超聲引導(dǎo)結(jié)合體位改變對中心靜脈導(dǎo)管引流腹水的影響

王東升 李會玲 郭慶飛 韓泉 李翔

腹腔積液是腹部常見的臨床表現(xiàn)這一，也是常見的腹部體征。臨床上有的腹腔積液病因明確，但需要引流緩解腹腔壓力，減少對心肺功能的影響；有的腹腔積液是患者目前的主要致病因素，包括：腹腔膿腫、術(shù)后膽瘺、術(shù)后胰瘺、術(shù)后吻合口瘺等需要通暢引流，才能促進患者康復(fù)；有的腹腔積液病因不明確，需反復(fù)抽吸腹腔積液常規(guī)送檢或病理學(xué)檢查，以明確積液的性質(zhì)、確定病因，反復(fù)抽吸增加腹腔感染的機會及并發(fā)癥的發(fā)生率，臨床常需常規(guī)置管引流[1]。近幾年醫(yī)學(xué)影像學(xué)飛速發(fā)展，超聲在臨床各專業(yè)應(yīng)用十分廣泛，超聲引導(dǎo)在腹腔積液置管上普遍應(yīng)用，取得了較好的治療效果[2]。但在臨床實際工作中發(fā)現(xiàn)有時候即使在超聲引導(dǎo)下置管也存在穿刺通道不能確定、置管失敗現(xiàn)象?？偨Y(jié)經(jīng)驗，把外科手術(shù)中觀察到的不同患者腹腔的實際情況聯(lián)系起來，把腔鏡外科理念結(jié)合現(xiàn)在的操作技術(shù)引用到腹腔積液的治療中。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者來源于2017年1月至2021年12月我院收治的226例腹腔積液均需置管引流治療的患者，男136例，女90例;年齡28～85歲，平均年齡(46±11.4)歲。隨機分成2組，每組113例患者，分成觀察組和對照組。觀察組對113例腹水患者采用超聲引導(dǎo)結(jié)合患者體位改變中心靜脈導(dǎo)管引流腹水，對照組對113例腹水患者采用超聲引導(dǎo)中心靜脈導(dǎo)管引流腹水。2組患者在年齡、性別比、發(fā)病原因、起病時間、腹腔積液分布范圍均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。穿刺置管前均告知患者穿刺置管的風(fēng)險及術(shù)后注意事項，并簽署知情同意書。

1.2 材料 均采用一次性中心靜脈穿刺包和超聲診斷儀。

1.3 方法

1.3.1 操作過程：①觀察組：根據(jù)患者病史、查體、超聲定位結(jié)合患者體位改變確定穿刺點及穿刺方向，避開腹壁血管走行區(qū)?；颊呷∑脚P位或特殊體位(患者體位改變后超聲確定的體位)，常規(guī)術(shù)野皮膚消毒、鋪無菌巾、2%利多卡因局麻成功后，在超聲引導(dǎo)下置入穿刺針，超聲同步跟蹤穿刺針的走行方向、進針深度，直至穿刺針進入腹腔積液。對于包裹性積液、空間狹小、穿刺針突破腹膜后可邊注水邊進入腹腔積液，人為擴大腹腔積液操作空間，減少副損傷。穿刺針回抽可見腹腔積液，順穿刺針植入導(dǎo)絲、擴皮器在超聲引導(dǎo)下擴至腹膜，置入中心靜脈導(dǎo)管，回抽腹腔積液通暢，固定引流管，回抽液體送常規(guī)、生化及病理學(xué)檢查，主副引流管接抗反流引流袋，妥善固定引流管，操作完成。②對照組:根據(jù)患者病史、查體、超聲定位確定穿刺點及穿刺方向。患者取平臥位，常規(guī)術(shù)野皮膚消毒、鋪無菌巾、2%利多卡因局麻成功后，在超聲引導(dǎo)下植入穿刺針，超聲同步跟蹤穿刺針的方向、進針深度，避開腹壁血管走形區(qū)，直至穿刺針進入腹腔積液。穿刺針回抽可見腹腔積液，順穿刺針置入導(dǎo)絲、擴皮器在超聲在超聲引導(dǎo)下擴至腹膜，置入中心靜脈導(dǎo)管，回抽腹腔積液通暢，固定引流管，回抽液體送常規(guī)、生化及病理學(xué)檢查，主副引流管接抗反流引流袋，操作完成。③2組患者引流管的直徑為 8～10 F,根據(jù)患者的實際情況決定引流時間[1,2]。

1.3.2 觀察指標(biāo)：置管成功率、并發(fā)癥發(fā)生率、住院時間。

1.3.3 觀察療效：療效判斷標(biāo)準(zhǔn)：①痊愈，腹腔積液消失或患者臨床癥狀消失。②無效，患者腹腔積液引流不徹底或患者臨床癥狀不緩解，需外科手術(shù)治療。

2 結(jié)果

2.1 2組患者療效評價 觀察組113例患者，置管成功107例。對照組患者113例，置管成功96例。觀察組在置管成功率上明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。住院時間上少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者療效比較

2.2 并發(fā)癥發(fā)生率 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者腹腔引流相關(guān)并發(fā)癥比較 n=113,例

2.3 2組患者導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥比較 2組患者在導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的比較上由于觀察組在一次置管成功率上明顯高于對照組，其導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥較對照組明顯減少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥比較 n=113,例

3 討論

腹膜腔是壁腹膜和臟腹膜之間的潛在腔隙。正常情況下，腹腔內(nèi)有75～100 ml黃色澄清的游離液體對腹腔臟器起潤滑作用，腹膜是雙向的半透性膜，分泌和重吸收處于動態(tài)平衡的狀態(tài)，腹腔內(nèi)液體量一般≤200 ml，各種致病因素導(dǎo)致腹腔內(nèi)的液體量增加超過了腹膜的吸收能力就會導(dǎo)致腹腔彌漫或者局部液體量增多稱為腹腔積液，亦稱為腹水。腹腔積液是多種疾病的表現(xiàn)形式之一。內(nèi)科常見的導(dǎo)致腹腔積液的病因有心源性的、肝源性的、腎源性的、惡心腫瘤等，其中肝源性的腹腔積液在內(nèi)科最為常見，據(jù)文獻(xiàn)報道腹腔積液中，肝性腹水發(fā)病率約41%，心源性腹水約 10.3%，腎性腹水約4%，結(jié)核性腹膜炎約13%，腹腔積血14.3%，其他類型包括闌尾炎、腸梗阻、胰腺炎、腹部手術(shù)后等共約13%[3]。

腹腔積液根據(jù)產(chǎn)生的原因分為漏出液和滲出液兩種。漏出液多因循環(huán)功能障礙所引起并非炎性腹腔積液。而滲出液為炎癥導(dǎo)致的腹腔積液常因腹腔感染、化學(xué)性刺激、外傷及惡性腫瘤等引起。超聲影像技術(shù)是確診腹腔積液最可靠最敏感的方法。根據(jù)超聲顯示儀上顯示的液性暗區(qū)，腹腔積液不難做出診斷。有經(jīng)驗的超聲醫(yī)師根據(jù)超聲儀的圖像影像可大致區(qū)分腹腔積液的性質(zhì)。腹腔積液的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)可參考文獻(xiàn)[4]。對于腹腔積液患者首先利用超聲確定積液的量及積液的性質(zhì)，結(jié)合患者病情制定適當(dāng)?shù)闹委煼桨?。超聲定位下直接穿刺治療，由于患者實施的是無管化治療，部分專家認(rèn)為其優(yōu)點是微創(chuàng)[5]，但有部分專家則反對這種觀點[6]，他們認(rèn)為對于部分病例反復(fù)進行穿刺操作，不僅增加患者的創(chuàng)傷及痛苦外，反復(fù)穿刺增加發(fā)生并發(fā)癥的機會。隨著超聲在臨床各個領(lǐng)域的發(fā)展、及精準(zhǔn)醫(yī)療理念的介入因此，對于大量腹腔積液、直徑>5 cm的局限性腹腔積液有臨床癥狀需要引流的患者常規(guī)實施經(jīng)皮置管引流的方法[7]。我們穿刺置管均在介入室或床旁超聲引導(dǎo)下完成，避免超聲檢查與穿刺的場所分離帶來的穿刺風(fēng)險。本研究采用超聲引導(dǎo)下穿刺抽液治療具有以下優(yōu)點：(1)應(yīng)用超聲可以動態(tài)觀察腹腔積液的部位、數(shù)量、范圍及其與周圍相鄰組織的關(guān)系。(2)超聲引導(dǎo)下實時觀察針尖位置，可以有效避免誤穿，減少并發(fā)癥的發(fā)生率，增加穿刺的成功率。(3)可以立即觀察腹腔積液治療后的情況，隨訪觀察病程，評估治療效果，為下一步治療做出診治[8]。

經(jīng)皮置管引流超聲定位檢查點尤為重要，我們需要和經(jīng)驗豐富、并且長期固定的超聲醫(yī)師和我們合作，能明顯提高置管的成功率、降低并發(fā)癥的發(fā)生率，尤其在局限性腹腔積液置管的過程中表現(xiàn)明顯。我們在腹腔鏡手術(shù)中發(fā)現(xiàn)術(shù)中體位的改變，不僅能改變非包裹性積液的位置，還能改變腸管的分布；就是對于包裹性的局限性腹腔積液在體位改變的時候順應(yīng)其重力方向的改變其形狀也在改變，這是腹腔的真實情況，是通過顯示器反饋給我們的。對于局限性包裹性腹腔積液，局部臟器粘連緊密，進針深度及置入導(dǎo)絲空間不足時，穿刺針在突破腹膜時可提前注入生理鹽水，擴大操作空間，減少對周圍組織的風(fēng)險，在超聲確定的部位及方向進針時，在超聲指示下進入包裹性積液后注入生理鹽水，人為擴大包裹性積液的體積，增加進針及置入導(dǎo)絲時的空間，提高穿刺成功率及減少穿刺并發(fā)癥的發(fā)生率。對于局限性包裹性腹腔積液有氣液平面時需結(jié)合 CT 評估積液范圍，嚴(yán)格掌握置管指征[9]，當(dāng)常規(guī)超聲顯示引流導(dǎo)管不清楚時，可結(jié)合腔內(nèi)超聲造影判斷導(dǎo)管位置[10]，防止引流管置入腸管，減少并發(fā)癥發(fā)生，以免造成嚴(yán)重后果。較臨床常規(guī)手術(shù)比較，超聲引導(dǎo)下穿刺置管術(shù)術(shù)后發(fā)生感染的機會較小，多發(fā)生在置管后帶管時間長、局部愈合較差、未及時消毒更換敷料或引流管護理不規(guī)范造成反流的患者。也可發(fā)生在置管不順利，操作時間較長，針尖穿破周圍組織造成感染[11，12]。

對于腹腔積液患者我們首先需借助超聲檢查明確積液是彌漫性還是局限性，對于彌漫性腹腔積液需結(jié)合患者體位改變后積液的流動方向確定穿刺點，置入中心靜脈導(dǎo)管比較容易；對于局限性大量腹腔積液患者確定穿刺點后，必須明確穿刺通路上有無粘連的腹內(nèi)臟器，如果穿刺通道上有腹內(nèi)臟器首先改變患者體位看能否躲開腹內(nèi)臟器，如不能躲開需在穿刺點結(jié)合患者體位同時改變的基礎(chǔ)上確定穿刺通道，都能成功。最難操作的是少量局限性腹腔積液，但臨床需要引流，控制腹腔內(nèi)炎癥。對于這部分患者定位成功后，需在超聲實時追蹤的情況下置管，必要時認(rèn)為擴大積液的量，增加操作空間，能明顯提高置管成功率，降低并發(fā)癥發(fā)生率。中心靜脈導(dǎo)管管徑合適，引流通暢；對于粘稠度比較高的積液，建議主副管同時引流，降低堵管的發(fā)生率。中心靜脈導(dǎo)管韌度比較好，患者置管后易于耐受，極少數(shù)患者有輕微不適感，易于患者接受。

綜上所述，超聲影像因其攜帶便捷、無創(chuàng)、并可進行持續(xù)動態(tài)觀察等優(yōu)勢[13,14]，被臨床各專業(yè)廣泛應(yīng)用。超聲引導(dǎo)結(jié)合患者體位改變中心靜脈導(dǎo)引流腹腔積液這項技術(shù)具有操作相對簡單、損傷小、置管成功率高、操作安全性高、并發(fā)癥發(fā)生率較低等優(yōu)點，易于臨床各科醫(yī)師掌握，尤其方便于內(nèi)科醫(yī)師，易于基層醫(yī)院開展。因其置管位置可控、位置良好，能夠通暢引流腹腔積液，可迅速緩解患者的臨床癥狀，導(dǎo)管質(zhì)地軟，易固定，具有較高的相容性，患者可在日常生活活動帶管，有效減少住院時間及醫(yī)療費用，提升患者生存質(zhì)量[15]，加速患者康復(fù)，值得臨床推廣應(yīng)用。