有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)在高血壓腦出血患者中的應(yīng)用和護(hù)理

林彥辰，農(nóng)東蘭

（ 廣西百色市人民醫(yī)院 神經(jīng)外科一區(qū)，廣西 百色 533000）

1 血壓監(jiān)測(cè)的方法

在HCH患者治療過程中如何對(duì)患者血壓進(jìn)行有效監(jiān)測(cè)是重要的治療措施之一[1]。其血壓監(jiān)測(cè)的方法主要有間接測(cè)壓法（無創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)）和直接持續(xù)測(cè)壓法（有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)），目前公認(rèn)的最為準(zhǔn)確的方法是直接法[2]。ABP監(jiān)測(cè)首先需將導(dǎo)管準(zhǔn)確置入動(dòng)脈內(nèi)，其次再通過連接裝置反映血壓的實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)，以指導(dǎo)進(jìn)行下一步診療方案，目前橈動(dòng)脈和股動(dòng)脈是臨床上最常穿刺的動(dòng)脈。為保證ABP監(jiān)測(cè)的有效性，我們就以下方法進(jìn)行操作：

1.1 物品準(zhǔn)備

成人24-26 號(hào)安全留置針、有創(chuàng)壓力傳感器、三通正壓接頭、延長(zhǎng)管、飛利浦多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀、濃度為2-4U/mL肝素鈉鹽水，即1/6-1/8 支肝素液加入500mL 0.9%氯化鈉溶液中[3]。持續(xù)沖洗裝置一套（包括肝素鈉鹽水、帶壓力表的加壓帶、輸液泵)、無菌治療巾、成人無創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)袖帶、透明敷貼、0.25%-0.5%碘伏、無菌手套，無菌敷料。

1.2 穿刺動(dòng)脈的選取

橈動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、股動(dòng)脈、足背動(dòng)脈、顳淺動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈等均可作為穿刺動(dòng)脈，其中橈動(dòng)脈和股動(dòng)脈成為首選。穿刺動(dòng)脈的選取應(yīng)選擇穿刺后的動(dòng)脈不會(huì)造成該血管遠(yuǎn)端供血區(qū)出現(xiàn)缺血性損害。以橈動(dòng)脈穿刺為例，行橈動(dòng)脈穿刺置管前需經(jīng)過改良Allen’s 試驗(yàn)或Allen’s 試驗(yàn)評(píng)估橈動(dòng)脈和尺動(dòng)脈遠(yuǎn)端供血情況是否完好；如遠(yuǎn)端血液循環(huán)良好，方可置管。（1）Allen’s 試驗(yàn)[4]：檢查者手指同時(shí)按壓尺動(dòng)脈和橈動(dòng)脈，囑患者用力握拳、張開5-7次，直至手掌發(fā)白，松開按壓尺動(dòng)脈的手指，橈動(dòng)脈保持按壓狀態(tài)，觀察遠(yuǎn)端手指及手掌顏色變化情況。Allen 試驗(yàn)陰性：10s 內(nèi)患者遠(yuǎn)端手指和手掌恢復(fù)正常顏色或迅速變紅，說明橈動(dòng)脈和尺動(dòng)脈之間的側(cè)支循環(huán)良好，可行橈動(dòng)脈穿刺置管；反之則說明側(cè)支循環(huán)障礙，不能行橈動(dòng)脈穿刺置管。（2）改良Allen’s 試驗(yàn)[5]：適用于不能合作的昏迷患者和嬰幼兒，同時(shí)壓迫尺、橈動(dòng)脈，并交替抬高患者雙側(cè)上肢，觀察多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀上的脈搏血氧飽和度（SpO2）波形和數(shù)值，待SpO2波形完全變平，且數(shù)值為零，將手放低，松開尺動(dòng)脈，保持橈動(dòng)脈呈持續(xù)壓迫狀態(tài)，若心電監(jiān)護(hù)儀屏幕上出現(xiàn)波形和數(shù)值恢復(fù)正常，表明兩者側(cè)支循環(huán)良好，可行橈動(dòng)脈穿刺置管；反之則不能進(jìn)行穿刺置管操作。Allen’s 實(shí)驗(yàn)陰性方可行橈動(dòng)脈穿刺置管；如呈陽(yáng)性，穿刺置管后可因造成遠(yuǎn)端手指出現(xiàn)紫紺、缺血性疼痛，甚至壞死。

此外，行橈動(dòng)脈穿刺置管前仍需完善血常規(guī)、肝腎功能和凝血功能等，以排除血液低凝狀態(tài)、血小板減少等，減少術(shù)后并發(fā)癥。準(zhǔn)確定位橈動(dòng)脈的位置是操作成功的關(guān)鍵，操作時(shí)在B超引導(dǎo)下在骨莖突內(nèi)側(cè)搏動(dòng)最明顯處作為穿刺點(diǎn)，左側(cè)食指按壓穿刺點(diǎn)，24-26號(hào)成人留置針以穿刺點(diǎn)平面30°刺入，當(dāng)有突破感并有回血后，拔出套管針，有血液流出，則說明有穿刺成功，以15°-20°穿刺角度再進(jìn)針2-3mm，退出針芯并送入套筒，最后以無菌透明敷料粘貼固定，并排除導(dǎo)管內(nèi)的空氣，連接監(jiān)測(cè)裝置，穿刺置管完畢[6]。置管后需暴露穿刺點(diǎn)，以便護(hù)理時(shí)觀察穿刺點(diǎn)有無感染及導(dǎo)管是否移位等，并表明穿刺日期，置管時(shí)間以不超過1W為宜[7]。

1.3 沖管液的選取

在ABP監(jiān)測(cè)過程中，需使用肝素鈉生理鹽水進(jìn)行間斷沖管，以防導(dǎo)管阻塞。如導(dǎo)管完全阻塞，但仍需持續(xù)行ABP監(jiān)測(cè)者，可拔出導(dǎo)管，并在另一側(cè)行橈動(dòng)脈穿刺置管。如果導(dǎo)管通暢不良，可使用肝素鈉鹽水24h持續(xù)泵入，以2-3mL/h為宜[8]。沖管液沖管需使用注射器回抽，看是否有回血，如因?qū)Ч芡耆枞麑?dǎo)致未見回血，不應(yīng)強(qiáng)力沖管，避免沖管時(shí)血栓脫落導(dǎo)致血管栓塞。沖管過程中需速度適中，以防速度過快導(dǎo)致血管痙攣，造成ABP監(jiān)測(cè)誤差[9]。沖管時(shí)還需完全排空空氣，以避免空氣栓塞。

1.4 壓力傳感器的高度

壓力傳感器的水平高度應(yīng)與患者右心房保持一致，多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀調(diào)至ABP 校零界面后，關(guān)閉導(dǎo)管近端，打開三通管，在多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀上對(duì)有創(chuàng)動(dòng)脈壓傳感器進(jìn)行校零，屏幕上壓力線處于“0”的狀態(tài)時(shí)說明傳感器校零完成[10]。隨后打開三通管的近端，連接壓力傳感器，即可動(dòng)脈血壓進(jìn)行連續(xù)且有效的監(jiān)測(cè)。對(duì)患者翻身、外出檢查等改變體位的操作后，需對(duì)ABP傳感器進(jìn)行重新校零。如發(fā)現(xiàn)患者的ABP數(shù)值或波形異常，并對(duì)此產(chǎn)生懷疑時(shí)，可隨時(shí)對(duì)ABP進(jìn)行校零。校零的過程中需對(duì)壓力環(huán)能器位置進(jìn)行調(diào)節(jié)和檢查導(dǎo)管，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)空氣或血栓等，并診療措施進(jìn)行下一步調(diào)整。

1.5 規(guī)范采血操作

在HCH患兒經(jīng)常做血?dú)夥治黾叭⊙獦?biāo)本送檢，從有創(chuàng)動(dòng)脈中抽血標(biāo)本，避免反復(fù)穿刺對(duì)患者血管造成不必要損傷。經(jīng)導(dǎo)管抽取血液標(biāo)本行血?dú)夥治龌蛩蜋z，可有效減少因反復(fù)動(dòng)脈穿刺對(duì)血管造成的損傷。抽血前操作者需使用0.25%-0.5%碘伏棉簽對(duì)T 型延長(zhǎng)管末端進(jìn)行消毒，先使用5ml注射器抽取2-3mL動(dòng)脈血，該血液不能送檢，以避免肝素鈉鹽水影響檢驗(yàn)結(jié)果，隨后選用新的注射器抽取動(dòng)脈血標(biāo)本送檢，并將首次抽取的動(dòng)脈血（2-3mL）經(jīng)動(dòng)脈導(dǎo)管重新回輸?shù)襟w內(nèi)[11]。操作結(jié)束后需使用肝素鈉鹽水2-3mL進(jìn)行脈沖式?jīng)_管，減少導(dǎo)管阻塞風(fēng)險(xiǎn)。

2 常見并發(fā)癥的預(yù)防和相應(yīng)的護(hù)理措施

ABP常見的并發(fā)癥有血栓形成、穿刺點(diǎn)滲血、感染、敗血癥、肢體遠(yuǎn)端缺血壞死等，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)采取加強(qiáng)換藥、更換無菌透明敷料等護(hù)理操作，減少相關(guān)并發(fā)癥。

2.1 預(yù)防導(dǎo)管感染及相應(yīng)的護(hù)理措施

ABP監(jiān)測(cè)作為一個(gè)侵入性操作，使機(jī)體和外界相通，細(xì)菌或病毒等致病因素可通過該通道感染機(jī)體，因此在進(jìn)行護(hù)理操作時(shí)應(yīng)注意觀察、堅(jiān)持無菌操作原則和及時(shí)更換無菌透明敷料，如條件允許應(yīng)盡早拔除導(dǎo)管，降低感染風(fēng)險(xiǎn)。注意觀察穿刺點(diǎn)的皮膚是否存在紅、腫、熱、痛等感染征象，對(duì)于已經(jīng)存在感染的導(dǎo)管，應(yīng)及時(shí)拔除導(dǎo)管，并加強(qiáng)穿刺點(diǎn)護(hù)理，避免感染擴(kuò)散。護(hù)理措施: 應(yīng)保持穿刺點(diǎn)周圍皮膚干燥清潔，并由專業(yè)護(hù)理人員進(jìn)行動(dòng)脈導(dǎo)管護(hù)理和更換無菌透明敷料1次/d。如發(fā)現(xiàn)敷料已污染或存在可疑感染應(yīng)隨時(shí)更換。動(dòng)脈導(dǎo)管ABP導(dǎo)管一般留置時(shí)間3-4d，原則上不超過7d，如病情允許應(yīng)及時(shí)拔除管，減少導(dǎo)管留置時(shí)間過長(zhǎng)增加感染風(fēng)險(xiǎn)；如病情嚴(yán)重需長(zhǎng)期進(jìn)行ABP監(jiān)測(cè)者，可在另一側(cè)上肢行動(dòng)脈穿刺置管繼續(xù)ABP監(jiān)測(cè)[12]。操作過程中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則。操作時(shí)所使用的注射器、管道、肝素液和三通開關(guān)等各種物品應(yīng)為一次性物品，并且必須更換至少1次/天，必要時(shí)根據(jù)實(shí)際情況及時(shí)更換。除此之外，注射器、管道銜接處、換能器均需使用無菌治療巾進(jìn)行覆蓋并固定，無菌治療巾更換頻率為1次/4h；穿刺點(diǎn)的無菌透明敷料更換頻率為1次/2d，如有污染應(yīng)及時(shí)更換，避免感染發(fā)生，操作時(shí)應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持無菌操作。如穿刺點(diǎn)存在滲血或敷料上沾有血跡等情況, 應(yīng)及時(shí)更換無菌透明敷料。針對(duì)依從性差且不能配合的患者，應(yīng)進(jìn)行護(hù)理操作時(shí)應(yīng)當(dāng)小心謹(jǐn)慎，防止導(dǎo)管脫落。當(dāng)患者癥狀緩解、生命征正常、神經(jīng)系統(tǒng)及心肺功能恢復(fù)，且無需頻繁抽血行血?dú)夥治龅炔僮骱髴?yīng)及時(shí)拔除導(dǎo)管。

2.2 防治出血、皮下血腫及相應(yīng)的護(hù)理措施

在置管過程中穿刺損傷可造成局部皮下血腫或局部滲血，與反復(fù)穿刺和凝血功能異常有關(guān)。因此，操作前完善相關(guān)檢查，嚴(yán)密觀察穿刺點(diǎn)皮膚是否完整、有無感染病灶，置管后有無滲血，對(duì)進(jìn)行持續(xù)ABP監(jiān)測(cè)有重要意義。相應(yīng)護(hù)理措施:①選擇合理的動(dòng)脈穿刺點(diǎn)，盡量一次穿刺成功，避免反復(fù)穿刺加重血管損傷；選擇動(dòng)脈穿刺順序依次為橈動(dòng)脈、股動(dòng)脈、肱動(dòng)脈和足背動(dòng)脈。如動(dòng)脈穿刺前患者血壓低、外周動(dòng)脈搏動(dòng)差，體表難以觸及是，應(yīng)選擇波動(dòng)性較好的股動(dòng)脈或穿刺前靜滴多巴胺、多巴酚丁胺等升壓藥升高血壓后再選擇相應(yīng)的動(dòng)脈進(jìn)行穿刺；如穿刺后造成血管損傷滲血不止，可予局部按壓穿刺點(diǎn)5-10min， 并使用寬膠布加壓固定，如仍有滲血可予繃帶加壓包扎，防止皮下血腫形成；如血腫已形成，＜6h內(nèi)冰敷，＞24h采取熱敷或理療等措施促進(jìn)血腫吸收。②對(duì)于不能配合的患者，采用夾板固定置管側(cè)肢體，并使用約束帶約束對(duì)側(cè)肢體，預(yù)防患者意外拔除導(dǎo)管導(dǎo)致穿刺點(diǎn)滲血。如患者煩躁不安，可予鎮(zhèn)靜藥適當(dāng)鎮(zhèn)靜。ABP監(jiān)測(cè)過程中需固定好延長(zhǎng)管、置管側(cè)肢體和穿刺針，避免患者處理，并保持各接頭始終處于緊密連接狀態(tài)。用無菌透明敷料對(duì)穿刺導(dǎo)管進(jìn)行固定，避免漏氣，如有漏氣或污染，應(yīng)予及時(shí)更換。

2.3 防止血栓、肢體遠(yuǎn)端缺血壞死及相應(yīng)的護(hù)理措施

穿刺導(dǎo)管的管徑大小與導(dǎo)管留置時(shí)間和血栓發(fā)生率呈正比，即管徑越細(xì)，留置時(shí)間越短，發(fā)生血栓的概率越小，肝素鈉生理鹽水持續(xù)沖管可有效降低血栓發(fā)生率；對(duì)于使用ABP監(jiān)測(cè)的患者必須加強(qiáng)穿刺置管處肢體遠(yuǎn)端皮膚顏色、溫度，預(yù)防肢體遠(yuǎn)端局部壞死，并注意與對(duì)側(cè)肢體比較，觀察是否有缺血性改變。相應(yīng)護(hù)理措施: ①采用肝素鈉鹽水持續(xù)沖管，并使用加壓袋加壓，避免沖管期間存在間歇期[13]。加強(qiáng)對(duì)穿刺側(cè)肢體皮膚顏色、感覺等情況的觀察，防止出現(xiàn)缺血缺氧情況[14]。如發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管內(nèi)有血凝塊，應(yīng)及時(shí)回抽，排出血凝塊，若不能回抽出血凝塊或?qū)Ч芡耆枞?，?yīng)停止沖管操作，避免沖管時(shí)血栓脫落阻塞遠(yuǎn)端血管，并通過重新穿刺置管行ABP監(jiān)測(cè)。亦可通過多參數(shù)心電監(jiān)測(cè)儀屏幕上的波形（動(dòng)脈內(nèi)測(cè)壓動(dòng)力波），當(dāng)正常波形（由降支、重搏支、升支組成）可規(guī)律出現(xiàn)時(shí)，說明穿刺導(dǎo)管通暢；當(dāng)導(dǎo)管通暢不良時(shí)，其波形呈直線或出現(xiàn)不規(guī)律。②如導(dǎo)管移位導(dǎo)致穿刺點(diǎn)周圍皮膚腫脹、紫紺或液體外滲，應(yīng)立即拔除液體，并在該處濕敷50%硫酸鎂濕敷[15]，消除皮膚腫脹，查看導(dǎo)管是否通暢，并立即通知值班醫(yī)師。

3 小結(jié)

當(dāng)今社會(huì)，隨著科學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，醫(yī)學(xué)事業(yè)也得到了迅猛發(fā)展，尤其是危重癥醫(yī)學(xué)越來越受重視。HCH收治的患者的病情具有起病急，病情重，預(yù)后差等特點(diǎn)，增加了臨床治療和護(hù)理難度。ABP監(jiān)測(cè)作為觀察患者血壓變化的重要措施之一， 對(duì)于判斷病情變化、及時(shí)調(diào)整治療方案、保護(hù)患者的生命安全具有重要意義。在ABP監(jiān)測(cè)過程中注意加強(qiáng)肝素鈉生理鹽水持續(xù)沖管，保持導(dǎo)管通暢，預(yù)防堵塞，快速采血， 減少因反復(fù)穿刺造成的血管損傷， 減輕患者痛苦和護(hù)理工作， 可為搶救危重癥患者贏取寶貴時(shí)間[16]。此外，在進(jìn)行ABP監(jiān)測(cè)過程中，應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理，積極防治皮下血腫、穿刺點(diǎn)滲血、感染、血栓形成、肢體遠(yuǎn)端缺血壞死等相關(guān)并發(fā)癥。護(hù)理人員還應(yīng)加強(qiáng)對(duì)ABP監(jiān)測(cè)專業(yè)知識(shí)的學(xué)習(xí)，并掌握相關(guān)內(nèi)容，改進(jìn)護(hù)理措施，提高護(hù)理質(zhì)量。

總而言之，ABP監(jiān)測(cè)在HCH臨床治療中得到廣泛推廣應(yīng)用，對(duì)提升HCH危重患者療效具有里程碑式作用。護(hù)理人員通過加強(qiáng)相關(guān)的護(hù)理措施，減少并發(fā)癥的同時(shí)大幅提升監(jiān)測(cè)血壓的可靠性和準(zhǔn)確率，因此應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)重視ABP的護(hù)理工作。