早期運動對肩袖損傷關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)術(shù)患者肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響

吳娟 張曉婕 程張靜

肩袖是肩關(guān)節(jié)重要的組成部分，是指小圓肌的肌腱、肩胛下肌、岡上肌、岡下肌所包繞的肱骨頭前后方形成的袖套樣結(jié)構(gòu)，控制肩關(guān)節(jié)運動是肩袖主要的生理功能，肩袖還可維系肩部的穩(wěn)固性[1]。在肩關(guān)節(jié)病變中，肩袖損傷占17%～41%，是一種多發(fā)病、常見病[2]。肩袖損傷對患者的生存質(zhì)量存在嚴(yán)重影響，其表現(xiàn)為嚴(yán)重的功能障礙和肩關(guān)節(jié)疼痛[2]。目前，臨床治療肩袖損傷多采用關(guān)節(jié)鏡下肩袖損傷修復(fù)技術(shù)，這一治療方法效果較好。此外，早期的運動訓(xùn)練對患者肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)具有重要作用[3]。但是，術(shù)后如若不能進(jìn)行正確的康復(fù)運動鍛煉，將會引發(fā)再次損傷等問題。本研究為肩袖損傷關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)術(shù)患者制定并實施了早期運動護(hù)理方案，試圖探索早期運動訓(xùn)練的最佳方案來促使肩關(guān)節(jié)功能盡快恢復(fù)，結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月至2021年1月本院收治的行關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)術(shù)治療的肩袖損傷患者82例為研究對象，按照隨機(jī)法將患者分為對照組和觀察組，每組41例。其中，對照組中，男25例，女16例；年齡31～64歲；觀察組中，男26例，女15例；年齡32～63歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)檢查確診為肩袖損傷；(2)精神狀態(tài)較好，有正常認(rèn)知能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)治療依從性差[4]。患者均自愿簽署知情同意書，對本次研究知曉。

1.2 方法

1.2.1 對照組:采用常規(guī)護(hù)理指導(dǎo)，術(shù)后拿一軟枕墊在患側(cè)肩下，將患者患側(cè)肩部抬高30°左右，并且將患肩固定于外展40°，稍前屈30°。為消除腫脹，術(shù)后可以給予患肩冰敷，同時做好預(yù)防并發(fā)癥的各項措施等。護(hù)理人員指導(dǎo)患者爬墻上舉和活動患肢腕節(jié)及五指小關(guān)節(jié)等功能鍛煉。

1.2.2 觀察組：在對照組基礎(chǔ)上，為觀察組制定并實施早期運動護(hù)理方案，總過程包括四個階段，每個階段的持續(xù)時間平均為2至4周，具體措施如下。

1.2.2.1 第一階段(術(shù)后2～4周)：制動訓(xùn)練。從患者開展運動訓(xùn)練的第1天開始，護(hù)理人員要對患者進(jìn)行運動訓(xùn)練指導(dǎo)，如教會患者進(jìn)行手掌握力、手腕劃圈、肘關(guān)節(jié)屈伸等訓(xùn)練。患者開始正式康復(fù)訓(xùn)練前，護(hù)理人員要指導(dǎo)患者體位保持正確，同時讓患者知曉肢體固定的重要性?；颊咛幱谂P位時，可以在肘部和胸部之間墊一軟枕，使肩關(guān)節(jié)處于外展位。肩周肌等長收縮訓(xùn)練于進(jìn)行上述訓(xùn)練1周后開始，進(jìn)行肩關(guān)節(jié)各方向的被動活動，該種活動方式應(yīng)保持在無痛活動范圍內(nèi)，每次訓(xùn)練15～20下/次，2～3次/d。每次練習(xí)結(jié)束后，在患肩部位冰敷15～20 min。

1.2.2.2 第二階段(術(shù)后5～7周)：保護(hù)性訓(xùn)練。該階段可以在上一階段的基礎(chǔ)上將訓(xùn)練量加大，因為這一階段患者的肩袖損傷相對而言有所好轉(zhuǎn)?；颊咴诖穗A段可以進(jìn)行肩關(guān)節(jié)的主動活動訓(xùn)練和被動活動訓(xùn)練，訓(xùn)練保持在無痛活動范圍內(nèi)進(jìn)行。進(jìn)行訓(xùn)練的時候可以借助滑輪、肩梯、火車等輔助訓(xùn)練工具，訓(xùn)練過程中控制肩關(guān)節(jié)活動范圍在肩平面以下。此外，還可進(jìn)行姿勢矯正訓(xùn)練、抗阻肩胛骨運動等，也可適當(dāng)鍛煉胸鎖關(guān)節(jié)和肩鎖關(guān)節(jié)及進(jìn)行肱三頭肌向心收縮練習(xí)。以上所有訓(xùn)練都應(yīng)控制在無痛范圍內(nèi)，15～20下/次，2～3次/d。

1.2.2.3 第三階段(術(shù)后8～9周)：增強(qiáng)肌力訓(xùn)練。第三階段，護(hù)理人員可以指導(dǎo)患者將所有平面的肩關(guān)節(jié)最大范圍運動盡可能完成，另外可進(jìn)行肩袖、肩胛骨穩(wěn)定性訓(xùn)練和肩胛骨、盂肱關(guān)節(jié)運動。此外，該階段還需進(jìn)行加強(qiáng)肌力訓(xùn)練和持續(xù)姿勢矯正訓(xùn)練，進(jìn)行負(fù)荷練習(xí)，在手臂上綁患者可承受的低重量的沙袋，促使關(guān)節(jié)的穩(wěn)定程度增強(qiáng)，30～40下/次，2～3次/d。

1.2.2.4 第四階段(術(shù)后10～12周)：運動功能恢復(fù)訓(xùn)練。該階段繼續(xù)進(jìn)行抗阻訓(xùn)練，不斷加強(qiáng)三角肌和肩袖肌的訓(xùn)練，確保這些肌肉功能恢復(fù)正常，增強(qiáng)肢體和關(guān)節(jié)的協(xié)調(diào)性與靈活性，肌力和肩袖張力，恢復(fù)上肢運動功能?；颊呖蛇M(jìn)行技巧訓(xùn)練、投擲訓(xùn)練、負(fù)重上舉訓(xùn)練。第12周后，患者可以逐漸開始進(jìn)行肩外展運動，基本恢復(fù)肩關(guān)節(jié)活動范圍至正常范圍，另外需不斷加強(qiáng)岡上肌和肩袖肌抗阻訓(xùn)練，訓(xùn)練中采取循環(huán)漸進(jìn)原則。30～60 min/次，2～3次/d。

1.3 觀察指標(biāo) 比較2組護(hù)理前后的體側(cè)外旋角度(體側(cè)外旋ROM)、主動前屈角度(前屈ROM)、美國加州大學(xué)(UCLA)肩關(guān)節(jié)評分[5]、美國肩肘外科協(xié)會(ASES)評分[6]，并對2組患者進(jìn)行為期6個月的隨訪，比較2組患者的優(yōu)良率、生活質(zhì)量評價量表-36(SF-36)得分[7]及并發(fā)癥發(fā)生率。UCLA肩關(guān)節(jié)評分總分35分，分值越高說明肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。ASES評分滿分100分，得分越高說明肩關(guān)節(jié)功能越好。采用UCLA肩關(guān)節(jié)評分標(biāo)準(zhǔn)評估2組患者的治療優(yōu)良率，UCLA評分34～35分為優(yōu)，28～33分為良，21～27分為可，0～20分為差。SF-36評分包括8項，分別為生命力、情感角色、總體健康、心理健康、軀體疼痛、軀體角色、社交功能、軀體功能，每項滿分均為100分，分值越高說明生活質(zhì)量越好。

2 結(jié)果

2.1 2組基本資料比較 2組性別比、年齡、病程、損傷位置等基本資料相比無差異(P>0.05)。見表1。

表1 2組基本資料比較 n=41

2.2 2組體側(cè)外旋ROM、前屈ROM比較 2組護(hù)理前的體側(cè)外旋ROM、前屈ROM相比無差異(P>0.05)。護(hù)理后2組的體側(cè)外旋ROM、前屈ROM高于護(hù)理前，且觀察組的體側(cè)外旋ROM、前屈ROM高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組體側(cè)外旋ROM、前屈ROM比較

2.3 2組UCLA肩關(guān)節(jié)評分、ASES評分比較 2組護(hù)理前的UCLA肩關(guān)節(jié)評分、ASES評分相比無差異(P>0.05)。護(hù)理后2組的UCLA肩關(guān)節(jié)評分、ASES評分高于護(hù)理前，且觀察組的UCLA肩關(guān)節(jié)評分、ASES評分高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組UCLA肩關(guān)節(jié)評分、ASES評分比較 n=41,分,

2.4 2組優(yōu)良率比較 患者出院6個月后，觀察組優(yōu)良率高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組優(yōu)良率比較 n=41,例(%)

2.5 2組SF-36得分比較 患者出院6個月后，觀察組的SF-36得分高于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 2組SF-36得分比較 n=41,分,

2.6 2組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組發(fā)生關(guān)節(jié)腫脹1例，錨定松動1例，并發(fā)癥發(fā)生率為4.88%低于對照組的26.83%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表6。

表6 2組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 n=41,例(%)

3 討論

肩袖是肩關(guān)節(jié)的動力結(jié)構(gòu)，也是其穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。肩袖損傷是一種軟組織損傷類型，臨床上較為常見[8]。在體力勞作時以及體育運動過程中，因姿勢不正確易引起肩袖損傷。肩袖損傷一旦發(fā)生，不僅會導(dǎo)致患者肩部疼痛，還會限制患者的肩關(guān)節(jié)活動，影響患者的生活、工作和學(xué)習(xí)[9]。目前，肩袖損傷的主要治療方法是關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)術(shù)治療。與傳統(tǒng)切開手術(shù)治療方法相比，關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)術(shù)治療彌補(bǔ)了并發(fā)癥多、創(chuàng)傷大等缺點，具有組織損傷小、手術(shù)瘢痕小、不易感染、恢復(fù)快、術(shù)后疼痛減輕等特點[10]。此外，行關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)術(shù)治療的肩袖損傷患者還可早期進(jìn)行肩關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練，該種治療技術(shù)較為完善。

針對行關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)術(shù)治療的肩袖損傷患者，術(shù)后護(hù)理方案的選擇至關(guān)重要。肩袖損傷的康復(fù)過程比較漫長，整個護(hù)理的重點是早期開展患肢功能的恢復(fù)鍛煉[11]。本研究制定并實施了早期運動護(hù)理方案，該方案以常規(guī)護(hù)理為基礎(chǔ)，是一個階段性的運動鍛煉方案，更具有科學(xué)性，也更加具體化[12]。將術(shù)后2～4周作為第一階段，術(shù)后5～7周作為第二階段，術(shù)后8～9周作為第三階段，術(shù)后10～12周作為第四階段。運動鍛煉計劃，在每個階段每個環(huán)節(jié)均要嚴(yán)格執(zhí)行。第一階段以活動手、腕、肘部、肩關(guān)節(jié)為主，并輔以冰敷，以達(dá)到減輕術(shù)后腫脹的目的。在術(shù)后第二、三階段，以保護(hù)性訓(xùn)練和增強(qiáng)肌力訓(xùn)練為主，第四階段訓(xùn)練以恢復(fù)患者肩部協(xié)調(diào)性、肌力、肩關(guān)節(jié)的活動度為主?；颊叩恼麄€運動訓(xùn)練過程強(qiáng)度由小至大，循序漸進(jìn)，防止暴力訓(xùn)練導(dǎo)致患者肩袖再次損傷[13]。

本研究結(jié)果顯示，護(hù)理后2組的UCLA肩關(guān)節(jié)評分、ASES評分高于護(hù)理前，且觀察組的UCLA肩關(guān)節(jié)評分、ASES評分高于對照組；護(hù)理后2組的體側(cè)外旋ROM、前屈ROM高于護(hù)理前，且觀察組的體側(cè)外旋ROM、前屈ROM高于對照組。這一結(jié)果說明，早期運動鍛煉有利于患者肩關(guān)節(jié)功能提高?；颊叱鲈?個月后，優(yōu)良率觀察組的95.12%高于對照組的75.61%，說明制定和實施早期運動護(hù)理方案的效果優(yōu)于常規(guī)護(hù)理。另外，觀察組的SF-36得分高于對照組；并發(fā)癥發(fā)生率觀察組的4.88%低于對照組的26.83%。肖宇等[14]的研究也證實了以上研究結(jié)果。這一研究結(jié)果提示，關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)術(shù)治療肩袖損傷，有助于提高患者的生活質(zhì)量，且有助于防止術(shù)后并發(fā)癥。

分析其原因，是因為早期運動鍛煉，對患者的神經(jīng)功能具有調(diào)節(jié)作用，能促進(jìn)患者血液循環(huán)，從而使得患者血清中內(nèi)啡肽含量提高，多巴胺、兒茶酚胺減少，緩解患者疼痛。此外，早期開展功能鍛煉，還能增強(qiáng)關(guān)節(jié)囊的彈性，促進(jìn)患者軟組織代謝，避免受傷組織缺血、缺氧，從而促進(jìn)患者受傷組織的修復(fù)，使得并發(fā)癥減少[15]。

綜上所述，對肩袖損傷關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)術(shù)患者，制定并實施早期運動護(hù)理方案，能有效提高治療優(yōu)良率，促進(jìn)肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，減少并發(fā)癥，提高患者生活質(zhì)量。但本研究仍具有一定局限性，樣本容量較小，觀察指標(biāo)還不夠完善。因此，后續(xù)需增加觀察指標(biāo)、樣本數(shù)量，進(jìn)一步增加研究規(guī)模，對本研究進(jìn)行更為客觀系統(tǒng)的評價。