醒腦靜聯(lián)合正中神經(jīng)電刺激對(duì)腦出血昏迷患者的效果

王意 周學(xué)輝 程恒波

上饒市人民醫(yī)院創(chuàng)傷中心 江西省 上饒市 334000

腦出血約占腦卒中的13%，由腦動(dòng)脈破裂導(dǎo)致，可引起頭痛、嘔吐、眩暈等癥狀，部分患者血腫量較大，病情相對(duì)嚴(yán)重，出現(xiàn)昏迷，如果不及時(shí)干預(yù)易導(dǎo)致殘疾、死亡等不良預(yù)后結(jié)局［1］。早期促醒措施對(duì)腦出血昏迷患者的治療有著重要意義，其中正中神經(jīng)電治療儀通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行周圍神經(jīng)電刺激治療，影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)，改善患者神經(jīng)電生理相關(guān)指標(biāo)，但該治療方法單用時(shí)療效有限，難以迅速糾正腦組織水腫，且缺乏腦保護(hù)作用［2-3］。醒腦靜作為一種中藥制劑，由多種中藥材提取精制而得，該藥的成分組方源自于安宮牛黃丸，具有開(kāi)竅醒腦、清熱涼血、活血解毒的功效，常被用于治療中風(fēng)昏迷之證［4］。本研究探討醒腦靜聯(lián)合正中神經(jīng)電治療儀對(duì)臨床療效、腦電圖（electroencephalogram,EEG）評(píng)分及預(yù)后的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、一般資料

選取上饒市人民醫(yī)院2020年8月至2021年7月收治的腦出血昏迷患者64例，其中男36例，女28例，年齡29～78歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均符合《自發(fā)性腦出血診斷治療中國(guó)多學(xué)科專家共識(shí)》［5］中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)入院時(shí)已處于昏迷狀態(tài)；(3)首次發(fā)病，可耐受相關(guān)治療；(4)患者家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)由其他原因?qū)е碌幕杳裕?2)合并重要臟器（心肝腎等）功能障礙者；(3)合并全身性感染、惡性腫瘤、凝血功能障礙、顱腦外傷者；(4)發(fā)病前即存在神經(jīng)功能缺損、自理能力障礙者；(5)對(duì)本研究所用藥物過(guò)敏或存在正中神經(jīng)電治療儀治療禁忌證者。采用隨機(jī)數(shù)字表法，將患者分為觀察組與對(duì)照組，每組32例。觀察組男19例，女13例，年齡（63.2±5.2）歲，出血部位：丘腦9例，枕葉5例，基底節(jié)區(qū)11例，小腦7例，出血量（30.0±3.2）ml，昏迷時(shí)間（2.9±0.5）d；對(duì)照組男17例，女15例，年齡（63.3±5.2）歲，出血部位：丘腦8例，枕葉4例，基底節(jié)區(qū)13例，小腦7例，出血量（30.1±3.6）ml，昏迷時(shí)間（2.9±0.6）d。兩組患者性別、年齡、出血量、昏迷時(shí)間、出血部位等基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)［（2022）醫(yī)院倫理第（065號(hào)）］，患者或家屬簽署知情同意書。

二、方法

兩組均給予降低顱內(nèi)壓、止血、抗感染、糾正水電解質(zhì)和酸堿失衡等常規(guī)對(duì)癥治療。對(duì)照組給予正中神經(jīng)電治療儀治療，采用正中神經(jīng)電刺激儀（江西諾誠(chéng)電氣有限公司，型號(hào)X5-ER）將儀器放置于患者兩側(cè)腕關(guān)節(jié)位置，調(diào)整刺激參數(shù)，脈寬為10～20 ms，電流強(qiáng)度為 15～20 mA，輸出脈沖頻率為0.5～5 Hz，可調(diào)，允差 20%，30 min/次，2 次 /d，刺激強(qiáng)度以患者手指輕微收縮為宜，密切觀察患者反應(yīng)，若有異常，及時(shí)停止。觀察組給予醒腦靜聯(lián)合正中神經(jīng)電治療儀（用法同對(duì)照組）治療，取20 ml醒腦靜注射液（無(wú)錫濟(jì)煜山禾藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 Z32020564，規(guī)格：5 ml/支）與 250 ml生理鹽水充分混勻，靜脈滴注，1次/d。兩組均治療2周。

治療前、治療2周后分別采用ACM32腦電圖機(jī)（河南美倫醫(yī)療電子股份有限公司，豫械注準(zhǔn)20172210849）進(jìn)行腦電圖檢查，按照國(guó)際 10-20 系統(tǒng)進(jìn)行頭皮電極安置，兩耳垂作為參考電極，時(shí)間常數(shù) 0.3 s，高頻濾波 70 Hz。

三、觀察指標(biāo)

(1)臨床療效：患者格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）［6］評(píng)分＞12分，神經(jīng)功能恢復(fù)良好，具備獨(dú)立生活能力，判定為顯效；GCS評(píng)分9～12分，存在部分神經(jīng)功能缺損，部分生活可自理，判定為有效；GCS評(píng)分≤8分，神經(jīng)功能無(wú)改善，喪失生活自理能力，判定為無(wú)效?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。(2)EEG評(píng)分：利用二級(jí)變量法［7］評(píng)估患者EEG，總分12分，得分越高，則患者腦部功能恢復(fù)越好。(3)EEG表現(xiàn)：患者EEG波形表現(xiàn)為散在中幅不規(guī)則θ活動(dòng)，且存在低至中幅的α或β活動(dòng)，判定為輕度異常；較多中幅不規(guī)則θ活動(dòng)，α或β活動(dòng)有所減弱，存在少量δ活動(dòng)，判定為中度異常；彌散性中、高幅不規(guī)則θ活動(dòng)或多形性δ活動(dòng)，α或β活動(dòng)明顯減弱，有時(shí)出現(xiàn)尖、棘波或慢波爆發(fā)，判定為重度異常。(4)蘇醒情況：治療前、治療2周后分別采用GCS評(píng)估，共包含3個(gè)維度［睜眼反應(yīng)（1～4分）、語(yǔ)言反應(yīng)（1～5分）、肢體運(yùn)動(dòng)（1～6分）］，總分3～15分，得分越高說(shuō)明蘇醒情況越好。(5)神經(jīng)功能：治療前、治療2周后分別采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）［8］評(píng)估，共包含11個(gè)條目，總分0～42分，得分越高，則患者神經(jīng)功能越差。(6)不良反應(yīng)：比較兩組心律失常、皮膚瘙癢、煩躁不安等發(fā)生情況。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用（）表示，組間比較進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)（百分?jǐn)?shù)）表示，比較行檢驗(yàn)。以P＜0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組腦出血患者臨床療效比較

表1 兩組腦出血患者臨床療效比較［例(%)］

二、兩組腦出血患者EEG評(píng)分比較

兩組治療前EEG評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后較治療前評(píng)分升高（P＜0.05），觀察組較對(duì)照組更高（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組腦出血患者EEG評(píng)分比較（分,）

表2 兩組腦出血患者EEG評(píng)分比較（分,）

注：與治療前比較，a P＜0.05；與對(duì)照組比較，b P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后對(duì)照組 32 2.1±0.6 7.1±0.7a觀察組 32 2.0±0.6 7.8±0.9ab

三、兩組腦出血患者EEG分級(jí)比較

治療后，觀察組腦電圖優(yōu)于對(duì)照組，腦電圖正常者、中度異常者比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表 3。

四、兩組腦出血患者GCS評(píng)分比較

兩組治療前GCS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后較治療前提高（P＜0.05），觀察組評(píng)分較對(duì)照組更高（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組腦出血患者GCS評(píng)分比較（分,）

表4 兩組腦出血患者GCS評(píng)分比較（分,）

注：與治療前比較，a P＜0.05；與對(duì)照組比較，b P＜0.05

組別 例數(shù) 睜眼反映 語(yǔ)言反應(yīng) 肢體運(yùn)動(dòng)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 32 1.56±0.31 2.64±0.47a 1.51±0.35 3.22±0.65a 1.66±0.28 4.79±0.66a觀察組 32 1.54±0.35 3.25±0.59ab 1.53±0.39 4.16±0.58ab 1.63±0.27 5.12±0.54ab

五、兩組腦出血患者NIHSS評(píng)分比較

兩組治療前NIHSS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后較治療前明顯降低（P＜0.05），觀察組較對(duì)照組更低（P＜0.05），見(jiàn)表5。

表5 兩組腦出血患者NⅠHSS評(píng)分比較（分,）

表5 兩組腦出血患者NⅠHSS評(píng)分比較（分,）

注：與治療前比較，a P＜0.05；與對(duì)照組比較，b P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后對(duì)照組 32 26.6±2.6 12.0±2.0a觀察組 32 26.4±2.8 8.8±1.3ab

六、兩組腦出血患者不良反應(yīng)比較

表6 兩組腦出血患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較［例(%)］

討 論

腦出血具有起病急、病勢(shì)危重、病情發(fā)展快等特點(diǎn)，多由長(zhǎng)期高血壓引起，患者顱內(nèi)血管受壓出現(xiàn)老化，降低血管壁彈性，甚至出現(xiàn)破裂，引起局部腦組織供血出現(xiàn)障礙，血液凝固后產(chǎn)生的血腫還可對(duì)腦組織產(chǎn)生壓迫，引起顱高壓相關(guān)的癥狀［9］。該病致殘率、死亡率均較高，需要采取合理有效的治療措施，促使患者盡早脫離昏迷狀態(tài)，以便于后續(xù)治療方案的順利進(jìn)行。中醫(yī)認(rèn)為腦出血昏迷屬于“中風(fēng)”范疇，病機(jī)為瘀血阻滯、氣壅脈滿、氣血逆亂、肝陽(yáng)上亢，治則以活血行氣、開(kāi)竅醒腦為主［10］。

隨著神經(jīng)電刺激技術(shù)的發(fā)展，正中神經(jīng)電治療儀逐漸得到臨床廣泛應(yīng)用，其能夠通過(guò)體表接觸傳導(dǎo)正中神經(jīng)電刺激信號(hào)，激活并興奮正中神經(jīng)-脊神經(jīng)-腦干-丘腦-皮質(zhì)功能區(qū)通路，使患者神經(jīng)遞質(zhì)分泌情況得到有效改善，同時(shí)加快腦內(nèi)血流循環(huán)，增強(qiáng)腦電活動(dòng)［11］。但正中神經(jīng)電治療儀單用時(shí)起效較慢，對(duì)患者腦組織水腫的改善作用有限，難以達(dá)成理想療效。醒腦靜屬于中成藥，內(nèi)含多種中藥成分，其中麝香可開(kāi)竅醒神、活血消腫，冰片可清熱解毒、提神醒腦，梔子可瀉火除煩、解毒涼血、清熱利濕，郁金可行氣解郁、涼血活血、祛瘀止痛，諸藥合用可活血化瘀、開(kāi)竅醒腦、清熱解毒［12］?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，醒腦靜能夠有效清除氧自由基，減輕患者腦水腫，同時(shí)改善機(jī)體微循環(huán)，促使缺血腦組織再灌注，糾正腦組織缺血缺氧狀態(tài)，而且還可發(fā)揮腦保護(hù)作用，延緩神經(jīng)細(xì)胞凋亡，縮短患者昏迷時(shí)間，減小腦出血的波及范圍，使患者更快恢復(fù)［13］。

本研究結(jié)果中，觀察組治療總有效率高于對(duì)照組（96.9%比75.0%）。究其原因，醒腦靜中所含的冰片、麝香等藥物能夠減輕腦部水腫，增強(qiáng)血腦屏障通透性，使藥效更好地滲透，減少炎癥因子和氧自由基對(duì)腦組織造成的損傷，調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)傳導(dǎo)活動(dòng)［14］；將醒腦靜與正中神經(jīng)治療儀聯(lián)合使用，可發(fā)揮協(xié)同作用，在保護(hù)腦組織的同時(shí)興奮大腦皮質(zhì)、腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，進(jìn)一步提升臨床療效［15］。本研究中，觀察組EEG評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05），EEG表現(xiàn)優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。分析原因，醒腦靜與正中神經(jīng)電治療儀聯(lián)合治療能夠影響正中神經(jīng)到皮質(zhì)功能區(qū)的傳導(dǎo)通路，利用電刺激產(chǎn)生外周感覺(jué)信號(hào)，調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性，并通過(guò)藥物治療加快腦內(nèi)血流循環(huán)，使興奮性、抑制性神經(jīng)遞質(zhì)達(dá)成平衡狀態(tài)，有效改善患者腦電活動(dòng)，提高EEG評(píng)分［16］。閆西剛等［17］在研究中指出，采用右正中神經(jīng)電刺激能夠改善高血壓腦出血患者的GCS評(píng)分，促進(jìn)患者意識(shí)狀態(tài)改善。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組GCS評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05）。究其原因，醒腦靜中所含的梔子、郁金等藥物具有良好的止血功效，能夠促進(jìn)患者腦內(nèi)血腫吸收，減輕腦組織所受壓迫，促進(jìn)意識(shí)恢復(fù)，使患者盡快恢復(fù)蘇醒狀態(tài)［18］；將醒腦靜與正中神經(jīng)電治療儀有效結(jié)合，可改善患者腦內(nèi)代謝，及時(shí)解除血腫壓迫，疏通腦動(dòng)脈血流阻塞，改善患者蘇醒情況。

腦出血昏迷患者的病情相對(duì)嚴(yán)重，腦組織在長(zhǎng)時(shí)間缺血、缺氧、受壓迫后，容易影響神經(jīng)功能，造成不良預(yù)后。張煥耀等［19］在研究中指出，醒腦靜對(duì)腦出血患者的NIHSS評(píng)分有改善作用，可促進(jìn)患者神經(jīng)功能恢復(fù)，改善預(yù)后效果。本研究結(jié)果中，觀察組NIHSS評(píng)分（8.8±1.3）低于對(duì)照組（12.0±2.0）（P＜0.05）?？赡苁切涯X靜與正中神經(jīng)電治療儀聯(lián)合治療能夠增加血腦屏障通透性，改善腦內(nèi)血流灌注，加快代謝廢物和神經(jīng)毒性物質(zhì)的清除，延緩神經(jīng)元細(xì)胞凋亡，減輕神經(jīng)功能缺損，使患者獲得良好預(yù)后［20］。此外，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示醒腦靜與正中神經(jīng)電治療儀聯(lián)合治療具有較高的安全性，能夠使患者良好耐受，保障治療方案的順利施行，安全性較高。

綜上所述，醒腦靜聯(lián)合正中神經(jīng)電刺激治療腦出血昏迷患者，可提高臨床療效，對(duì)患者EEG評(píng)分和分級(jí)、蘇醒情況有顯著改善作用，能夠促進(jìn)神經(jīng)功能及預(yù)后的改善。