傾向性評分匹配水囊引產(chǎn)在足月羊水偏少孕婦促宮頸成熟中的應(yīng)用效果

矯潔 黃春燕 王均強(qiáng) 王錫梅

羊水偏少會影響胎兒的生長發(fā)育，導(dǎo)致巨頜、斜頸、手足畸形等不良癥狀的出現(xiàn)，同時羊水過少也會限制胎兒活動，導(dǎo)致胎兒回轉(zhuǎn)困難，增加難產(chǎn)風(fēng)險[1]。對于足月羊水偏少的孕婦，需及早引產(chǎn)，使胎兒盡快遠(yuǎn)離羊水偏少的環(huán)境，減少胎死宮內(nèi)的發(fā)生率。宮頸成熟度是衡量能否進(jìn)行引產(chǎn)以及判斷引產(chǎn)成功的關(guān)鍵，臨床常通過靜脈滴注縮宮素的方式來促進(jìn)子宮收縮，通過加強(qiáng)子宮收縮頻率及強(qiáng)度促使不成熟的宮頸轉(zhuǎn)變?yōu)槌墒斓膶m頸[2,3]。但縮宮素對于宮頸的作用較弱，對于宮頸Bishop評分較低的孕婦引產(chǎn)效果不理想，需尋求更有效的引產(chǎn)方式。水囊引產(chǎn)是將水囊置入宮腔內(nèi)，通過水囊的機(jī)械性擴(kuò)張刺激子宮收縮，促進(jìn)宮頸成熟，從而達(dá)到引產(chǎn)目的[4]。本研究旨在探究水囊引產(chǎn)在足月羊水偏少孕婦促宮頸成熟中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年1月至2021年 1月于醫(yī)院采用縮宮素引產(chǎn)的73例足月羊水偏少孕婦的臨床資料納入對照組，收集同期于醫(yī)院采用水囊引產(chǎn)聯(lián)合縮宮素干預(yù)的41例足月羊水偏少孕婦的臨床資料納入觀察組。運(yùn)用PSM法(1∶2，卡鉗值=0.01)基于孕婦年齡、孕周、體重指數(shù)等基線資料將對照組與觀察組配對，匹配后對照組64例，觀察組32例。本研究病歷資料的翻閱經(jīng)患者及患者家屬同意，所有研究符合醫(yī)學(xué)倫理相關(guān)規(guī)定。2組孕婦的一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①羊水偏少診斷符合《婦產(chǎn)科學(xué)(第8版)》[5]中相關(guān)規(guī)定，且經(jīng)B超檢查、羊水量測量等確診；②均為足月孕婦；③頭位、單胎；④自愿選擇自然分娩，且符合自然分娩指征；⑤入院時無臨產(chǎn)征象；⑥臨床資料完整。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①對縮宮素過敏的患者；②產(chǎn)前檢查示胎兒畸形；③胎兒窘迫或胎盤低置、胎盤早剝；④孕婦合并生殖器炎癥；⑤孕婦合并急性傳染?。虎抻衅蕦m產(chǎn)史；⑦妊娠期間陰道反復(fù)流血；⑧合并心臟病；⑨順產(chǎn)中途轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)。

1.3 方法

1.3.1 對照組：采取縮宮素(成都市海通藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H51021981，規(guī)格1 ml∶10 U)引產(chǎn)，靜脈滴注縮宮素2.5 U與0.9%氯化鈉注射液500 ml，滴速從8滴/min開始，可根據(jù)胎心及孕婦的宮縮調(diào)整滴速，每20分鐘調(diào)整1次，每次增加4滴，不得超過40滴/min，直至出現(xiàn)有效宮縮為止。

1.3.2 觀察組：采取水囊引產(chǎn)聯(lián)合縮宮素干預(yù)，水囊引產(chǎn)方法如下：醫(yī)護(hù)人員術(shù)前需準(zhǔn)備好無菌水囊，抽空套內(nèi)空氣，并夾住導(dǎo)尿管末端。孕婦需提前排空膀胱，常規(guī)消毒外陰及陰道，取截石位。醫(yī)生用窺陰器將孕婦的陰道擴(kuò)開，使宮頸口暴露，用碘伏消毒子宮頸及頸管后，用子宮頸鉗夾住宮頸前唇，再將涂抹潤滑劑的水囊緩慢放入宮腔內(nèi)，使其置于子宮壁與胎囊之間，水囊結(jié)扎處可置于宮頸內(nèi)口以上，經(jīng)導(dǎo)尿管注入所需0.9%氯化鈉溶液，使水囊充盈，后輕輕牽拉導(dǎo)尿管直至有阻力出現(xiàn)，用膠布將導(dǎo)尿管尾端固定于孕婦大腿內(nèi)側(cè)。水囊可在宮頸內(nèi)放置12～24 h，水囊取出時應(yīng)先釋放囊內(nèi)液體，再緩慢牽出水囊。水囊取出后可根據(jù)子宮收縮情況，加用縮宮素，縮宮素用法同對照組一致。

1.4 評價指標(biāo) (1)宮頸Bishop評分：比較2組治療前、治療12 h的宮頸Bishop評分[6]，滿分13分，得分越高，宮頸越成熟。(2)陰道分娩情況：比較2組引產(chǎn)至活躍期、引產(chǎn)至分娩時間及總產(chǎn)程。(3)母嬰結(jié)局：比較2組新生兒窒息、羊水糞染及產(chǎn)婦產(chǎn)后出血發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 PSM法配比結(jié)果 PSM法配比前，2組體重指數(shù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，組間其他資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),PSM法配比后，觀察組32例，對照組64例，2組患者基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 PSM法匹配前、后2組基線資料比較

2.2 宮頸Bishop評分比較 治療前，2組孕婦的宮頸Bishop評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療12h，2組孕婦的宮頸Bishop評分均高于治療前，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組宮頸Bishop評分比較 分,M(P25，P75)

2.3 陰道分娩情況比較 觀察組引產(chǎn)至活躍期、引產(chǎn)至分娩時間及總產(chǎn)程均短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組陰道分娩情況比較

2.4 母嬰結(jié)局 2組新生兒窒息、羊水糞染、產(chǎn)后出血發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組母嬰結(jié)局比較 例(%)

3 討論

羊水偏少是妊娠高危因素之一，會使子宮周圍的壓力直接作用于胎兒，造成胎體及臍帶直接受壓，引發(fā)胎兒宮內(nèi)缺氧，增加羊水糞染的風(fēng)險，造成不良妊娠結(jié)局[7,8]。因此，臨床對于足月羊水偏少的孕婦，多采取引產(chǎn)干預(yù)，以便減輕羊水偏少對母嬰健康的影響。

小劑量靜脈滴注縮宮素是常規(guī)的引產(chǎn)方法，縮宮素可通過與宮頸、宮體縮宮素受體結(jié)合促進(jìn)宮縮，發(fā)揮引產(chǎn)作用[9]。但宮頸內(nèi)的縮宮素受體分布量不多，縮宮素對于宮頸部位的作用不強(qiáng)，宮縮時間較長易增加胎兒宮內(nèi)窘迫的發(fā)生率，且縮宮素引產(chǎn)需長時間滴注藥物，容易增加孕婦的焦慮情緒，不利于順利分娩[10,11]。水囊引產(chǎn)一種機(jī)械引產(chǎn)方式，通過在水囊內(nèi)注射生理鹽水使水囊增大，從而對宮頸管產(chǎn)生機(jī)械性壓迫與牽拉，促進(jìn)宮頸成熟[12]。推測水囊引產(chǎn)對于足月羊水偏少孕婦的引產(chǎn)效果可能更顯著。

宮頸成熟是產(chǎn)婦臨產(chǎn)前正常的生理過程，宮頸成熟度判斷孕婦能否引產(chǎn)的關(guān)鍵[13]。目前，臨床多通過檢測孕婦的宮頸Bishop評分來評估宮頸成熟度，宮頸成熟度越高，孕婦引產(chǎn)成功的可能性越高[14]。本研究將縮宮素、水囊引產(chǎn)分別用于足月羊水偏少孕婦的引產(chǎn)中，結(jié)果顯示，與對照組相比，觀察組治療12 h的宮頸成熟度較高，引產(chǎn)時間及總產(chǎn)程較短，說明水囊引產(chǎn)可以有效提高足月羊水偏少孕婦的宮頸成熟度，縮短引產(chǎn)時間及分娩時間。分析原因在于，水囊對子宮頸下段的刺激會促使宮頸擴(kuò)張，導(dǎo)致宮頸軟化、變短，增加宮頸成熟度；且水囊在宮腔內(nèi)膨脹可以促進(jìn)機(jī)體反射性釋放垂體后葉催產(chǎn)素，加強(qiáng)子宮收縮，加快產(chǎn)程進(jìn)展[15,16]。水囊引產(chǎn)還能使水囊放置處的胎膜剝離，引發(fā)周圍蛻膜變性、壞死，進(jìn)而增加前列腺素的釋放，促進(jìn)宮縮，縮短引產(chǎn)時間[17]。相較于縮宮素通過與縮宮素受體結(jié)合促進(jìn)宮縮的作用機(jī)制，水囊引產(chǎn)可以通過機(jī)械刺激、促進(jìn)垂體后葉催產(chǎn)素、前列腺素的釋放等多種途徑對宮頸進(jìn)行擴(kuò)張，促宮頸成熟的效果更好。

本研究還觀察了2組的母嬰結(jié)局，結(jié)果顯示，2組均順利分娩，胎兒無新生兒窒息、羊水糞染、產(chǎn)后出血發(fā)生率無明顯差異，說明水囊引產(chǎn)安全性較好。分析原因在于，縮宮素在促進(jìn)宮頸成熟的同時也可能會引發(fā)宮縮過強(qiáng)或強(qiáng)直性宮縮，增加胎兒窘迫、新生兒窒息等不良事件發(fā)生的風(fēng)險，且縮宮素引產(chǎn)過程中也可能會造成母體突發(fā)心、腎衰竭，導(dǎo)致母嬰不良妊娠結(jié)局的發(fā)生[18，19]。本研究采用小劑量靜脈滴注縮宮素引產(chǎn)在一定程度上可以減少上述不良事件的發(fā)生率。而相較于縮宮素引產(chǎn)，水囊引產(chǎn)不會引發(fā)過頻或強(qiáng)直性宮縮，胎兒宮內(nèi)窘迫和子宮破裂的發(fā)生率較低，且對孕婦的腎功能無明顯影響，對于無法進(jìn)行藥物引產(chǎn)的孕婦以及對縮宮素不敏感的孕婦，水囊引產(chǎn)具有更廣泛的應(yīng)用范圍[20，21]。因此，臨床對于符合水囊引產(chǎn)適應(yīng)癥的足月羊水偏少孕婦可以采用水囊引產(chǎn)來促進(jìn)宮頸成熟，加快產(chǎn)程，必要時可聯(lián)合縮宮素強(qiáng)化引產(chǎn)效果，以便減少不良母嬰結(jié)局的發(fā)生率。

綜上所述，水囊引產(chǎn)可有效促進(jìn)足月羊水偏少孕婦宮頸成熟，縮短分娩所需時間，且不增加不良母嬰結(jié)局的發(fā)生率，安全性較好。