射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭老年患者血鉀水平影響因素及與預(yù)后的關(guān)系

鄭拓康 王佳 高恒波 孟慶冰 靳英利 姚冬奇 田英平

心力衰竭是由于多種原因引起的心臟結(jié)構(gòu)和(或)功能的異常，從而使心室收縮和(或)舒張功能受損，進(jìn)而引起一系列的臨床綜合征。根據(jù)左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)不同，心力衰竭可分為：LVEF降低的心力衰竭、LVEF中間值的心力衰竭和LVEF保留的心力衰竭(heart failure with preserved left ventricular ejection fraction,HFpEF)。我國(guó)心力衰竭患者中HFpEF約占54.5%，并呈上升的趨勢(shì)，其近期和遠(yuǎn)期病死率與LVEF降低的心力衰竭接近，是目前心力衰竭的最主要的類(lèi)型[1]。 HFpEF患者長(zhǎng)期服用的治療藥物如利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)、醛固酮受體拮抗劑等,這些藥物會(huì)影響血鉀的穩(wěn)定。目前國(guó)內(nèi)關(guān)于HFpEF患者治療過(guò)程中血鉀水平波動(dòng)的研究較少，且血鉀對(duì)患者預(yù)后的影響尚不明確[2]。本文分析影響老年HFpEF患者血鉀水平的危險(xiǎn)因素及其對(duì)預(yù)后的影響，以期對(duì)該病的臨床診治提供參考。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月至2019年12月河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院急診科就診的老年慢性心力衰竭患者389例，采用回顧性研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥65歲；(2)符合HFpEF診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：包括心力衰竭的癥狀、體征以及LVEF≥50%，BNP>35 ng/L和(或)NT-proBNP>125 ng/L。(3)心臟超聲檢查提示：伴有相關(guān)結(jié)構(gòu)性心臟病存在的證據(jù)(如左心室肥厚、左心房擴(kuò)大)和(或)舒張功能不全。(4)資料完整、能夠電話(huà)或門(mén)診完成90 d隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)心包疾病、限制型 (浸潤(rùn)性)心肌病等；(2)伴有嚴(yán)重精神病等；(3)嚴(yán)重肝功能不全；(4)惡性腫瘤。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，治療及檢查均獲得患者的知情同意。

1.2 方法 將患者根據(jù)血清鉀的水平分為3組：低血鉀組(2.8～3.4 mmol/L)97例、正常血鉀組(3.5～5.5 mmol/L)265例、高血鉀組(5.6～7.4 mmol/L)27例。收集患者的資料包括：性別、年齡、體重指數(shù)(BMI)、LVEF、血肌酐(正常值：41～73 μmol/L)、血鉀、合并疾病[高血壓、急性心肌梗死病史、心房顫動(dòng)、左束支傳導(dǎo)阻滯、植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(ICD)、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、糖尿病]、用藥史[β受體阻滯劑,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)，醛固酮受體拮抗劑,噻嗪類(lèi)或襻利尿劑,洋地黃類(lèi)，補(bǔ)鉀藥物]。我們將患者的年齡進(jìn)一步分為高齡(65～84歲)及超高齡(≥85歲)[4]。分析影響老年HFpEF患者血鉀水平的危險(xiǎn)因素及對(duì)90 d病死率的影響。

2 結(jié)果

2.1 3組患者臨床資料比較 3組患者的年齡、體重指數(shù)、LVEF等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。低血鉀組女性比例高于正常血鉀組(P=0.02)。見(jiàn)表1。

表1 3組患者臨床資料比較

2.2 HFpEF合并疾病及用藥情況分析

2.2.1 389例老年HFpEF患者中，常見(jiàn)的主要合并疾病為高血壓285例(73.3%)，血肌酐升高172例(44.2%)，急性心肌梗死132例(33.9%)，COPD 88例 (22.6%),糖尿病79例(20.3%)，房顫46例(11.8%)，左束支傳導(dǎo)阻滯23例(5.9%)，ICD 3例(0.8%)。3組患者高血壓、急性心肌梗死、COPD、糖尿病、房顫、左束支傳導(dǎo)阻滯、ICD發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)。3組患者中血肌酐增加的發(fā)生差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.02)。 見(jiàn)表2。

表2 HFpEF合并疾病及用藥情況分析

2.2.2 老年HFpEF患者常見(jiàn)用藥為：ACEI或ARB占68.6%，β受體阻滯劑56.8%，洋地黃類(lèi)32.1%，補(bǔ)鉀藥物26.2%，醛固酮受體拮抗劑28.8%，利尿劑6.7%。 3組患者應(yīng)用ACEI或ARB、利尿劑、洋地黃類(lèi)藥物的比例無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。但3組患者應(yīng)用β受體阻滯劑及醛固酮受體拮抗劑的比例有差異(P<0.05)。與正常血鉀組相比，低血鉀組和高血鉀組患者使用β受體阻滯劑的比例均較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。正常血鉀組患者應(yīng)用醛固酮受體拮抗劑的比例高于低血鉀組(P=0.01),但低于高血鉀組(P=0.02)。低血鉀組患者使用補(bǔ)鉀藥物的比例顯著低于正常血鉀組及高血鉀組(P<0.05)。

2.3 影響血鉀水平的危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析 女性、血肌酐增高、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑、利尿劑是影響患者血鉀水平的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表3。

表3 影響血鉀水平的危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析

2.4 3組預(yù)后情況比較 本研究所收集389例老年HFpEF患者90 d死亡40例(10.3%)。其中低血鉀組死亡例數(shù)14例(14.4%)，正常血鉀組17例(6.4%)，高血鉀組9 例(33.3%)。低血鉀組及高血鉀組患者死亡率均高于正常血鉀組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.5 影響患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析結(jié)果 低血鉀、高齡、既往急性心肌梗死病史、糖尿病、血肌酐增高是影響患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 影響患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

現(xiàn)階段我國(guó)人口老齡化相對(duì)嚴(yán)重，從而導(dǎo)致心力衰竭的患病率仍處于持續(xù)上升階段[5]。中國(guó)流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)我國(guó)成年人慢性心力衰竭患病率約為0.9%，并且隨年齡增長(zhǎng)顯著增高[6]，年再入院率>60%[7]。國(guó)外數(shù)據(jù)顯示普通人群中HFpEF的患病率為1.1%～1.5%，是近年來(lái)逐漸受到重視的心力衰竭類(lèi)型，約占全部心力衰竭患者的50%，主要發(fā)生于老年人[2,8]。

本研究納入389例老年HFpEF患者，男性的比例略高于女性，平均年齡(74.26±6.06)歲。Nishihara 等[9]發(fā)現(xiàn)HFpEF患者的發(fā)病平均年齡為(71.7±9.4)歲。本研究進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，患者最常合并的疾病為高血壓，血肌酐增高，急性心梗，COPD ,糖尿病，房顫。提示老年HFpEF患者伴隨基礎(chǔ)疾病較多。北京醫(yī)院對(duì)2003至2009年住院的310例心力衰竭患者分析顯示HFpEF患者更傾向老年，常伴有高血壓，糖尿病等合并癥的特點(diǎn)[1]。這與本研究的結(jié)果一致。老年心力衰竭患者常伴隨多種疾病，這意味著更高比例的非心血管死亡[10]。有研究證實(shí)慢性心力衰竭患者的死亡率受伴隨疾病的影響[11]，因此對(duì)于老年HFpEF的治療我們應(yīng)給予個(gè)體化、針對(duì)性的方案，也要考慮到治療方案本身對(duì)預(yù)后的影響。

雖然LVEF降低的心力衰竭有一系列有效的治療方案，但目前沒(méi)有一種完整的治療方案能提高HFpEF的生存率。有研究表明，應(yīng)用利尿劑對(duì)HFpEF患者是有效的[12]。但Chen等[13]研究發(fā)現(xiàn)目前治療心力衰竭常用的其他藥物：ACEI類(lèi)、ARB類(lèi)、β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑在降低HFpEF患者的死亡率方面并沒(méi)有明顯的改善。

HFpEF和LVEF降低的心力衰竭患者的臨床癥狀相似，但死亡率略低。這說(shuō)明老年HFpEF患者與普通心力衰竭患者的不同之處尚未被完全發(fā)現(xiàn)。因此分析HFpEF的常用治療方案對(duì)其預(yù)后的影響就顯得尤為重要。本研究發(fā)現(xiàn)正常血鉀組患者使用β受體阻滯劑的比例高于低血鉀組和高血鉀組。正常血鉀組患者使用醛固酮受體拮抗劑的比例高于低血鉀組，但低于高血鉀組。提示我們?chǔ)率荏w阻滯劑及醛固酮受體拮抗劑在老年HFpEF患者使用中要注意觀察其對(duì)于血鉀的影響。

本研究通過(guò)分析補(bǔ)鉀藥物使用情況發(fā)現(xiàn)低血鉀組患者使用補(bǔ)鉀藥物的比例顯著低于其他2組。低血鉀組患者使用β受體阻滯劑及醛固酮受體拮抗劑比例也較低。補(bǔ)鉀藥物通常用于治療低鉀血癥和維持正常血鉀。但有研究發(fā)現(xiàn)補(bǔ)鉀藥物并未顯著改善老年慢性心力衰竭患者的生存率[14]。當(dāng)?shù)外浹Y被補(bǔ)鉀藥物糾正后，醛固酮拮抗劑可能更適合那些需要長(zhǎng)期口服補(bǔ)鉀的復(fù)發(fā)性低鉀血癥患者以維持正常血鉀。然而，有研究表明，即使在中度高鉀血癥的情況下使用醛固酮受體拮抗劑仍然可以改善患者的預(yù)后，前提需要對(duì)血鉀進(jìn)行仔細(xì)的監(jiān)測(cè)[15]。醛固酮受體拮抗劑和補(bǔ)鉀藥物應(yīng)謹(jǐn)慎使用，同時(shí)應(yīng)密切監(jiān)測(cè)這些患者的血鉀水平[14]。說(shuō)明老年HFpEF患者的用藥方案容易引起血鉀的波動(dòng)，可能進(jìn)一步影響患者的預(yù)后。

本研究發(fā)現(xiàn)老年HFpEF患者低鉀組中女性比例顯著高于正常血鉀組(P=0.02)，這與其他學(xué)者的研究結(jié)果一致。Kleinfeld等[16]研究發(fā)現(xiàn)住院患者中老年女性患者低鉀血癥的發(fā)生率高于同齡的男性患者以及65歲的女性患者。隨年齡增長(zhǎng)，老年人肌肉質(zhì)量減少約15%，老年女性有著更明顯的肌肉量的下降，肌肉量的下降導(dǎo)致全身鉀儲(chǔ)備減少[17]。另外有研究發(fā)現(xiàn)男性平均每日鉀的攝入量高于女性，且女性平均比男性消耗更多的鉀[18]。提示在HFpEF患者中性別可能是影響血鉀的因素，在接診老年女性心力衰竭患者時(shí)，更要注意監(jiān)測(cè)患者的血鉀水平并且有研究顯示，老年心力衰竭患者中低血鉀較常見(jiàn)[19]。

本研究Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，女性，血肌酐增高，β受體阻滯劑，醛固酮受體拮抗劑，利尿劑是影響患者血鉀水平的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。且低血鉀與高齡、急性心肌梗死病史、糖尿病、血肌酐增高是影響患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此我們應(yīng)該關(guān)注老年射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭患者的用藥方案對(duì)血鉀的影響及其導(dǎo)致的不良預(yù)后。