微創(chuàng)經(jīng)椎間孔減壓腰椎融合內(nèi)固定術治療腰椎退行性病變的臨床觀察

劉天磊

(廣西科技大學第一附屬醫(yī)院骨科,廣西 柳州 545002)

腰椎退行性病變(Lumbar Degenerative Disease)是骨科發(fā)生率較高的一類疾病,伴隨近年來人口老齡化的加劇,該疾病的發(fā)病率不斷上升且患病人群呈現(xiàn)明顯年輕化趨勢,好發(fā)于長期重體力勞動、久坐、運動較少等人群,該疾病會嚴重影響患者生活質(zhì)量,因此該疾病的治療一直是骨科及骨關節(jié)運動醫(yī)學科研究的重要方向。腰椎退行性病變主要由椎間盤終板、纖維環(huán)、髓核退行性病變、骨質(zhì)增生等因素引起,其典型癥狀為腰部不適、疼痛感強烈、肢體麻木、坐骨神經(jīng)痛等,伴隨癥狀為畏寒、異常出汗等。同時該疾病也是一種漸進式發(fā)展的骨科疾病,該疾病若得到及時處理,隨著病程延長該疾病會嚴重影響神經(jīng)功能,嚴重者甚至會出現(xiàn)癱瘓,故臨床針對該疾病多建議患者盡早接受手術治療以達到改善臨床癥狀、抑制椎體退化、提升生活質(zhì)量的治療目的。傳統(tǒng)開放術式是腰椎退行性病變一種經(jīng)典的治療手術,患者術后可見臨床癥狀明顯,但該手術創(chuàng)傷相對較大,術后恢復周期較長,故多數(shù)患者對其抱有較嚴重的抵觸情緒。隨著近年來微創(chuàng)技術不斷發(fā)展,椎間孔椎間融合內(nèi)固定術開始逐步替代傳統(tǒng)開放式手術成為腰椎退行性病變的首選治療手術,在減少術后并發(fā)癥、縮短恢復周期等方面優(yōu)勢顯著。鑒于此,本次研究甄選出58例腰椎退行性病變患者作為研究樣本,對比上述2種手術的實際應用效果,現(xiàn)報告如下。

臨床資料

1 一般資料:選取我院2019年1月1日-2021年12月1日收治的腰椎退行性病變患者55例為研究對象,根據(jù)動態(tài)隨機法分組,觀察組28例、對照組27例。其中對照組男12例,女15例;年齡最小者37歲、最大者83歲、均數(shù)為(53.12±10.32)歲;病程最短者1年、最長5年、均數(shù)為(3.58±1.07)年;腰椎骨質(zhì)增生13例、腰椎關節(jié)突關節(jié)紊亂7例、腰椎生理曲度變直7例。觀察組男10例,女18例;年齡最小者37歲、最大者81歲、均數(shù)為(53.24±10.22)歲;病程最短者1年、最長6年、均數(shù)為(3.49±1.02)年;腰椎骨質(zhì)增生13例、腰椎關節(jié)突關節(jié)紊亂8例、腰椎生理曲度變直7例。組間性別比例、年齡區(qū)間、患病時長的數(shù)據(jù)差異小(P〉0.05),有可比性。該研究經(jīng)過院醫(yī)學倫理委員會審核通過。(1)納入標準:100例患者均在MRI、X線、CT等影像學檢查后確診為腰椎退行性病變;患者/家屬對此次研究知情并自愿簽訂同意書;年齡41-79歲;臨床資料完整度滿足本次研究者;無言語、認知功能障礙者;符合手術治療指征。(2)排除標準:合并其他系統(tǒng)危癥患者;精神狀態(tài)異常者;中途退出研究者;其他原因?qū)е碌难挡∽兓颊?合并腰椎外傷患者;拒絕配合研究者。

2 方法:術前需做好患者各項檢查工作。包括血糖、血型、血常規(guī)、乙肝、丙肝等,同時需詳細記錄患者心臟功能,評估指標包括平均心率、射血分數(shù)等;術前還需完善各項影像學輔助檢查,例如CT平掃、X線片等,由此判斷腰椎退行性病變的程度;同時做好術前健康宣教,詳細告知患者手術總體流程及手術中的注意事項,對于術前負性情緒較重的患者及時給予針對性心理疏導,減少患者應激反應;最后術前需明確患者手術禁忌證,包括患有嚴重的骨質(zhì)疏松、雙側硬膜外纖維化、后路廣泛椎板切除減壓術史椎間孔內(nèi)存在聯(lián)合神經(jīng)根等。對照組行傳統(tǒng)開放式手術治療:手術體位為俯臥位、給予患者全身麻醉,將正中作為入路;將椎弓根螺釘置入病變腰椎椎板及關節(jié)突處,根據(jù)神經(jīng)關節(jié)具體受累情況,對椎間盤及部分椎板小關節(jié)突進行切除,再對神經(jīng)根、硬膜囊周圍病變組織進行;之后對已切除的自體骨質(zhì)進行切割,再將其置入椎間;最后根據(jù)椎間具體情況選取合適的椎間融合器,安裝自體骨后再置于椎間,擰緊螺釘凹進行固定,最后實施縫皮及消毒處理。觀察組行Quadrant微創(chuàng)通道系統(tǒng)椎間孔椎間融合內(nèi)固定術治療:給予患者麻醉處理,取俯臥位,經(jīng)透視確定責任節(jié)段及病灶節(jié)段后,作減壓側3cm的縱向切口,對皮膚及筋膜做切開處理,置入Quadrant擴張?zhí)坠芎?建立工作通道并將自由臂固定完全。對術區(qū)軟組織進行清理,充分暴露手術節(jié)段及相關關節(jié),對下關節(jié)突及部分椎板、黃韌帶進行切除,對硬膜囊和神經(jīng)根進行分離處理,對椎間盤與軟骨終板清除。將術中切除的骨組織修磨成骨粒再植入椎間隙,選擇1個適宜的椎間融合器置入椎間隙,擰緊螺釘凹進行固定,最后實施縫皮及消毒處理。若手術操作中發(fā)現(xiàn)患者存在中央椎管狹窄癥狀,可實施高速磨鉆的減壓處理待椎間盤暴露、切除后,清理椎間隙,徹底刮除軟骨板直到點狀出血。用牽引裝置打開患者椎體間隙,直到到達適當?shù)母叨纫С甸g板、關節(jié)突,并將其修復成骨粒,植入椎間隙的1/3處,其余填充至椎間融合器中,植入椎間隙,行三角窩的定位處理。最后植入椎弓根螺釘放置連接棒,去除通道實施負壓引流處理。手術完成后2組均服用非甾體抗炎藥物進行輔助治療:雙氯芬酸鈉緩釋片(國藥集團致君坪山制藥有限公司;國藥準字H10970209;0.1gx12片/盒),口服,每天1次,每次0.1g,術后1周內(nèi)需始終保持用藥的持續(xù)性,不可隨意調(diào)整藥物使用劑量,避免錯服、漏服等問題?；颊吲P床期間需提示患者術后注意事項,輔助患者處于正確臥位,術后48小時內(nèi)避免大范圍的體位轉(zhuǎn)換,預防腰椎再次損傷發(fā)生的可能。

3 觀察指標:(1)護理人員詳細記錄并對比2組常規(guī)手術指標。包括手術操作時間、術中出血量及患者住院時間。(2)分別于術前及術后3天對比2組日本骨科協(xié)會評估治療(Japanese Orthopawdic Association Scores,JOA)分數(shù)、功能障礙指數(shù)問卷表(The Oswestry Disability index,ODI)指數(shù)波動情況。其中JOA評分包括主觀評分、客觀評分、日常生活能力受限情況、排尿障礙4個維度,總分29分,分低提示功能情況越差;ODI指數(shù)由10個問題組成,包括腰痛/腿痛程度、提舉重物情況、行走情況、坐立情況、站立情況、睡眠質(zhì)量、性生活情況、社會生活情況、旅行情況,每題5分,總分=(所得分數(shù)/5×回答問題數(shù))×100%,0%-20%提示輕度功能障礙、21%-40%提示中度功能障礙、61%-80%提示重度功能障礙、81%-100%提示嚴重功能障礙[3]。(3)護理人員于術后1-3天使用視覺模擬評分法(Visual Analogue scale/score,VAS)評分對患者疼痛情況進行評估。護理人員在一張空白的白紙上畫1條平行10cm橫線,橫線最左側表示無痛,記為0;最右側表示最痛,記為10;其他數(shù)值以此類推,隨后指導患者憑自己主觀疼痛感受在橫線上做1個標記,以此表示疼痛程度?？偡?0分:劇烈疼痛為7-10分;較疼痛為4-6分;一般疼痛為0-3分[4]。(4)對比2組術前、術后30天生活質(zhì)量。評估量表為(Quality of life scale,SF-36),選取其中軀體職能作為研究指標,總分為100分,分越高則提示軀體職能越好,量表評估主要依靠術前評估及術后隨訪實現(xiàn)。

4 統(tǒng)計學處理:采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件,計量資料用)表示,采用t檢驗;計數(shù)資料用(n,%)表示,采用卡方(x2)檢驗,P〈0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

5 結果

5.1 2組手術指標對比:觀察組住院時間短于對照組;手術時間長于對照組;出血量低于對照組(P〈0.05)。見表1。

表1 2組手術指標對比

表1 2組手術指標對比

組別 手術出血量(ml)住院天數(shù)(d)手術時間(min)對照組(n=27)165.36±40.25 8.63±1.21 100.55±18.25觀察組(n=28)67.56±30.24 6.46±1.16 129.21±13.24 t 10.212 6.790 6.684 P 0.001 0.001 0.001

5.2 2組術前及術后JOA、ODI波動情況對比:術前2組JOA、ODI水平對比無意義(P〉0.05);術后觀察組優(yōu)于對照組(P〈0.05)。見表2。

表2 2組術前及術后JOA、ODI波動情況對比

表2 2組術前及術后JOA、ODI波動情況對比

組別JOA(分) ODI(%)術前 術后 術前 術后對照組(n=27)6.31±0.92 10.21±2.35 58.63±6.35 31.67±3.35觀察組(n=28)6.34±0.93 14.68±2.97 58.66±6.37 26.14±2.75 t 0.120 6.175 0.017 6.702 P 0.905 0.001 0.986 0.001

5.3 2組術后第1-3天疼痛評分對比:觀察組術后第1-3天疼痛評分均低于對照組(P〈0.05)。見表3。

表3 2組術后第1-3天疼痛評分對比,分)

表3 2組術后第1-3天疼痛評分對比,分)

組別 術后1天 術后2天 術后3天對照組(n=27)6.85±1.06 5.98±0.95 5.16±0.79觀察組(n=28)6.24±1.01 5.21±0.81 4.69±0.63 t 2.185 3.239 2.444 P 0.033 0.002 0.001

5.4 2組術前及術后生活質(zhì)量評分對比:術前2組生活質(zhì)量評分對比無意義(P〉0.05);術后第30天,觀察組SF-36軀體職能評分高于對照組(P〈0.05)。見表4。

表4 2組術前及術后生活質(zhì)量評分對比s,分)

表4 2組術前及術后生活質(zhì)量評分對比s,分)

組別 術前 術后30天對照組(n=27) 61.25±7.75 70.15±7.24觀察組(n=28) 60.98±7.67 78.26±7.99 t 0.130 3.940 P 0.897 0.001

討 論

脊柱是人體的承重軸,主要由椎骨、椎間盤、韌帶等組織組成,主要分為頸椎、腰椎、胸椎、尾椎、骶椎5個部分,其中腰椎是由前方的椎體,向后方的雙側的椎弓和椎弓的峽部,再往后是椎板有上下的關節(jié)突和后方的棘突構成,腰椎的主要生理作用包括負重、緩沖震蕩、維持人體姿勢、保護脊髓神經(jīng)等,故腰椎病變會直接導致患者運動功能受限,進而影響患者生活質(zhì)量[4]。腰椎退行性病變是骨科、脊柱外科常見疾病之一,其形成原因包括自然退化、長期異常應力勞損、遺傳、局部長期缺乏鍛煉、人體結構進化障礙等,腰椎退行性病變后,在其他外力的聯(lián)合作用下,患者的椎間盤纖維組織會遭到破壞,部分髓核組織可能會從椎間盤破裂之處凸向椎間盤后方,導致相鄰椎體間脊神經(jīng)受到壓迫,從而產(chǎn)生一系列特異性癥狀,因此對于該病的治療一直是臨床研究的熱點課題[5]。

包括腰椎骨質(zhì)增生、腰椎關節(jié)突關節(jié)紊亂、腰椎生理曲度變直甚至是反弓等。其中腰椎骨質(zhì)增生好發(fā)于腰3-腰4,典型癥狀腰腿痛、間歇性跛行等;腰椎關節(jié)突關節(jié)紊亂指因外傷、退行性改變及先天發(fā)育等因素造成腰椎小關節(jié)的解剖位置改變,從而導致腰椎機能失常所引起的一系列臨床癥候群;腰椎生理曲度變直是指腰椎呈向前彎曲的弧度縮小[6]。腰椎是脊柱中活動幅度較大椎體,隨著年齡增長,患者骨質(zhì)會不斷流失、軟骨鈣化,最終引發(fā)腰椎退行性病變的發(fā)生[7]。隨著近年來醫(yī)療技術的進步,腰椎退行性病變的治療體系逐漸成熟,已形成保守治療、手術治療聯(lián)合的治療體系,腰椎退行性病變的保守治療策略包括休息、支具輔助、痙攣肌肉按摩、糾正異常姿勢、藥物治療等,該類治療雖能在一定程度上緩解患者腰痛、肢體麻木等癥狀,但其無法從根源上解決腰椎退行性病變的問題,故其長期治療效果并不理想,有研究選取40例患者作為研究對象并隨機分為觀察組及對照組,其中對照組接受保守治療、觀察組接受手術治療,研究結果提示觀察組遠期療效明顯優(yōu)于對照組,因此目前臨床針對腰椎退行性病變建議患者盡早實施手術治療[8]。綜合臨床治療現(xiàn)狀來看,腰椎退行性病變的手術治療主要分為2種,包括傳統(tǒng)開放式手術、微創(chuàng)經(jīng)椎間孔減壓腰椎融合內(nèi)固定術。傳統(tǒng)開放式手術在過去很長一段時間內(nèi)被廣泛應用且取得了一定治療效果,但隨著臨床治療技術的進一步發(fā)展及手術器械的更新,該手術逐漸被微創(chuàng)手術所取代,原因在于傳統(tǒng)開放式手術切口相對較大,不僅會影響美觀,還會延長術后恢復周期,同時該手術會在術中切除椎板,術后若患者自我護理不得當會嚴重影響腰椎穩(wěn)定性;最后傳統(tǒng)開放式手術侵入性損傷較重,術后多數(shù)患者會出現(xiàn)椎間隙感染、神經(jīng)根損傷、血管損傷等并發(fā)癥,故傳統(tǒng)開放式手術在腰椎退行性病變的治療中存在明顯缺陷[9]。微創(chuàng)手術是20世紀以來臨床診療技術的重要組成部分,主要通過置入關節(jié)鏡等新型醫(yī)療器械進行手術,對比傳統(tǒng)手術該類具有創(chuàng)傷小、術后恢復周期短等優(yōu)點[10]。為提升整體治療效果,減少對患者的損傷,椎間孔椎間融合內(nèi)固定術在臨床應用率不斷提升,該手術具有切口小、恢復周期短等優(yōu)點。本次研究結果顯示:觀察組住院時間短于對照組;手術時間長于對照組;出血量低于對照組(P〈0.05);觀察組術后對應日至第3天疼痛評分均低于對照組(P〈0.05);術前2組JOA、ODI水平對比無意義(P〉0.05),術后觀察組優(yōu)于對照組(P〈0.05);術前2組生活質(zhì)量評分對比無意義(P〉0.05),術后觀察組SF-36軀體職能評分高于對照組(P〈0.05)。研究結果提示,觀察組治療效果優(yōu)于對照組且損傷更少。造成2組數(shù)據(jù)差異的原因在于,(1)微創(chuàng)椎間孔椎間融合內(nèi)固定術為一種新型微創(chuàng)治療技術,該手術最早是在2003年Foley報道中提出,該手術其通過置入套筒與病變椎體,以此開辟較小手術通道進行相關操作,故其能顯著減少對其他組織的損傷,減少術后并發(fā)癥發(fā)生,同時術前該手術會通過透視及引導進行定位,故該手術對病變椎體及周圍軟組織的監(jiān)測更加清晰,手術過程能及時、有效地規(guī)避腰椎神經(jīng)及小血管[11];(2)該手術切口相對較小,對背部肌肉及軟組織的破壞范圍較小,避免對椎旁肌肉的剝離,故術后患者不易出現(xiàn)背部肌肉神經(jīng)癥狀,故其術中出血量也相對較少,對于縮短患者恢復周期、減輕患者痛苦具有重要意義,術中通過對患者多裂肌束的鈍性分離處理,可逐漸切開患者肌肉纖維,能減少對肌肉的牽拉力度,較為均勻減少肌內(nèi)負荷[12];(3)由于該手術切口較小,術后瘢痕長度較短,故該手術能滿足現(xiàn)代人們對美的追求。隨著微創(chuàng)椎間孔椎間融合內(nèi)固定術的廣泛應用,臨床工作者也開始發(fā)現(xiàn)該手術的一些缺陷及術中注意事項[13]。有研究提出,微創(chuàng)腰椎椎間融合術雖然能顯著減少對椎旁軟組織損傷、術中出血量低、恢復周期短短,患者痛苦小,但該手術的開展卻存在一定風險,尚有許多問題需要在不斷的實踐中進一步改進[14]。(1)微創(chuàng)椎間孔椎間融合內(nèi)固定術手術通道固定有限,手術過程中往往存在術野暴露不充分的情況,該情況增加了椎管減壓和椎間融合的操作難度和損傷風險,手術過程中需重視手術通道的重要性。(2)微創(chuàng)椎間孔椎間融合內(nèi)固定術置入椎弓根螺釘及放置椎間融合器時存在困難,在特殊情況下,該手術較開放手術更容易出現(xiàn)內(nèi)固定物放置不當或假關節(jié)形成。(3)和傳統(tǒng)手術相比,隨著微創(chuàng)椎間孔椎間融合內(nèi)固定術存在手術時間長、對施術者技術要求高、操作難度大的缺陷,同時該手術對手術器材及設備的要求相對較高,往往在臨床特殊設備及工具中醫(yī)患易受到更大的輻射量。(4)傳統(tǒng)的大體解剖知識不適于微創(chuàng)外科發(fā)展,需要有更多微創(chuàng)解剖和影像學新知識來指導臨床工作。故后續(xù)手術的開展需注意各項手術細節(jié)的把控,盡可能規(guī)避以上風險因素,進一步提升手術的安全性及有效性。臨床大量研究顯示,微創(chuàng)椎間孔椎間融合內(nèi)固定術術后護理及術后康復也是治療體系中的主要組成部分,與患者預后及腰椎功能恢復息息相關[15]。術后護理:護理人員多鼓勵患者術后采取“滾筒樣”翻身,繃緊腹肌支持脊椎,輕度屈膝;后將身體翻向一側,保持雙耳、雙肩和雙髖在一條水平線上;護理人員需更細致的觀察患者下肢末端血液供應情況、肌力變化情況;針對術后腰部疼痛需聯(lián)合理療及心理干預,必要時使用布洛芬、塞來昔布等藥物實施疼痛干預;密切觀察患者肢體顏色、溫度等變化情況,做好保暖措施;確保切口引流處于通暢狀態(tài),并妥善、牢靠的固定,預防扭曲、彎折;做好并發(fā)癥預防護理工作,護理患者多攝入維生素豐富類食物,多喝水;適當按摩患者腹部,預防脹氣。術后康復訓練,術后3天后患者即可佩戴腰圍進行早期康復訓練,術后應鼓勵患者,克服恐懼,盡早下床活動,康復訓練的開展需始終遵循循序漸進、因人而異、全面康復的原則,避免訓練強度過大造成椎體2次損傷。直腿抬高訓練:訓練過程中患者取仰臥位,單側下肢膝關節(jié)伸直,踝關節(jié)中立或勾腳,屈髖關節(jié)緩慢抬離床面〉70°,到達最高點之后保持不動,持續(xù)5秒再緩慢放下,同樣方法對側下肢做相同的動作;仰臥位勾腳訓練:訓練體位為仰臥位,雙下肢平放于床上,先將腳背和腳尖向頭端勾持續(xù)3秒,再把腳尖和腳掌用力向下蹬持續(xù)3秒,每勾腳蹬腳一下為1次,雙腳訓練可以同時進行;五點支撐訓練:訓練體位為仰臥位,患者將雙腳支撐于床面,兩側膝關節(jié)屈曲角度為100°,隨后逐步抬高腰骶部,髖部保持中立位,保證兩側髖關節(jié)盂軀干處于同一水平面,兩側肘關節(jié)支撐與床面,頸部、兩側肘關節(jié)、兩側下肢保持五點支撐;后續(xù)隨著患者功能恢復,可逐漸訓練難度及強度,補充應用燕式訓練及仰臥位單橋訓練。

綜上所述,對比開放術式,椎間孔椎間融合內(nèi)固定術治療腰椎退行性病變更具優(yōu)勢,值得推廣應用,但目前的臨床報道大多為一些回顧性分析,在廣泛推廣這些微創(chuàng)椎間融合技術之前,尚需作長期的前瞻性隨機對照研究。