經(jīng)陰道二維、三維超聲聯(lián)合應(yīng)用在宮腔粘連診斷中的價(jià)值

陳寶霞 陳宇翔 武艷嬌 郭瑞平 馮金鳳 高敏 張洪江 閆利榮 閆麗麗

宮腔粘連(IUA)發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，高發(fā)于流產(chǎn)、產(chǎn)后出血或者刮宮術(shù)后，發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)[1]。有研究表明，人工流產(chǎn)、自然流產(chǎn)及宮腔手術(shù)操作，是引起 IUA 的主要因素；而因粘連部位、程度的不同，患者臨床癥狀亦不同，輕者僅經(jīng)量發(fā)生變化，重者才會(huì)出現(xiàn)腹痛、閉經(jīng)、不孕等嚴(yán)重癥狀，對(duì)患者日常生活影響極大[2]。其發(fā)病可能與子宮內(nèi)膜纖維化有關(guān)[3-5]。以往，臨床對(duì)于IUA的診斷多根據(jù)臨床體征、癥狀或子宮輸卵管造影來進(jìn)行確診，但子宮輸卵管造影屬有創(chuàng)檢查，費(fèi)用相對(duì)較高，不易被接受[6]。隨著經(jīng)陰道超聲的普及及高血流技術(shù)的不斷成熟，尤其是經(jīng)陰道二維超聲(2D-TVS) 及3D-TVS的開展，使IUA的診斷變得更加便捷及安全[7]。本研究選取收治疑似IUA的患者，分別行2D-TVS、3D-TVS 及聯(lián)合檢查，并以宮腔鏡檢查結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行比較，旨在為臨床診斷IUA提供更為準(zhǔn)確且患者易于接受的方案。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月至2019年12月在我院就診，疑似為IUA的患者168例，年齡21～70歲，平均年齡(44.0±2.1)歲。臨床主要表癥狀為月經(jīng)量減少、閉經(jīng)、不孕等，入選患者均有宮腔操作史。排除子宮內(nèi)膜息肉、流產(chǎn)不全、黏膜下子宮肌瘤、子宮畸形、重大內(nèi)、外科疾病、近期接受激素治療及陰道原因或異物導(dǎo)致的閉經(jīng)或月經(jīng)過少患者。研究前向患者及家屬講明研究方法、內(nèi)容及目的，征求患者及家屬同意，并簽屬知情同意書。

1.2 方法 使用Voluson E10彩色多普勒超聲診斷儀對(duì)入選患者進(jìn)行檢查，探頭頻率： 5.0～9 MHz；宮腔鏡為4.5 cm、6.5 cm連續(xù)灌流宮腔鏡(日本 Olympas 公司生產(chǎn))。檢查前囑患者排空膀胱，檢查時(shí)患者取膀胱截石位，行常規(guī)二維掃查。(1)二維超聲掃查方法：新潔爾滅消毒探頭，將避孕套擠入耦合劑套上探頭，囑受檢者放松，將探頭置入陰道后穹窿部，利用基本手法逐層掃查盆腔結(jié)構(gòu)，重點(diǎn)掃查子宮內(nèi)膜回聲、厚度及連續(xù)性，并觀察有無宮腔積液；如遇患者子宮位置較高，可輕壓患者下腹部，以獲取最佳圖像。因在掃查過程中，先從左到右沿子宮長軸掃查所有縱切面，調(diào)整探頭以顯示子宮縱軸的最大徑線，此切面子宮呈梨狀，此時(shí)可以準(zhǔn)確測(cè)量內(nèi)膜厚度，并對(duì)內(nèi)膜連續(xù)性進(jìn)行詳細(xì)觀察；旋轉(zhuǎn)探頭 90°即可顯示橫切面，用探頭自上到下掃查宮底至宮頸，此切面子宮近宮底角呈橢圓形，可詳細(xì)觀察宮腔兩側(cè)、宮角，子宮縱膈等部位。(2)三維超聲檢查方法：前期操作二維超聲，在獲取二維子宮正中失狀切面圖像后，啟動(dòng)三維程序，采用多平面成像模式進(jìn)行三維數(shù)據(jù)采集及三維重建，注意調(diào)節(jié)立體取樣容積，操作過程中囑患者暫時(shí)屏住呼吸，避免成像發(fā)生位移偽像，記錄宮腔形態(tài)、子宮內(nèi)膜回聲是否均勻、內(nèi)膜厚度及內(nèi)膜連續(xù)性，進(jìn)入 VOCAL 程序可測(cè)量子宮內(nèi)膜容積及血流參數(shù)，詳細(xì)記錄測(cè)量數(shù)據(jù)，以便對(duì)IUA 各項(xiàng)進(jìn)行分級(jí)評(píng)價(jià)。見圖1～3。

1.3 觀察指標(biāo) 以宮腔鏡檢查結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)比2D-TVS、3D-TVS 及聯(lián)合檢查的結(jié)果與宮腔鏡檢查結(jié)果的符合率，并計(jì)算檢查靈敏度、特異度及Youden 指數(shù)，以判定不同檢查方案對(duì)IUA檢查的準(zhǔn)確性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，三種檢查方案結(jié)果用配對(duì)設(shè)計(jì)四格表資料χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 宮腔鏡檢查結(jié)果 168例疑似IUA患者經(jīng)宮腔鏡檢查確診為IUA的患者共計(jì)152例。

2.2 2D-TVS檢查結(jié)果 2D-TVS檢查診斷為IUA患者共計(jì)116例，與宮腔鏡檢查結(jié)果符合的患者110例，符合率為72.3%，誤診6例，漏診42例。見表1。

表1 2D-TVS檢查結(jié)果 例

2.3 3D-TVS檢查結(jié)果 經(jīng)3D-TVS檢查診斷為IUA患者共計(jì)126例，與宮腔鏡檢查結(jié)果符合124例(81.5%)，誤診2例，漏診28例。見表2。

表2 3D-TVS檢查結(jié)果 例

2.4 檢查靈敏度、特異度及Youden 指數(shù)比較 聯(lián)合檢查的靈敏度、Youden 指數(shù)及與宮腔鏡診斷結(jié)果符合率均體現(xiàn)了較高的診斷價(jià)值，與兩種單獨(dú)檢查方案結(jié)果比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 檢查靈敏度、特異度及Youden 指數(shù)比較

2.5 聯(lián)合檢查結(jié)果 聯(lián)合檢查診斷為IUA患者共計(jì)148例，與宮腔鏡檢查結(jié)果符合病例共144例，符合率為94.7%，誤診4例，漏診8例。見表4。

表4 聯(lián)合檢查結(jié)果 例

3 討論

IUA是婦科臨床常見疾病，指因?qū)m腔操作或感染、放射等因素，破壞子宮內(nèi)膜基底層，造成宮腔部分或全部粘連，主要臨床癥狀表現(xiàn)為經(jīng)量過少、腹痛、不孕、繼發(fā)性閉經(jīng)等[8]。IUA發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，且發(fā)病機(jī)制尚未完全明確。有學(xué)者認(rèn)為，感染及手術(shù)操作不當(dāng)所造成的子宮內(nèi)膜破損，是導(dǎo)致 IUA 發(fā)病的主要因素[9]，其粘連程度與子宮內(nèi)膜損傷程度呈正相關(guān)，如不能及時(shí)治療，粘連程度會(huì)逐漸加重[10]。因此，盡早的診斷及治療干預(yù)，對(duì)此類患者愈后意義重大。 目前，臨床能可靠診斷IUA的方案有子宮輸卵管造影及宮腔鏡檢查，但二者均屬有創(chuàng)性檢查，且設(shè)備價(jià)格高昂，對(duì)檢查技術(shù)要求較高[11，12]。超聲檢查不僅具有無創(chuàng)、操作簡便、價(jià)格相對(duì)低廉的優(yōu)點(diǎn)，且陰道探頭頻率高，靠近盆腔臟器，不受腹壁脂肪、腸氣等因素干擾，能更清晰的顯示宮腔病變，已經(jīng)廣泛用于IUA臨床診斷[12，13]。二維超聲能觀察內(nèi)膜回聲的變化及宮腔有無積液，準(zhǔn)確測(cè)量子宮內(nèi)膜厚度，但對(duì)宮腔整體形態(tài)的觀察存在欠缺。因此，二維超聲對(duì) IUA 診斷局限性較大，易發(fā)生誤診及漏診。三維超聲診斷可探查子宮冠狀切面，對(duì)各角度內(nèi)膜情況進(jìn)行觀察，彌補(bǔ)二維超聲診斷中的缺點(diǎn)，提高篩查準(zhǔn)確性。本研究顯示，2D-TVS 診斷 IUA聲像圖主要表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜回聲不均、厚薄不均，內(nèi)膜連續(xù)性中斷，宮腔內(nèi)出現(xiàn)低回聲或高回聲區(qū)，宮腔線分離以及內(nèi)膜呈細(xì)線樣，具有顯著的篩查作用。三維超聲作為一種新的成像技術(shù)，給臨床診斷 IUA 帶來更豐富的信息；與二維超聲相比，三維超聲成像能清晰顯示子宮冠狀切面，從而提供更直觀、豐富的圖文信息[14，15]。本研究中，3D-TVS檢查結(jié)果與 HS 診斷符合率較高，但3D-TVS檢查符合率略高于2D-TVS檢查結(jié)果，二者相比較無明顯差異(P>0.05)；表明3D-TVS單獨(dú)檢查診斷IUA并無明顯優(yōu)勢(shì)。且有研究表明，三維超聲成像在IUA診斷檢查中對(duì)于部分較重的粘連因?yàn)槭苄D(zhuǎn)角度的影響，難以顯示病變部位全貌及子宮冠狀切面內(nèi)膜腔的形態(tài)，不利于 IUA 的診斷[16-18]。本研究中，聯(lián)合檢查診斷方案診斷靈敏度、Youden 指數(shù)及與宮腔鏡診斷符合率分別體現(xiàn)了較高的診斷價(jià)值，且顯著高于2D-TVS及3D-TVS單獨(dú)檢查(F=0.0000，P<0.05)；表明聯(lián)合二者聲像進(jìn)行綜合分析評(píng)價(jià)，能夠提供更多的診斷信息從而提高 IUA 的檢出率，診斷優(yōu)勢(shì)明顯。

綜上所述，2D-TVS聯(lián)合3D-TVS可提高IUA診斷的準(zhǔn)確率，且無創(chuàng)、高效，可作為臨床篩查IUA的首選方案。