功能障礙22 例、語言功能障礙8 例、感覺功能障礙3 例。本組有不同程度癲癇發(fā)作者39 例。病程＜3 個(gè)月 56 例、3～＜6 個(gè)月 24 例、6～＜12 個(gè)月 10 例、12～＜24個(gè)月5例、≥24個(gè)月2例。病灶部位：右側(cè)中央?yún)^(qū)25例、左側(cè)中央?yún)^(qū)33 例、右額顳島葉14 例、左側(cè)額顳島葉20 例、右側(cè)頂枕葉2例、左側(cè)頂枕葉3例。所有患者術(shù)前常規(guī)進(jìn)行磁共振平掃、增強(qiáng)檢查，同時(shí)完成擴(kuò)散張量成像（DTI）、磁共振波譜成像（MRS）、灌注加權(quán)成像（PWI）等功能磁共振檢查。

2、術(shù)前評估及模擬訓(xùn)練

所有患者都進(jìn)行詳細(xì)的術(shù)前神經(jīng)功能及神經(jīng)心理學(xué)評估，認(rèn)知功能檢查采用簡易智力狀態(tài)檢查量表（MMSE）從定時(shí)定向力、記憶力、注意力、計(jì)算力、回憶能力和語言能力方面來評估患者的認(rèn)知功能。利手判定采用愛丁堡利手問卷進(jìn)行測定。手術(shù)前3 d 由術(shù)中專職監(jiān)測護(hù)理師對患者進(jìn)行術(shù)中任務(wù)宣教，篩選術(shù)中任務(wù)。手術(shù)前1 d，術(shù)中專職監(jiān)測護(hù)理師參與醫(yī)生術(shù)前討論，掌握患者病情、擬采用的手術(shù)方式及手術(shù)中可能出現(xiàn)的意外情況，做到心中有數(shù)；術(shù)中專職監(jiān)測護(hù)理師對患者耐心講解喚醒手術(shù)的配合要求，并回答患者提出的各種手術(shù)問題，針對不同問題進(jìn)行耐心的解釋，告知與疾病相關(guān)的知識，告訴患者在剛喚醒時(shí)會有些恐懼感或不適感，但很快就會消失，不需要緊張；告訴患者腫瘤切除過程會在毫無痛苦中進(jìn)行，使患者在整個(gè)手術(shù)過程中都能夠積極地配合。術(shù)前必須對患者進(jìn)行指令性語言訓(xùn)練，知曉患者正確辨別的程度，通過邊講、邊示范、邊模仿的方法，達(dá)到訓(xùn)練目的，如護(hù)士說“1”“2”“3”……“10”，囑咐患者跟著數(shù)“1”“2”“3”……“10”；說“握拳”，囑咐患者做“握拳”動(dòng)作；將術(shù)中需辨認(rèn)的圖片讓患者提前熟悉，圖片力求簡單、直觀、易于辨認(rèn)，要求患者按照“這是……”進(jìn)行回復(fù)。數(shù)數(shù)字、看圖片、回答問題間隔時(shí)間一般為4 s。

3、術(shù)中配合

待患者喚醒平穩(wěn)后，術(shù)中專職監(jiān)測護(hù)理師應(yīng)握住患者的手，柔聲交談、安慰，穩(wěn)定情緒，避免過度煩躁不安，既要與患者進(jìn)行語言交流并看幻燈片，同時(shí)還要觀察患者肢體活動(dòng)情況以及語言回答是否正確，以確保定位準(zhǔn)確。

結(jié) 果

本組97 例全程喚醒麻醉開顱手術(shù)的患者均成功配合完成手術(shù)，整個(gè)手術(shù)過程中喚醒程度均可完全配合術(shù)中神經(jīng)功能定位，初期有3 例患者因額骨顴突部位疼痛，追加局部浸潤和阻滯后消失，無患者更改麻醉方式。皮質(zhì)DES 無明顯陽性結(jié)果29 例；刺激出單純語言相關(guān)的皮質(zhì)結(jié)構(gòu)34 例，表現(xiàn)為數(shù)數(shù)中斷、命名錯(cuò)誤和命名不能；出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)16 例；異常感覺8 例；既有運(yùn)動(dòng)反應(yīng)又有異常感覺4 例；既有運(yùn)動(dòng)反應(yīng)又有語言紊亂6 例。皮質(zhì)下DES 無明顯陽性反應(yīng)52例；出現(xiàn)單純語言紊亂22例，主要表現(xiàn)為命名不能、言語重復(fù)、命名錯(cuò)誤等；出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)16 例；刺激出運(yùn)動(dòng)反應(yīng)的皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)和語言紊亂的皮質(zhì)結(jié)構(gòu)（不同部位）4例；出現(xiàn)視野缺損3例，表現(xiàn)為黑朦。

討 論

21 世紀(jì)以來，學(xué)者們關(guān)于如何提高腦腫瘤患者手術(shù)后生存質(zhì)量的研究日漸增多，這既是社會進(jìn)步的結(jié)果，也是人們對提高生活質(zhì)量的需求日益增高的結(jié)果。喚醒手術(shù)目前是神經(jīng)外科對腦功能區(qū)膠質(zhì)瘤患者進(jìn)行治療的首選手術(shù)方法，腫瘤切除程度與疾病的預(yù)后密切相關(guān)，而腦功能區(qū)域的保護(hù)好壞又與患者術(shù)后生存質(zhì)量密切相關(guān)［2］。然而，腦膠質(zhì)瘤的生長部位常常涉及腦內(nèi)重要結(jié)構(gòu)，美國國家癌癥綜合網(wǎng)絡(luò)（NCCN）膠質(zhì)瘤手術(shù)指南和中國中樞神經(jīng)系統(tǒng)惡性膠質(zhì)瘤診斷和治療共識，都要求最大程度安全切腫瘤組織，也就是最大程度切除腫瘤組織的同時(shí)，不損害語言、肢體活動(dòng)等重要腦功能。因此，喚醒麻醉下腫瘤精確定位、保護(hù)重要腦功能區(qū)域的同時(shí)切除腦腫瘤，已成為公認(rèn)的功能區(qū)腦腫瘤手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)臨床操作方法。伴隨著麻醉和監(jiān)測技術(shù)的提高，近幾年來，手術(shù)方式已由原來傳統(tǒng)的全麻后術(shù)中喚醒手術(shù)（全麻-喚醒-全麻）發(fā)展為無氣道插管全程監(jiān)控麻醉開顱手術(shù)［3］。整個(gè)手術(shù)過程中可根據(jù)需要隨時(shí)喚醒患者，并對腦功能進(jìn)行隨時(shí)監(jiān)測，達(dá)到腦功能保護(hù)的目的。與傳統(tǒng)全麻后術(shù)中喚醒手術(shù)方式相比，無氣道插管全程監(jiān)控麻醉開顱手術(shù)能夠使患者一直處于平靜且隨時(shí)可喚醒的狀態(tài)，患者可自主完成體位放置，無需插喉罩，能夠有效避免全麻后的喚醒過程中由于拔除喉罩、因患者躁動(dòng)而可能引起的顱內(nèi)壓增高等風(fēng)險(xiǎn)；由于患者整個(gè)手術(shù)過程均可隨時(shí)喚醒，因此，術(shù)中語言、感覺、運(yùn)動(dòng)定位配合較好，方便術(shù)者在保留運(yùn)動(dòng)和語言功能的前提下，能夠最大限度切除病變；術(shù)中患者較為舒適，術(shù)后恢復(fù)快，無痛苦回憶，術(shù)后次日即可下床活動(dòng)，患者更加安全；可縮短整個(gè)麻醉和手術(shù)時(shí)間，術(shù)中麻醉管理方便，術(shù)后護(hù)理簡單。

為了能使患者在術(shù)中更好地配合手術(shù)過程，術(shù)前必須進(jìn)行詳細(xì)的神經(jīng)功能評估和神經(jīng)心理護(hù)理，從而全面了解患者的術(shù)前身心狀態(tài)，預(yù)期患者在喚醒手術(shù)過程中神經(jīng)功能定位的配合程度。在手術(shù)中，我們可以通過正確掌握全程喚醒麻醉下開顱手術(shù)的術(shù)中配合要點(diǎn)，減輕患者的痛苦，改善患者的預(yù)后。因此，喚醒手術(shù)的術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后護(hù)理至關(guān)重要。由于患者對喚醒手術(shù)缺乏了解，在喚醒狀態(tài)下手術(shù)，難免會有不同程度的恐懼和顧慮。甚至有些患者會提出：“喚醒狀態(tài)下手術(shù)會不會疼痛？術(shù)中交流萬一回答不理想會影響手術(shù)效果嗎？”等等問題。這些都需要術(shù)中專職監(jiān)測護(hù)理師在術(shù)前跟患者進(jìn)行耐心的溝通和解釋，由于在喚醒狀態(tài)下進(jìn)行神經(jīng)功能定位時(shí)，患者的配合程度將直接影響神經(jīng)功能定位的準(zhǔn)確性及手術(shù)效果。因此消除患者對喚醒麻醉下手術(shù)的恐懼和顧慮，以取得術(shù)中患者較好的配合至關(guān)重要。由于患者必須按要求回答指令性語言對話、看圖識物。因此，術(shù)前的模擬訓(xùn)練至關(guān)重要，為了讓患者術(shù)前充分熟悉喚醒狀態(tài)下進(jìn)行神經(jīng)功能定位的整個(gè)流程和注意事項(xiàng)，教會患者術(shù)中如何數(shù)數(shù)、如何看圖正確回答問題，如何在手術(shù)時(shí)進(jìn)行肢體活動(dòng)等。當(dāng)然，術(shù)中體位的擺放也十分重要，舒適的體位可以使患者身心放松，更好地配合術(shù)者。固定牢固的體位，可以避免患者在喚醒后躁動(dòng)，影響手術(shù)的進(jìn)行；充分的術(shù)野暴露，可以方便術(shù)者進(jìn)行操作?？烧{(diào)整性的體位，可以方便適時(shí)檢查體位與調(diào)整固定，加強(qiáng)術(shù)前、喚醒期間體位的檢查與固定，以確保整個(gè)手術(shù)過程安全進(jìn)行［4-7］。

通過總結(jié)97 例全程喚醒麻醉下腦功能區(qū)膠質(zhì)瘤手術(shù)切除患者的術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)中配合情況，我們認(rèn)為操作過程目前還存在以下困難：由于患者對全程喚醒麻醉手術(shù)缺乏正確認(rèn)識，雖然術(shù)前模擬訓(xùn)練中患者能夠積極配合，但是一旦真正進(jìn)入術(shù)中喚醒情況時(shí)，護(hù)患交流還存在一定的困難，達(dá)到完美配合存在一定的難度，主要表現(xiàn)在患者被喚醒后交流溝通存在障礙。因此多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，通過做好術(shù)前患者心理支持、術(shù)前模擬訓(xùn)練以及指令性語言對話訓(xùn)練，使患者能夠在術(shù)中積極、主動(dòng)配合腦功能定位，是保證手術(shù)順利進(jìn)行的關(guān)鍵和重要保證。