急性前循環(huán)腦梗死機(jī)械取栓術(shù)后患者預(yù)后影響因素的研究進(jìn)展

雷達(dá)，劉小芳，陳勝利

(1.川北醫(yī)學(xué)院,四川 南充 637000; 2.重慶大學(xué)附屬三峽醫(yī)院,重慶 404100)

0 引言

急性腦梗死又稱急性缺血性腦卒中(acute ischemic stroke．AIS) 具有高發(fā)病率、高致殘率和高病死率的特點(diǎn)[1]。其中前循環(huán)大血管是急性腦梗死最常見的病變血管，由前循環(huán)大血管病變引起的腦梗死占所有腦梗死的80%。

盡早地開通閉塞血管是治療大血管閉塞性AIS的關(guān)鍵，因?yàn)檫@樣才能挽救更多的腦組織，減輕腦損傷。2015年隨著MRCLEAN[2]、ESCAPE[3]、REVASCAT[4]、SWIFT PRIME[5]、EXTEND IA[6]五大隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)在新英格蘭雜志的發(fā)表，已經(jīng)證實(shí)：以機(jī)械取栓為代表的血管內(nèi)治療在急性缺血性腦卒中治療上要優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)科治療，尤其是對顱內(nèi)大血管閉塞，能夠提高血管再通率，讓更多患者獲益，隨后2017年的DAWN[7]研究以及2018年DEFUSE 3[8]研究結(jié)果也均顯示機(jī)械取栓治療急性大血管閉塞性AIS有更高的再通率，治療效果要優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)科治療，使患者的預(yù)后得到改善，因此機(jī)械取栓成為了治療急性大血管閉塞性AIS的新途徑，而且已被我國寫入指南作為ⅠA級推薦。

然而，對于前循環(huán)大血管急性閉塞的患者，機(jī)械取栓術(shù)后并不意味著一定能得到良好的預(yù)后，其預(yù)后影響因素尚未完全明確，由于前循環(huán)AIS是最為多見的，且目前關(guān)于預(yù)后影響因素的研究大多是針對前循環(huán)的，對此，本文綜合前沿的研究結(jié)果對急性前循環(huán)腦梗死機(jī)械取栓后患者預(yù)后影響因素研究進(jìn)展作一綜述，為機(jī)械取栓患者術(shù)后的預(yù)后評估提供參考。

1 年齡

關(guān)于年齡是否是影響機(jī)械取栓患者預(yù)后的因素，目前尚有爭議。YOUNG - SAVER[9]等研究認(rèn)為，年齡＞ 80歲的顱內(nèi)大血管閉塞患者并不建議行機(jī)械取栓治療，因?yàn)椴⒉荒艿玫搅己妙A(yù)后。而POOJA 等[10]認(rèn)為高齡雖然是影響前循環(huán)大血管閉塞性AIS患者預(yù)后的獨(dú)立影響因素，但高齡不應(yīng)該看作是機(jī)械取栓的禁忌證。KIM等[11]也對年齡進(jìn)行了研究，該研究共納入113例接受顱內(nèi)動脈機(jī)械取栓的患者，并將這些患者分為高齡組（＞80歲）與低齡組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)高齡組患者與低齡組患者在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率上兩者之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但低齡組的成功再通率卻高于低齡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。GOYAL等[12]納入包括ESCAPE、MR-CLEAN、SWIFTPRIME等研究進(jìn)行Meta分析后發(fā)現(xiàn)，對于顱內(nèi)大血管閉塞行機(jī)械取栓的患者，不同年齡階段有著不同的預(yù)后：年齡在18～49歲的人群中其預(yù)后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，年齡＞50歲的人群機(jī)械取栓治療能夠有效改善患者的遠(yuǎn)期預(yù)后，高齡（年齡＞80歲）人群機(jī)械取栓后預(yù)后良好更為明顯。由此可見，年齡是否能夠影響急性前循環(huán)AIS機(jī)械取栓術(shù)后患者預(yù)后，目前尚無定論，還需要更多的研究加以證實(shí)。

2 時(shí)間

對于大血管閉塞性AIS患者的救治，越早開通閉塞的大血管，就越能挽救更多的缺血半暗帶。Saver[13]等研究發(fā)現(xiàn)，AIS患者如果不經(jīng)治療，每分鐘將會有約190萬個神經(jīng)細(xì)胞死亡和約7.5英里長度的神經(jīng)纖維損害。一項(xiàng)系統(tǒng)評價(jià)結(jié)果表明，接受機(jī)械取栓治療患者的預(yù)后（90天mRS評分≤2分）與發(fā)病-動脈穿刺時(shí)間（onset-to-puncture time，OPT）有明顯關(guān)系，OPT越長的患者預(yù)后越差[14]。Goyal M等[15]研究表明，機(jī)械取栓患者預(yù)后與發(fā)病-再灌注時(shí)間（onset-to-reperfusion time，ORT）也有相關(guān)關(guān)系，該研究依據(jù) ORT 將患者分為＜300 min 組與≥300 min組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)＜300 min組有47.6%的患者獲得良好預(yù)后，≥300 min組僅有27.6% 的患者獲得良好預(yù)后。Fransen等[16]與Wang[17]等研究也均發(fā)現(xiàn)ORT是機(jī)械取栓術(shù)后患者預(yù)后影響因素：當(dāng)ORT 每延長15 min，患者預(yù)后良好率下降10%。由此可見，時(shí)間就是大腦，盡早地實(shí)現(xiàn)血管再通較好地改善患者預(yù)后。

3 術(shù)前NIHSS評分

美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）是國內(nèi)外目前常用的評價(jià)急性腦梗死患者的嚴(yán)重程度指標(biāo)。近年一些研究表明NIHSS 評分可以對機(jī)械取栓術(shù)后患者的預(yù)后進(jìn)行評估。CAMPBELL 等[18]通過納入多項(xiàng)研究進(jìn)行Meta分析發(fā)現(xiàn)術(shù)前NIHSS＞20分是機(jī)械取栓術(shù)后患者預(yù)后不良的獨(dú)立因素，當(dāng)NIHSS評分＜15分顱內(nèi)動脈機(jī)械取栓能有效地改善患者預(yù)后，而對于NIHSS評分≥20分的患者其獲益程度相對較低。Goyal等[19]也做了一項(xiàng)Meta分析，該研究共納入1287名前循環(huán)大血管閉塞行機(jī)械取栓治療的患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)前NIHSS評分與機(jī)械取栓術(shù)后患者臨床預(yù)后呈負(fù)相關(guān)，即NIHSS評分越高，患者90天預(yù)后越差。由此可見較高的NIHSS評分意味著較差的預(yù)后。

4 術(shù)前ASPECTS評分

ASPECTS評分即Alberta卒中項(xiàng)目早期CT評分（Alberta stroke program early CT score，ASPECTS），它是根據(jù)患者頭顱CT對患者缺血腦組織的面積進(jìn)行評估，腦組織缺血面積越小評分越高，反之越低。Ciccone A等[20]研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)ASPECTS評分＜4分時(shí)，患者經(jīng)機(jī)械取栓治療效果明顯較差。Yoo[21]等研究表明，ASPECTS評分較高的AIS患者機(jī)械取栓術(shù)后，顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)更低，神經(jīng)功能恢復(fù)及預(yù)后更好，而ASPECTS評分較低的患者術(shù)后恢復(fù)欠佳。因此，ASPECTS評分是機(jī)械取栓術(shù)后影響臨床預(yù)后的重要因素，ASPECTS評分越高，患者預(yù)后越好。

5 側(cè)支循環(huán)

急性顱內(nèi)大血管閉塞的患者來說，側(cè)支循環(huán)較大地影響了缺血半暗帶血供，也與AIS的預(yù)后對于有極大的關(guān)系。目前臨床上主要是采用美國介入和治療神經(jīng)放射學(xué)學(xué)會所創(chuàng)建的側(cè)支循環(huán)評估系統(tǒng)來對側(cè)支循環(huán)進(jìn)行評估，即基于DSA檢查的ACG分級，共分為0～5級，0～1級代表側(cè)支循環(huán)較差，2級代表側(cè)支循環(huán)中等，3～4級代表側(cè)支循環(huán)較好[22]。Bang等[23]研究表明側(cè)支循環(huán)越好的患者預(yù)后越好，共有222例經(jīng)血管內(nèi)治療后的AIS患者納入該研究，根據(jù)ACG分級將患者分為側(cè)支循環(huán)較差組（0～1級）、中等組（2級）、良好組（3～4級），結(jié)果發(fā)現(xiàn)血管完全再通率分別占比 14.1%、25.2%、41.5%（P＜0.001），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Marks等[24]研究也表明側(cè)支循環(huán)好的患者擁有更高的再通率，該研究收集了60例經(jīng)機(jī)械取栓治療的AIS患者，按照ACG分級分為側(cè)支循環(huán)不良組（ACG分級0~2級）與側(cè)支循環(huán)良好組（ACG分級3~4級），結(jié)果發(fā)現(xiàn)側(cè)支循環(huán)良好組與側(cè)支循環(huán)不良組的血管完全再通率為65%與29%，側(cè)支循環(huán)良好組的再通率明顯高于側(cè)支循環(huán)不良組。此外，Wufuer等[25]的研究表明良好的側(cè)支循環(huán)可降低AIS患者發(fā)生出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)，使患者擁有更好的結(jié)局。側(cè)支循環(huán)可為腦缺血區(qū)域提供血流灌注，側(cè)支循環(huán)較好的患者最終梗死體積較小，預(yù)后也就更好。由此可見，積極對側(cè)支循環(huán)進(jìn)行評估，有助于進(jìn)一步明確取栓術(shù)后預(yù)后結(jié)局。

6 血栓負(fù)荷

目前已有研究表明血栓負(fù)荷與機(jī)械取栓患者預(yù)后相關(guān)。前循環(huán)大血管的血栓負(fù)荷常應(yīng)用血栓負(fù)荷評分（clot burden score，CBS）進(jìn)行評估。MRCLEAN研究對499例患者的血栓負(fù)荷進(jìn)行CBS評分，并收集患者的血管再通情況、最終梗死體積、及90天mRS 評分，最終結(jié)果表明CBS評分越低，APSPECT 評分越低，NIHSS 評分越高；該研究還發(fā)現(xiàn)較高CBS評分的患者機(jī)械取栓術(shù)后再通率越高，腦梗死體積越小，90天預(yù)后也更好[26]。Yoo等[27]也對血栓負(fù)荷進(jìn)行了研究，該研究共入組108例患者，采用頭部薄層CT平掃來測量血栓的長度，結(jié)果發(fā)現(xiàn)血栓負(fù)荷越大，患者的90天后預(yù)后越差，血栓長度每增加5 mm時(shí)，患者的90天mRS評分就會增加33%，而且還發(fā)現(xiàn)血栓負(fù)荷越大，治療的不良事件越多，患者的死亡率越高。由此可見，血栓負(fù)荷就越重，患者的預(yù)后也就越差。

7 圍術(shù)期血壓管控

對于急性腦梗死患者圍術(shù)期血壓的管控，目前還沒有形成統(tǒng)一的觀點(diǎn)。目前一些研究結(jié)果顯示，較高的血壓對改善半暗帶的血供有好處，但也會使出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)增高[28]。 MRCLEAN、REVASCAT、EXTENDIA等[2,4,6]對急性腦梗死的早期血壓管控制定了相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)，其推薦將患者血壓控制＜185/110 mmHg。對于機(jī)械取栓術(shù)中血壓管控的研究，Whalin等[29]發(fā)現(xiàn)在接受機(jī)械栓治療的患者中使用鎮(zhèn)靜藥物所導(dǎo)致的血壓下降會影響取栓患者臨床預(yù)后：當(dāng)平均動脈壓＜85 mmHg或者平均動脈壓相比基線血壓降低大于10%時(shí)與不良預(yù)后相關(guān)。然而SCH?NENBERGER 等[30]的研究表明，患者基線血壓降低與機(jī)械取栓患者近期和遠(yuǎn)期的預(yù)后無關(guān)，該研究還認(rèn)為把平均動脈壓維持在140~160 mmHg之間可能是安全合理的。目前關(guān)于機(jī)械取栓術(shù)圍術(shù)期的血壓管控，缺乏相應(yīng)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)指導(dǎo)，還需要更多的多中心、隨機(jī)、大樣本研究進(jìn)一步探討。

8 血糖

對于機(jī)械取栓患者，血糖是影響預(yù)后的重要因素之一。LEE等[31]研究指出，大約1%的急性腦梗死患者雖然存在神經(jīng)功能缺損癥狀，但并不是真正的卒中，而是由低血糖所導(dǎo)致的“類卒中”，早期給予補(bǔ)充葡萄糖后該類患者癥狀往往能明顯緩解；我國內(nèi)指南把血糖＜2.7mmoL/L或＞22.2 mmoL/L的患者作為顱內(nèi)動脈機(jī)械取栓治療的禁忌證[32]。KIM等[33]研究發(fā)現(xiàn)血糖＞7.78mmoL/L是機(jī)械取栓患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR=0.58，P=0.047），并且發(fā)現(xiàn)在沒有再通成功的患者中，血糖含量每上升0.56 mmoL/L，其 90 d天預(yù)后良好率下降42%。因此，高血糖（血糖 ＞7.78 mmoL/L）可能會造成機(jī)械取栓患者預(yù)后不良?？傊?，對于需要行機(jī)械取栓的患者，血糖應(yīng)該得到重視，它與取栓術(shù)后患者的預(yù)后息息相關(guān)。

9 麻醉方式

對于接受顱內(nèi)動脈機(jī)械取栓的患者，選擇何種麻醉方式目前國內(nèi)外仍存在爭議，美國心臟協(xié)會不建議采用麻醉，因?yàn)榫喌呐R床操作流程為機(jī)械取栓患者早期再通爭取了時(shí)間，而且可以在術(shù)中可隨時(shí)觀察患者神經(jīng)功能的變化情況[34]。GORY等[35]的研究結(jié)果表明，全身麻醉和血管內(nèi)治療后更高的死亡率相關(guān)。但SALLUSTIO等的研究表明[36]，在全麻下接受血管內(nèi)手術(shù)，與清醒鎮(zhèn)靜或局麻相比患者的遠(yuǎn)期臨床預(yù)后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Ilyas等[37]進(jìn)行了一項(xiàng)共計(jì)納入1379例患者的Meta分析，該分析將患者分為局部麻醉組和全身麻醉組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)局部麻醉組與全身麻醉組患者的肺炎發(fā)生率分別是11%與21%（P=0.01），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而患者的再通成功率與90d預(yù)后的良好率沒有差異。關(guān)于機(jī)械取栓術(shù)麻醉方式的選擇還需要更多的臨床研究去探索。

10 橋接治療

橋接治療即靜脈溶栓-機(jī)械取栓橋接治療。Gamba等[38]的研究發(fā)現(xiàn)，橋接治療與直接接受機(jī)械取栓治療的患者相比，橋接治療90天預(yù)后更好（橋接治療與直接取栓在90天mRS評分 0～1分中比率別是48.5% 與18.6%，P＜0.001；mRS0～2分中分別是67.1% 與37.3%，P＜0.001），橋接治療的血管再通成功率也更高（橋接治療與直接機(jī)械取栓再通率分別是84.3%與65.3%，P=0.009），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，然而兩者出血轉(zhuǎn)化率及死亡率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Mistry等[39]納入多項(xiàng)隨機(jī)對照研究進(jìn)行Meta分析發(fā)現(xiàn)橋接治療與直接機(jī)械取栓相比患者擁有更高的功能恢復(fù)率及成功再通率，而死亡率更低。一些研究認(rèn)為溶栓藥物可以使血栓更容易從血管壁上脫離，也可以減少下游血管血栓，從而使橋接治療擁有更高的血管再通率[40-42]。Bellwald等[43]研究得出類似的結(jié)論，橋接治療中靜脈溶栓階段可在機(jī)械取栓前使血栓軟化，從而更易開通血管。綜上，橋接治療有利于機(jī)械取栓患者獲得良好預(yù)后，我國指南也把橋接治療急性大血管閉塞性AIS作為ⅠA級推薦[32]。

11 圍術(shù)期發(fā)熱

發(fā)熱（＞37.3℃）可使腦組織自由基生成，導(dǎo)致血腦屏障被破壞和腦組織水腫，還會增加腦組織對的氧氣需求量。Hajat等人的Meta分析結(jié)果表明AIS患者早期體溫升高是預(yù)后不良的預(yù)測因素[44]。Dehkharghani等[45]的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)在機(jī)械取栓圍術(shù)期發(fā)熱與影像學(xué)上的腦梗死擴(kuò)大及神經(jīng)功能惡化有關(guān)。因此圍手術(shù)期患者體溫升高也可能是影響取栓術(shù)后患者預(yù)后的因素之一。

12 術(shù)后應(yīng)用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑

GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑即血小板表面糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑，能競爭性抑制纖維蛋白原和血小板GPⅡb/Ⅲa受體的結(jié)合，從而抑制血小板聚集及血栓形成。臨床上常用的有替羅非班、依替巴肽等。MANSOUR等[46]的研究顯示，機(jī)械取栓術(shù)后使用替羅非班與不使用者相比會使顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)增加（OR =3.03，95% CI：1.50～4.05），并且會惡化患者的遠(yuǎn)期預(yù)后（OR = 6.60，95%CI：1.06～41.52）。但也有研究得出不同的結(jié)論，GORY等[47]研究表明機(jī)械取栓術(shù)后應(yīng)用替羅非班的患者與應(yīng)用安慰劑的患者相比，顱內(nèi)出血的發(fā)生差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=1.18，95%CI：0.66～2.06），但是患者5個月的死亡率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2.3%vs.8.7%，OR=4.05，95%CI：1.1~14.9），應(yīng)用替羅非班會明顯降低患者的死亡率。我國專家共識[48]指出在血管再通閉塞的治療中應(yīng)用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑有一定的應(yīng)用前景，但還有待進(jìn)一步明確其具體獲益情況。

目前還需要繼續(xù)探索驗(yàn)證急性缺血性腦卒中機(jī)械取栓治療后患者預(yù)后的相關(guān)影響因素，以便更好地篩選機(jī)械取栓治療的患者，從而提高機(jī)械取栓治療術(shù)后患者的良好預(yù)后率；對于預(yù)后不良的高?；颊咝袡C(jī)械取栓治療時(shí)應(yīng)綜合評估、嚴(yán)格篩選，以避免術(shù)后不良并發(fā)癥及不良預(yù)后的出現(xiàn)。