通督益智針?lè)ńY(jié)合rTMS 治療卒中后認(rèn)知障礙驗(yàn)案

李帥，黃賽南，甘贏，韋玲，韓潤(rùn)霞，吳菁菁

（1.山西中醫(yī)藥大學(xué)，山西 太原 030619；2.山西省針灸醫(yī)院，山西 太原 030024）

0 引言

卒中后認(rèn)知障礙(PSCI)是指卒中之后6個(gè)月內(nèi)能夠達(dá)到認(rèn)知障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)的一系列綜合征，臨床以記憶障礙、視空間障礙、失認(rèn)、失語(yǔ)等表現(xiàn)為主，部分伴有情感障礙如抑郁、焦慮、沖動(dòng)等[1]。有研究表明：卒中后53.4%的患者會(huì)有不同程度的認(rèn)知損害，在此基礎(chǔ)上更有1/3的患者會(huì)發(fā)展為癡呆[2-3]，而且一旦步入癡呆，認(rèn)知損害將難以逆轉(zhuǎn)，臨床治療效果也會(huì)越差，難度也會(huì)增加，預(yù)后也更差，給卒中患者的康復(fù)帶來(lái)巨大阻礙，使得患者的生活質(zhì)量、日常生活能力、以及心理健康狀況顯著下降，嚴(yán)重影響患者的全面康復(fù)。因此，對(duì)該疾病積極采取合理有效的干預(yù)和治療，延緩疾病的進(jìn)展，提高患者的認(rèn)知能力，這極其重要。

韋玲，主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，山西省第三批中醫(yī)領(lǐng)軍人才，康復(fù)科主任。山西省中醫(yī)康復(fù)聯(lián)盟理事長(zhǎng)、中國(guó)中醫(yī)藥研究促進(jìn)會(huì)針灸康復(fù)分會(huì)秘書(shū)長(zhǎng)、中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)疼痛分會(huì)委員、中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)委員會(huì)委員。針灸在我國(guó)已有2000多年的歷史，在中醫(yī)治療中占有極其重要的地位，韋主任結(jié)合《內(nèi)經(jīng)》“形與神俱”有關(guān)論述，在“通督調(diào)神”理論的指導(dǎo)下，經(jīng)過(guò)多年臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)出“通督益智”針?lè)?，臨床上應(yīng)用于卒中后認(rèn)知障礙確有顯著療效。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS）是一種新型、無(wú)創(chuàng)無(wú)痛、安全易操作的神經(jīng)電生理技術(shù)，近幾年來(lái)已廣泛用于臨床治療認(rèn)知障礙，對(duì)改善患者認(rèn)知、記憶、意識(shí)等方面亦有確切的療效[4]。韋主任將“通督益智”針?lè)ńY(jié)合rTMS用于治療卒中后認(rèn)知障礙，筆者有幸跟隨韋主任學(xué)習(xí)，今將其治療經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 中醫(yī)對(duì)卒中后認(rèn)知障礙的認(rèn)識(shí)

中醫(yī)學(xué)中沒(méi)有明確的卒中后認(rèn)知障礙載錄，結(jié)合其病癥特點(diǎn)，可歸屬于“善忘”“呆病”等范疇[5]。韋主任認(rèn)為，卒中后認(rèn)知障礙的病位在腦，與督脈、心、腎關(guān)系密切，疏通督脈是治療卒中后認(rèn)知障礙的關(guān)鍵所在，督脈通、諸經(jīng)通，則腦竅聰。

腦為隋之海，是元神之府，是生命的樞機(jī)，主宰人的生命活動(dòng)。《素問(wèn)·脈要精微論》早有提及：“頭者，精明之府……”。意識(shí)、思維、情志是精神活動(dòng)的高級(jí)形式，是外界客觀事物作用于腦的結(jié)果。腦主元神而主意志，人每憶往事，必然凝神于腦，這是腦主司記憶的功能。張仲景也談到：“頭者，身之元首，人神所注”，認(rèn)為人體中最重要的器官就是大腦，它是神識(shí)匯聚之所[6]?！夺t(yī)易一理》有言:“人身能知覺(jué)運(yùn)動(dòng)，及能記憶古今……無(wú)非腦之權(quán)也”，這說(shuō)明腦除了主元神之外，神通過(guò)馭氣，布散動(dòng)、覺(jué)之氣于諸筋而達(dá)百節(jié)，令之運(yùn)動(dòng)，因此腦還統(tǒng)領(lǐng)肢體運(yùn)動(dòng)。

腦與督脈聯(lián)系密切。早在《靈樞·海論》中就有描述:“督脈貫脊……入屬于腦”。說(shuō)明督脈的循行經(jīng)過(guò)腦?！峨y經(jīng)》亦言:“督脈者，起于下極之俞……入屬于腦?！币嗾f(shuō)明督脈循行直接“屬于腦”[7]。此外，腦由精髓匯聚而成，而督脈又通髓達(dá)腦，與諸多經(jīng)脈交匯，將臟腑精氣上輸于腦，以奉元神。督脈亦有“陽(yáng)脈之海”之稱，十二經(jīng)脈中手足三陽(yáng)經(jīng)均會(huì)于督脈，為十二經(jīng)之綱領(lǐng)，而腦為諸陽(yáng)之會(huì)，所有陽(yáng)經(jīng)上聚于腦。由此，督脈與腦聯(lián)系密切。

腦與心的功能密切相關(guān)?！端貑?wèn)》言：“心者，君主之官也，神明出焉”，心具有主宰五臟六腑、形體官竅等生命活動(dòng)和意識(shí)、思維等精神活動(dòng)的功能?！鹅`樞》中提出：“……所以任物者謂之心，心有所憶謂之意……因慮而處物謂之智”，在腦的調(diào)控下，通過(guò)心的“任物”作用，心神通過(guò)接受外界客觀事物和各種刺激并作出反應(yīng)，進(jìn)行意識(shí)、思維和情感等活動(dòng)?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》談到:“腦中為元神，心中為識(shí)神。元神者，藏于腦，無(wú)思無(wú)慮，自然虛靈也；識(shí)神者，發(fā)于心，有思有慮，靈而不虛也。”說(shuō)明腦與心皆主宰精神活動(dòng)。

腦與腎的功能密切相關(guān)。《靈樞·經(jīng)脈》曾言：“人始生，先成精，精成而腦髓生”。腦為髓之海，然髓卻由腎精所化生，腎中精氣，注入脊髓，上行入腦，不斷補(bǔ)養(yǎng)腦髓，腦的正常生理功能才得以維持。《靈樞·海論》提到:“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒，目無(wú)所見(jiàn)，懈怠安臥”。說(shuō)明髓海虧虛，不能上榮清竅，清竅失養(yǎng)，則出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)、眩暈如冒狀、腦鳴、耳鳴等；而腎主骨，髓之生化乏源，不能充盈于骨，則脛酸腿軟?！鹅`樞·本神》提到：“意之所存謂之志”，“腎藏精，精舍志”，“腎盛怒而不止則傷志，志傷則喜忘其前言”。說(shuō)明腎精受損則神明有失，記憶出現(xiàn)缺陷，認(rèn)知?jiǎng)t有偏差。

2 “通督益智”針?lè)ㄡ槾烫幏郊叭⊙ㄒ罁?jù)

2.1 針刺處方

百會(huì)、四神聰、腦戶、神庭、內(nèi)關(guān)（雙）、懸鐘（雙）、太溪（雙）。

2.2 取穴依據(jù)

百會(huì)是督脈要穴，位于巔頂，是足三陽(yáng)經(jīng)、督脈和足厥陰肝經(jīng)的交匯處，有開(kāi)竅醒神、調(diào)整陰陽(yáng)、益氣固脫之功，是臨床治療腦病的常用穴[8]。針刺百會(huì)可改善腦血流，減輕腦水腫，從而提高認(rèn)知[9]。四神聰屬經(jīng)外奇穴，針刺后能夠鎮(zhèn)靜安神、開(kāi)竅醒神；有學(xué)者認(rèn)為此穴氣血與“元神之府”相通，針刺可以治療元神受損導(dǎo)致的病癥[10]。神庭是人體神智處所，神之聚散處，針刺神庭能改善“元神失司”所致疾患，具有清利頭目、安神寧志之效果，是安神定志的要穴[11]。腦戶是屬于督脈上的穴位，督脈通過(guò)腦戶入腦，是腦氣出入之所，督脈氣血在此變?yōu)樘熘虏康乃疂裨茪?。針刺腦戶具有調(diào)節(jié)臟腑陰陽(yáng)、填精益髓，益腦安神之功效；現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)現(xiàn)亦可改善腦血液循環(huán)。內(nèi)關(guān)絡(luò)屬于心包經(jīng)，又是八脈交會(huì)穴，有寧心安神之功，有文獻(xiàn)道[12]：針刺內(nèi)關(guān)治療中風(fēng)，可開(kāi)竅醒神。懸鐘為髓之會(huì)，針刺懸鐘可充養(yǎng)腦髓，腦髓得補(bǔ)養(yǎng)，神識(shí)得以恢復(fù)。太溪有調(diào)補(bǔ)陰陽(yáng)、益精填髓之功，相關(guān)文獻(xiàn)指出[13]：腎為十二經(jīng)生氣之原，太溪又是腎經(jīng)原穴，乃人體元?dú)鈪R聚最甚處，針刺后補(bǔ)腎氣、益腎精。諸穴共奏通督調(diào)神、填髓益智之效。

3 重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS）作用原理

重復(fù)經(jīng)顱磁刺激是一種利用脈沖磁場(chǎng)作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)、改變皮質(zhì)神經(jīng)細(xì)胞膜電位，使之產(chǎn)生感應(yīng)電流，影響腦內(nèi)代謝和神經(jīng)電活動(dòng)，從而引起一系列生理電化反應(yīng)的磁刺激技術(shù)。它通過(guò)電-磁轉(zhuǎn)化原理，直接穿透顱骨作用于大腦皮層，形成感應(yīng)電流，并由此調(diào)節(jié)大腦局部皮層及相關(guān)遠(yuǎn)部部位興奮性，同時(shí)激活大腦內(nèi)部的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的治療方法。在正常的生理情況下，人體兩個(gè)大腦半球皮層的興奮和抑制處于一種動(dòng)態(tài)平衡，然而當(dāng)卒中發(fā)生后，這種動(dòng)態(tài)平衡就遭受破壞從而失衡。rTMS利用不同頻率的磁刺激來(lái)改善受損大腦半球皮層的興奮性或降低健側(cè)大腦半球皮層的興奮性，從而恢復(fù)大腦皮層功能的平衡[14]。其中，低頻rTMS作用部位在健側(cè)，主要是通過(guò)抑制健側(cè)大腦半球皮層的過(guò)度興奮，來(lái)逐漸達(dá)到兩側(cè)大腦半球?qū)?yīng)功能區(qū)的平衡，從而促進(jìn)腦部功能的重建；高頻rTMS作用部位在患側(cè)前額葉背側(cè)，主要是通過(guò)興奮患側(cè)半球皮層，增強(qiáng)受損海馬區(qū)神經(jīng)突觸可塑性，從而促進(jìn)認(rèn)知功能恢復(fù)。有研究證實(shí)，在患側(cè)前額葉背側(cè)位置給予高頻（1-15Hz）磁刺激，能夠明顯改善認(rèn)知功能[15-16]。

4 針刺及重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS）操作方法

4.1 針刺操作

患者取坐位，首先穴位定位，再用75%的酒精棉簽對(duì)針刺部位消毒，同時(shí)針刺操作者雙手做消毒處理；然后刺者右手的拇指和食指屈曲持針，露出針尖0.3-0.5寸，中指伸直，按壓在穴位旁邊，拇指和食指在進(jìn)針時(shí)從屈曲狀伸直，中指向下用力，由伸直變?yōu)榍杆俅倘腚蜓?。針刺百?huì)、神庭，針尖向后與頭皮呈 15°針刺0.5-0.8寸，小幅度、高頻率捻轉(zhuǎn)手法，施術(shù)1分鐘；四神聰進(jìn)針0.5寸，向百會(huì)方向透刺，平補(bǔ)平瀉；針刺腦戶，平刺0.5-0.8寸，平補(bǔ)平瀉；內(nèi)關(guān)、太溪、懸鐘，直刺1寸，均采取平補(bǔ)平瀉。留針30min，1次/日。

4.2 rTMS操作

患者在平靜狀態(tài)下取仰臥位，囑患者放松全身，準(zhǔn)備經(jīng)顱磁刺激儀，取患者受損大腦半球前額葉背外側(cè)對(duì)應(yīng)的頭皮位置為治療部位，調(diào)整“8”字形線圈位置與該頭皮處相切，再調(diào)整線圈柄的位置。設(shè)置參數(shù)：頻率10Hz，強(qiáng)度為運(yùn)動(dòng)閾值的80%，每刺激2s，間歇20s，20次脈沖/2s，持續(xù)20min/次，1次/日。

5 病案舉例

曹某，男，46歲，初中學(xué)歷，因“四肢活動(dòng)不利伴記憶力減退1年余”于2022年01月24日就診。病史：患者于2021年01月03日20時(shí)左右聚餐過(guò)程中突然出現(xiàn)意識(shí)不清伴四肢活動(dòng)不利，遂就診于山西大醫(yī)院，查頭顱螺旋CT示腦干出血，行“去骨瓣顱內(nèi)血腫清除術(shù)”并予神經(jīng)重癥治療后患者神志轉(zhuǎn)清，術(shù)后遺留四肢體活動(dòng)不利伴記憶力減退?？滔掳Y：神志清楚，記憶力減退，四肢活動(dòng)不利，言語(yǔ)欠流利，語(yǔ)聲低微，偶有飲水嗆咳，精神一般，納可，眠差，二便調(diào)。舌質(zhì)暗，苔薄白，脈沉澀。?？茩z查：認(rèn)知檢查示:記憶力減退,計(jì)算力下降,注意力下降,定向力正常,左上肢肌力4+級(jí)，右上肢肌力4級(jí)，雙下肢肌力4級(jí)，雙側(cè)巴氏征（+）。量表檢測(cè)示：簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表（MMSE）評(píng)分：23分；蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MoCA）評(píng)分：18分；日常生活能力量表(ADL)評(píng)分：44分。中醫(yī)診斷：中風(fēng)（中經(jīng)絡(luò)）；善忘（脾腎虧虛，瘀阻腦絡(luò)）。治則：通督調(diào)神、填髓益智。西醫(yī)診斷：腦干出血，卒中后認(rèn)知障礙。取穴：四神聰、百會(huì)、神庭、腦戶、內(nèi)關(guān)（雙）、懸鐘（雙）、太溪（雙）。治療嚴(yán)格依上述操作進(jìn)行針刺結(jié)合rTSM治療8周后，患者自述四肢無(wú)力好轉(zhuǎn)，記憶力較前明顯好轉(zhuǎn)，MMSE評(píng)分示：27分；MoCA評(píng)分示：24分；ADL評(píng)分示：32分。治療結(jié)束后1個(gè)月患者來(lái)院隨訪，MMSE評(píng)分27分，MoCA得分23分，ADL評(píng)分31分，治療結(jié)束后3個(gè)月電話隨訪，患者自述癥狀平穩(wěn)。

按：患者年近半百，長(zhǎng)期臥床，臟腑功能漸衰，脾腎虧虛，精髓無(wú)源，神失養(yǎng)而發(fā)善忘；病情日久，傷津耗氣，精氣耗傷故而推動(dòng)無(wú)力，氣血不暢則生瘀，瘀阻腦竅，神識(shí)失養(yǎng)則發(fā)為認(rèn)知障礙。結(jié)合舌質(zhì)暗，苔薄白，脈沉澀，四診合參，辨證為脾腎虧虛，瘀阻腦絡(luò)。治以通督調(diào)神、填髓益智。處方中百會(huì)補(bǔ)氣固本、調(diào)節(jié)臟腑、醒腦開(kāi)竅；針刺四神聰調(diào)治元神之府；針刺神庭調(diào)治“腦神失司”之疾患，清利頭目、安神寧志；針刺腦戶調(diào)節(jié)臟腑陰陽(yáng)、填精益髓，益腦安神；針刺內(nèi)關(guān)可安神、醒神開(kāi)竅；針刺懸鐘一取其調(diào)肝膽、熄肝風(fēng)之效，二取其通腦調(diào)神之用，髓海得以補(bǔ)養(yǎng)，神識(shí)得以恢復(fù)；針刺太溪補(bǔ)腎氣，益腎精。諸穴共奏通督調(diào)神、填髓益智之效。

6 結(jié)語(yǔ)

PSCI是目前卒中疾病負(fù)擔(dān)的重要原因，已然成為當(dāng)下國(guó)際卒中研究的熱點(diǎn)和臨床干預(yù)的重點(diǎn)。近幾年探索PSCI病理機(jī)制的研究越來(lái)越多，但到目前為止，對(duì)于其發(fā)生機(jī)制仍缺乏突破性進(jìn)展，很多研究仍僅限于對(duì)導(dǎo)致PSCI成因的初步分析，因此，臨床上也沒(méi)有明確的治療路徑。西醫(yī)治療多以藥物干預(yù)和康復(fù)訓(xùn)練為主，治療手段比較單一，而單一的方法對(duì)PSCI癥狀的治療效果非常有限，故常需多種療法組合進(jìn)行治療，以便達(dá)到更好的臨床治療效果。韋主任將腦與督脈、心、腎之間的緊密聯(lián)系作為切入點(diǎn)，在通督醒神理論的指導(dǎo)下，提出“通督益智”經(jīng)驗(yàn)針?lè)?，結(jié)合重復(fù)經(jīng)顱磁刺激，以便為臨床治療PSCI提供了一種新的思路，但此路徑仍需大樣本的臨床病例觀察研究，以作進(jìn)一步臨證總結(jié)。