神經(jīng)肌電圖在腰椎間盤突出癥患者中的應(yīng)用價值

商素真

山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院特檢科肌電圖室 濟(jì)南市 250011

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）是常見的脊柱疾病之一，其病因主要是髓核突出或脫出于后方或椎管內(nèi)，導(dǎo)致相鄰脊神經(jīng)根遭受壓迫或刺激，從而出現(xiàn)腰痛、下肢放射性痛、下肢麻木及無力等臨床癥狀，常常需要手術(shù)治療［1-2］。LDH引起的神經(jīng)根性疼痛，常出現(xiàn)在L4～L5和L5～S1水平［3］，超過90%的腰椎間盤突出癥發(fā)生在這兩個節(jié)段，神經(jīng)根受壓低于突出水平，從而神經(jīng)根壓迫主要累及L5和S1神經(jīng)根，導(dǎo)致疼痛和功能障礙癥狀［4］。因此，準(zhǔn)確診斷定位L5或S1受壓神經(jīng)根非常重要。LDH的初步診斷基于病史和神經(jīng)生理學(xué)檢查，MRI檢測LDH的準(zhǔn)確率可達(dá)81.83%［5］。然而，影像學(xué)CT或MRI檢查不能提供有關(guān)神經(jīng)生理功能的信息，在診斷受壓神經(jīng)根方面的準(zhǔn)確性較低。因此，尋找更準(zhǔn)確定位受壓神經(jīng)根的診斷方法對臨床診斷和治療具有重要意義。本文對經(jīng)過腰椎MRI或CT影像學(xué)檢查初步診斷為LDH的患者進(jìn)行神經(jīng)電生理檢測，對運(yùn)動神經(jīng)/感覺神經(jīng)傳導(dǎo)、F波潛伏期及出現(xiàn)率和針極肌電圖結(jié)果進(jìn)行分析并統(tǒng)計(jì)其異常率，同時與手術(shù)治療中神經(jīng)根受壓所見情況進(jìn)行對比，探討其在腰椎間盤突出癥臨床診斷中的定位價值。

資料與方法

一、一般資料

選取2020年10月至2021年10月于山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院骨科收治住院的92例經(jīng)影像學(xué)（腰椎CT或MRI）診斷為腰椎間盤突出癥的患者作為研究對象，其中女49例，男43例；年齡28～75 歲；病程2 d至20年之間。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床癥狀表現(xiàn)為腰部疼痛、下肢放射性疼痛、伴或不伴下肢運(yùn)動感覺障礙，體格檢查時出現(xiàn)直腿抬高試驗(yàn)陽性等體征；②影像學(xué)檢查提示腰椎間盤突出或病變，92例患者腰椎影像學(xué)檢測病變部位：L4～S1段34例，L4～L5段 29例，L5～S1段 29例。排除標(biāo)準(zhǔn)：①除外腰椎病以外的其他系統(tǒng)疾病，如糖尿病周圍神經(jīng)病、腰骶神經(jīng)叢病、髖關(guān)節(jié)病變、骨盆骨折等疾病。

二、方法

患者入院后均進(jìn)行影像學(xué)（腰椎CT或MRI）檢查并且證實(shí)有腰椎間盤突出或病變。

肌電圖檢查方法 所有入組患者均采用尼高力8通道肌電圖誘發(fā)電位儀檢測，患者需處于室溫25℃左右的安靜室內(nèi)，取仰臥位，放松下肢肌肉，室內(nèi)溫度控制在25～30℃，刺激及記錄電極均采用表面電極。本研究通過神經(jīng)電生理檢測患者的運(yùn)動神經(jīng)（腓總神經(jīng)、脛神經(jīng)）的傳導(dǎo)速度（motion conduction velocity, MCV） 及 復(fù) 合 肌 肉 動 作 電 位（compound muscle action potential, CMAP） 波 幅，感覺神經(jīng)（腓腸神經(jīng)、腓淺神經(jīng)）傳導(dǎo)速度（sensory conduction velocity, SCV）和波幅，腓總神經(jīng) F 波的潛伏期和出現(xiàn)率，脛神經(jīng)H反射H波的潛伏期，均檢測兩次取其平均值。肌電圖：采用同心針電極檢查患者下肢的脛骨前肌、腓骨長肌、脛骨后肌、股四頭肌、腓腸肌和腰椎脊旁肌，記錄肌肉靜息狀態(tài)時的自發(fā)電位，包括纖顫電位、正銳波，小力主動收縮時運(yùn)動單位電位的波幅、時限以及肌肉大力收縮時的募集情況。

三、觀察指標(biāo)與評價標(biāo)準(zhǔn)

統(tǒng)計(jì)納入患者的MCV及CMAP波幅、SCV和波幅、F波潛伏期及出現(xiàn)率是否有異常，及患側(cè)與健側(cè)神經(jīng)電生理指標(biāo)有無差異。所檢查的肌肉包括股四頭肌、脛骨前肌、腓骨長肌、脛骨后肌、腓腸肌、腰椎脊旁肌，如出現(xiàn)自發(fā)電位（纖顫電位、正銳波）為異常，肌肉主動輕收縮時如出現(xiàn)波幅增高、時限延長為異常，大力收縮時如出現(xiàn)單純相為異常，觀察肌電圖在腰椎間盤突出癥診斷中的異常率。所測肌電圖數(shù)據(jù)判斷標(biāo)準(zhǔn)參照北京協(xié)和醫(yī)院崔麗英標(biāo)準(zhǔn)［6］。觀察肌電圖檢查出現(xiàn)的神經(jīng)根受累與術(shù)中所見神經(jīng)根受累的符合率。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)（%）表示，比較采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、神經(jīng)傳導(dǎo)測定和F波檢測結(jié)果

92例LDH患者中，共檢測運(yùn)動神經(jīng)368根，感覺神經(jīng)184根。運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)檢查出現(xiàn)異常的神經(jīng)106根，異常率為28.8%（106/368根）包括腓總神經(jīng)99根、脛神經(jīng)7根，神經(jīng)電生理主要表現(xiàn)為運(yùn)動神經(jīng)動作電位的波幅降低，伴或不伴MCV輕度異常。感覺神經(jīng)傳導(dǎo)檢查出現(xiàn)異常的神經(jīng)33根，異常率17.9%（33/184根），包括腓淺神經(jīng)感覺傳導(dǎo)波幅降低14根、傳導(dǎo)速度輕度減慢19根。腓總神經(jīng)F波檢測共184根，異常66根，異常率為35.9%，包括F波潛伏期延長3根、出現(xiàn)率降低63根?；紓?cè)腓總神經(jīng)波幅及F波出現(xiàn)率較健側(cè)降低（P＜0.01），見表1。

表1 92例患者健側(cè)與患側(cè)神經(jīng)傳導(dǎo)測定指標(biāo)比較（）

表1 92例患者健側(cè)與患側(cè)神經(jīng)傳導(dǎo)測定指標(biāo)比較（）

注：與健側(cè)比較，a P＜0.01

側(cè)別 腓總神經(jīng)(運(yùn)動神經(jīng)) 腓淺神經(jīng)(感覺神經(jīng)) 脛神經(jīng)(運(yùn)動神經(jīng)) 腓總神經(jīng)F波波幅(mV)傳導(dǎo)速度(m/s) 波幅(mV)傳導(dǎo)速度(m/s) 波幅(mV)傳導(dǎo)速度(m/s) 潛伏期(ms) 出現(xiàn)率(%)健側(cè) 5.1±2.3 47.6±3.9 11.0±5.7 49.7±5.8 9.7±3.1 45.7±3.5 46.2±3.4 54.0±22.2患側(cè) 2.8±2.1a 47.7±3.9 10.6±5.5 48.5±6.2 10.0±3.1 45.7±3.6 46.2±3.8 34.8±22.2a

二、針極肌電圖檢測結(jié)果

92例患者中，依據(jù)肌電圖診斷出現(xiàn)異常的患者共81例，異常率88.0%，其中依據(jù)肌電圖診斷為L5神經(jīng)根損害的患者為50例（54.3%，50/92例），S1神經(jīng)根損害的患者16例（17.4%，16/92例），L5、S1神經(jīng)根均損害的患者15例（16.3%，15/92例）。依據(jù)病程，發(fā)病時間2周以內(nèi)的患者19例，2周以上的患者73例。 2周以內(nèi)患者肌電圖異?；颊?例，陽性率11.1%（9/81例）；2周以上的患者肌電圖異常72例，陽性率為88.9%（72/81例）。2周以上病程的患者較2周以下患者肌電圖異常檢出率明顯升高（=37.630，P＜0.001）。

三、肌電圖檢測結(jié)果與術(shù)中所見受累神經(jīng)根結(jié)果比較

92例LDH患者均進(jìn)行了腰椎手術(shù)治療，包括受壓神經(jīng)根松解減壓術(shù)、椎板切除術(shù)、髓核摘除術(shù)等，術(shù)中所見到的神經(jīng)根受累和神經(jīng)肌電圖檢查結(jié)果一致的共有75例，定位符合率為81.5%。肌電圖檢測結(jié)果與術(shù)中所見的神經(jīng)根受累不符合有17例患者，其中11例肌電圖檢查結(jié)果為陰性，術(shù)中所見有神經(jīng)根壓迫情況；4例肌電圖檢測為陽性結(jié)果，術(shù)中所見為陰性，表現(xiàn)為神經(jīng)根緊張未見明顯受壓；2例肌電圖檢測同時有L5、S1神經(jīng)根受累，術(shù)中表現(xiàn)為L5神經(jīng)根受累。

討 論

LDH是目前脊柱骨科常見的疾病之一，發(fā)病年齡趨于年輕化且發(fā)病率逐年升高［7］。目前，臨床主要采用影像學(xué)檢查結(jié)合病史及臨床體征對LDH進(jìn)行診斷，影像學(xué)檢查可觀察患者的腰椎形態(tài)及突出部位等，但無法判斷受壓神經(jīng)根的損傷程度及該神經(jīng)支配肌肉的功能異常情況，因此存在一定的局限性。神經(jīng)肌電圖檢查則在一定程度上彌補(bǔ)了影像學(xué)檢查（腰椎CT或MRI）的缺點(diǎn)，它不但可以確定受累神經(jīng)的功能狀態(tài)，還可以確定神經(jīng)根損害的部位和范圍，從而為臨床診斷及需要手術(shù)治療的患者提供了重要的診斷依據(jù)［8］。

本研究顯示，92例患者在檢測的368根運(yùn)動神經(jīng)和184根感覺神經(jīng)中，運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)檢測異常率為28.8%，高于感覺神經(jīng)傳導(dǎo)的異常率17.9%，神經(jīng)電生理異常主要表現(xiàn)為運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)波幅下降，感覺神經(jīng)受損較輕微，主要是腓淺神經(jīng)感覺傳導(dǎo)波幅的輕度降低和傳導(dǎo)速度的輕度減慢。分析神經(jīng)傳導(dǎo)功能異常的原因，106根受損的運(yùn)動神經(jīng)都有多年的腰椎間盤突出癥病史，其異常結(jié)果可能和腰椎間盤突出后突出物刺激和壓迫相鄰神經(jīng)根導(dǎo)致局部的神經(jīng)缺血、炎癥分泌物刺激導(dǎo)致神經(jīng)的水腫和神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯等原因有關(guān)［9-10］，以上致病原因可導(dǎo)致神經(jīng)節(jié)段性脫髓鞘或軸索變性，這些患者在發(fā)病早期，通過神經(jīng)電生理檢查可發(fā)現(xiàn)神經(jīng)傳導(dǎo)速度、波幅尚在正常范圍內(nèi)，隨著神經(jīng)根壓迫的加重，當(dāng)出現(xiàn)50%以上軸索損害時，電生理檢查主要表現(xiàn)為運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)波幅降低。腓總神經(jīng)支配的肌肉（脛骨前肌、趾短伸?。㎜5神經(jīng)根占主要成分，脛神經(jīng)支配的肌肉（腓腸肌、踇展?。㏒1神經(jīng)根占主要成分，該研究對患側(cè)與健側(cè)的神經(jīng)電生理指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，患側(cè)腓總神經(jīng)運(yùn)動傳導(dǎo)波幅較健側(cè)降低（P＜0.01），分析其原因可能與入組患者L5神經(jīng)根受壓較S1神經(jīng)根受壓患者多有關(guān)，并且針電極肌電圖發(fā)現(xiàn)L5神經(jīng)根受壓陽性率（54.3%）較S1神經(jīng)根受壓陽性率（17.4%）明顯高。因此，神經(jīng)傳導(dǎo)測定對神經(jīng)根受損評估和診斷有重要的應(yīng)用價值。該研究電生理檢查結(jié)果有17.9%的腓淺神經(jīng)出現(xiàn)感覺傳導(dǎo)異常，感覺神經(jīng)節(jié)一般位于感覺神經(jīng)根與運(yùn)動神經(jīng)根匯合處的近端，所以在椎間盤突出病變時，感覺神經(jīng)節(jié)一般不會受累，故感覺神經(jīng)傳導(dǎo)檢查一般不會出現(xiàn)異常。分析該研究結(jié)果出現(xiàn)腓淺神經(jīng)感覺傳導(dǎo)異常的原因，可能與既往研究提出 L5神經(jīng)根背根神經(jīng)節(jié)特殊性有關(guān)［11］，L5背根神經(jīng)節(jié)位于椎間孔中，所以當(dāng)出現(xiàn)神經(jīng)根受壓迫時，同時也會壓迫到神經(jīng)節(jié)，從而導(dǎo)致腓淺神經(jīng)感覺傳導(dǎo)波幅的異常。Levin［12］和吳華軍等［13］研究結(jié)果也出現(xiàn)了腓淺神經(jīng)感覺傳導(dǎo)的異常，但目前對其神經(jīng)病理性改變的過程，是損傷了受壓神經(jīng)根的軸突，還是損傷了受壓神經(jīng)根的髓鞘還有待進(jìn)一步證明。另外，本研究F波出現(xiàn)異常的神經(jīng)有66根，異常率為35.9%，患側(cè)腓總神經(jīng)F波出現(xiàn)率較健側(cè)降低（P＜0.01）。F波產(chǎn)生的原理是通過點(diǎn)刺激運(yùn)動神經(jīng)纖維，產(chǎn)生逆行沖動到達(dá)脊髓時引起的反射，它可以全面反映前角細(xì)胞、運(yùn)動軸索以及神經(jīng)近端的功能狀態(tài)。F波出現(xiàn)率降低的原因可能與神經(jīng)根受損后髓鞘脫失，F(xiàn)波沖動傳導(dǎo)阻滯有關(guān)。關(guān)于F波異常的陽性率報(bào)道不一，但研究均提示通過檢測F波可較早地反映前根受損的情況并且可以提高神經(jīng)根損害檢測的陽性率，在L5或S1神經(jīng)根病變的診斷中具有一定的輔助診斷價值［14-16］。

目前，臨床常用針電極肌電圖記錄神經(jīng)肌肉的電活動，臨床腰椎間盤突出患者神經(jīng)根受壓的定位診斷具有獨(dú)特的診斷價值。通過檢查不同突出節(jié)段神經(jīng)根所支配的肌肉的電活動，可以判定受損神經(jīng)根的部位。腰椎間盤突出癥是臨床骨科常見病，該病一般以L4～L5和L5～S1椎間盤突出的發(fā)病率最高，由于椎間盤生理結(jié)構(gòu)特有的特點(diǎn)，導(dǎo)致腰骶神經(jīng)根易受壓迫和牽拉，一般情況下L4～L5椎間盤突出常壓迫L5神經(jīng)根，神經(jīng)根受壓后可累及脛骨前肌和腓骨長肌，L5～S1椎間盤突出時常壓迫S1神經(jīng)根，神經(jīng)根受壓后累及腓腸肌，而腰椎椎旁肌受神經(jīng)根后支的支配，所以可以根據(jù)腰椎間盤與神經(jīng)根之間的關(guān)系來判斷神經(jīng)根受壓的部位。本研究根據(jù)針極肌電圖結(jié)果診斷出現(xiàn)異常的患者81例，異常率88.0%，其中54例患者肌電圖相應(yīng)神經(jīng)節(jié)段靜息時肌肉電活動見纖顫電位或正銳波的部分急性神經(jīng)源性損害表現(xiàn)，余27例患者肌電圖檢查靜息狀態(tài)時未見肌肉出現(xiàn)纖顫電位或正銳波等急性神經(jīng)源性損害的表現(xiàn)，肌肉輕收縮時出現(xiàn)了時限延長、波幅增高等慢性神經(jīng)源性損害的表現(xiàn)。病程2周以上針電極肌電圖檢出陽性率明顯高于2周以下的患者（P＜0.001）。病程2周內(nèi)的患者19例中發(fā)現(xiàn)9例陽性患者，余10例未發(fā)現(xiàn)異常，分析結(jié)果考慮與患者發(fā)病時間短有關(guān)，相關(guān)研究表明肌電圖檢查出現(xiàn)異常自發(fā)電位（正銳波、纖顫電位）與根性損害時間密切相關(guān)［17-18］，神經(jīng)根損害急性期，肌電圖檢查可能正常，一般在10～14 d后，相應(yīng)節(jié)段受壓神經(jīng)根支配的脊旁肌可出現(xiàn)失神經(jīng)電位，2～3周后相應(yīng)神經(jīng)根支配的下肢肌肉出現(xiàn)失神經(jīng)電位，并且由近端逐漸向遠(yuǎn)端發(fā)展。病程在2周以上的73例患者中，其中有1例患者肌電圖檢測陰性，分析原因考慮可能與患者就診時已出現(xiàn)神經(jīng)再生支配，從而無急性失神經(jīng)（正銳波、纖顫電位）表現(xiàn)有關(guān)。但每個肌電圖醫(yī)師的檢測手法和檢測時所選的肌肉范圍和區(qū)域都有差別，有些檢測結(jié)果的陰性也不能完全排除檢測過程的影響，這也是肌電圖醫(yī)師需要繼續(xù)改進(jìn)的地方，只有嚴(yán)謹(jǐn)規(guī)范的操作，才能為臨床提供更有利的診斷支持依據(jù)。

所有患者行手術(shù)治療，手術(shù)中所觀察到神經(jīng)根受累與神經(jīng)肌電圖結(jié)果一致的患者有75例，定位符合率為81.5%，有17例不符合，其結(jié)果與既往相關(guān)研究結(jié)果一致。李歸宿等［19］研究發(fā)現(xiàn)腰椎CT平掃結(jié)果與術(shù)中一致者82.35%，肌電圖檢查結(jié)果與術(shù)中所見完全一致者71.43%。張淑玲等［20］研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，肌電圖、腰椎CT、椎管造影、臨床檢查等四種方法與術(shù)中所見的符合率分別為72.7%、87.5%、 78.6%、83.8%。以上研究結(jié)果均發(fā)現(xiàn)肌電圖定位符合率雖稍遜于影像學(xué)檢查，但其病變范圍的發(fā)現(xiàn)準(zhǔn)確率高于其他檢查，因而對定位診斷優(yōu)于影像學(xué)檢查，并且肌電圖有其自身的優(yōu)勢。趙朝暉等［21］研究發(fā)現(xiàn)神經(jīng)電生理檢查神經(jīng)根受損情況可早于影像學(xué)檢查，并且還可以判斷神經(jīng)根受損程度和范圍；此外，還能對神經(jīng)根受損情況做出定量分析、評價神經(jīng)根的功能狀態(tài)。本研究中11例肌電圖檢測為陰性結(jié)果，術(shù)中所見神經(jīng)根有受壓情況，分析原因可能為當(dāng)神經(jīng)根損害處于較早期且損害較輕時，雖然腰椎間盤與神經(jīng)根位置出現(xiàn)了形態(tài)學(xué)的異常，但是受壓神經(jīng)根的功能卻未出現(xiàn)異常，肌電圖檢查可表現(xiàn)為陰性。4例肌電圖檢測為陽性結(jié)果，術(shù)中未見到明顯神經(jīng)根受壓，考慮與神經(jīng)根形態(tài)學(xué)結(jié)構(gòu)有關(guān)，雖然形態(tài)學(xué)未發(fā)現(xiàn)異常，但神經(jīng)功能已受損。2例術(shù)中表現(xiàn)為L5神經(jīng)根受累，肌電圖檢測同時有L5、S1神經(jīng)根受累，分析原因可能與周秉文［22］研究提出的突出椎間盤與神經(jīng)根的關(guān)系有關(guān)，椎間盤突出多壓迫單一神經(jīng)根，如果椎間盤突出較大或突出物偏向內(nèi)側(cè)時，可使下位神經(jīng)根受影響，例如 L4～L5椎間盤突出，不僅使 L5神經(jīng)根受壓，還會使已經(jīng)形成但尚未突出硬膜的S1神經(jīng)根受壓。神經(jīng)電生理檢查反映神經(jīng)功能狀態(tài)，當(dāng)神經(jīng)根形態(tài)結(jié)構(gòu)未出現(xiàn)明顯異常時，電生理可較早發(fā)現(xiàn)臨床下的異常情況。

綜上所述，本研究對92例LDH患者進(jìn)行神經(jīng)功能的電生理異常進(jìn)行分析，并且與術(shù)中所見神經(jīng)根受損符合率比較，發(fā)現(xiàn)神經(jīng)肌電圖能夠在臨床中較好地評估神經(jīng)功能狀態(tài)，及早發(fā)現(xiàn)神經(jīng)根受損情況，對早期手術(shù)治療具有一定的臨床應(yīng)用價值。雖然肌電圖與術(shù)中所見神經(jīng)根受損符合率稍低于影像學(xué)檢查，但神經(jīng)肌電圖仍具有自身獨(dú)特的優(yōu)勢，它不僅對LDH患者受壓神經(jīng)根損害的定位具有較高的診斷價值，還能夠彌補(bǔ)影像學(xué)檢查的不足，并且能夠有效評估LDH患者術(shù)后神經(jīng)根功能恢復(fù)情況，對患者出院后隨訪復(fù)查及術(shù)后恢復(fù)具有重要的指導(dǎo)價值，是臨床不可或缺的重要輔助檢查。