背側(cè)入路楔形植骨應(yīng)用于背伸成角型橈骨遠(yuǎn)端骨折畸形愈合的效果觀察

孫寶柱 王繼堂(通訊作者)

(菏澤家政職業(yè)學(xué)院,山東 菏澤 274300)

橈骨遠(yuǎn)端骨折是臨床常見骨折類型,指旋前方肌近側(cè)緣以遠(yuǎn)部位發(fā)生的骨折,發(fā)生率幾乎占到全身骨折的1/10[1]。與其他類型骨折不同的是,橈骨遠(yuǎn)端骨折具有較高的畸形愈合發(fā)生率,相關(guān)研究認(rèn)為,這可能與患者術(shù)后依從性差、閉合復(fù)位效果不佳等因素相關(guān)[2],且多數(shù)預(yù)后效果不佳,仍對日常生活有較大影響。畸形愈合指的是骨折斷裂處出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)、短縮、背伸成角等異常愈合現(xiàn)象,其中以背伸成角型最為常見,遠(yuǎn)端橈骨幾乎承受著80%以上的軸向負(fù)荷,在發(fā)生短縮現(xiàn)象后會直接出現(xiàn)腕關(guān)節(jié)應(yīng)力改變現(xiàn)象,從而降低活動度并產(chǎn)生疼痛,加之背伸成角型畸形愈合會導(dǎo)致尺骨應(yīng)力增加,繼而出現(xiàn)橈骨尺偏畸形,故發(fā)生前臂旋轉(zhuǎn)活動與握力均減小、腕關(guān)節(jié)應(yīng)力分散等問題的概率較大,患者需要再次接受手術(shù)治療[3-4]。臨床治療背伸成角型畸形愈合的入路方式主要是背側(cè)入路和掌側(cè)入路,兩者均各有優(yōu)劣,適用于不同類型、不同需求的患者,選擇適合的手術(shù)方式是重點?；诖?本院選取背伸成角型橈骨遠(yuǎn)端骨折患者為研究對象,探究背側(cè)入路楔形植骨的應(yīng)用效果,現(xiàn)報告如下。

臨床資料

1 一般資料:回顧性分析我院2017年3月-2019年3月就診的132例背伸成角型橈骨遠(yuǎn)端骨折畸形愈合患者病例資料。按照治療方式不同分為2組,將采用掌側(cè)入路截骨矯形術(shù)治療的66例患者納入對照組,男性患者占比68.18%(45/66);年齡27-73歲,平均年齡為(50.32±8.67)歲;傷后至手術(shù)時間2-11周,平均時間為(6.51±1.79)周;致傷原因:跌倒53例,車禍9例,墜落傷4例。將采用背側(cè)入路楔形植骨治療的66例患者納入觀察組,男性患者占比63.64%(42/66);年齡28-75歲,平均年齡為(51.07±8.38)歲;傷后至手術(shù)時間3-12周,平均時間為(6.73±1.88)周;致傷原因:跌倒49例,車禍15例,墜落傷2例。本次研究已經(jīng)得到我院醫(yī)學(xué)倫理委員會的認(rèn)可與支持,在患者及家屬的知情下開展。(1)納入標(biāo)準(zhǔn):①符合橈骨遠(yuǎn)端骨折畸形愈合診斷標(biāo)準(zhǔn);②患者有明顯的腕部畸形與功能障礙,活動度下降,外觀畸形,疼痛顯著;③術(shù)前影像學(xué)檢查無明顯的橈腕關(guān)節(jié)損傷,符合以下影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)之一,即掌傾角〉25°、背傾角〉20°、尺偏角〈15°、關(guān)節(jié)內(nèi)移位〉2mm;④首次治療后骨折處已痊愈;⑤年齡〉18歲。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)影像學(xué)檢查為腕關(guān)節(jié)退行性病變;②合并骨性關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)嚴(yán)重變形或塌陷、骨壞死等;③合并高血壓、糖尿病等慢性疾病;④合并凝血功能障礙。

2 方法:對照組采用掌側(cè)入路截骨矯形術(shù)治療。具體如下:(1)切口位置選擇患肢掌側(cè),長度大約7cm,逐層將皮下組織和筋膜分離,在掌長肌和橈側(cè)腕屈肌之間將腕掌側(cè)肌膜與韌帶切開,需要注意保護(hù)周圍血管和正中神經(jīng);(2)切開橈骨附著處的旋前方肌,至骨膜為止,將骨折畸形愈合處充分暴露,在截骨位近端和腕關(guān)節(jié)橈骨近端打入克氏針;(3)沿著橈骨長軸將克氏針旋轉(zhuǎn),將橈骨遠(yuǎn)端旋前、旋后畸形部位做糾正處理,在橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面利用擺鋸平行截骨;(4)將克氏針臨時固定后拍片,觀察并記錄掌傾角、尺偏角和橈腕關(guān)節(jié)面恢復(fù)情況;(5)用T型解剖鎖定鋼板和螺釘進(jìn)行內(nèi)固定。觀察組采用背側(cè)入路楔形植骨治療。具體如下:(1)麻醉方式為臂叢麻醉,將患肢外展,從腕關(guān)節(jié)背側(cè)入路,在第3,4伸肌腱間將腕背伸支撐帶打開,需要注意保護(hù)骨間后神經(jīng),將骨折畸形愈合處充分暴露;(2)在腕關(guān)節(jié)面截骨平行處插入扁骨刀,目的是將關(guān)節(jié)面抬高,讓掌傾角最大限度趨近于0°;(3)用克氏針將自體髂骨修剪成的楔形植骨固定,用C臂機透視觀察,滿意后用背側(cè)鋼板做固定處理;(4)為確保鋼板的服帖度,可以將患者的Lister結(jié)節(jié)部分或全部切除,以令背伸骨面更加平整,同時還可以在鋼板表面放置粘連膜,或是直接將腱鞘膜做縫合處理,目的是防止鋼板直接接觸肌腱,造成對肌腱的摩擦和刺激;(5)依次將手術(shù)切口關(guān)閉并用石膏固定。2組患者均于術(shù)后進(jìn)行抗生素鎮(zhèn)痛治療,并接受至少4周的支具外固定,同時視病情康復(fù)狀況盡早展開康復(fù)鍛煉,包括腕關(guān)節(jié)屈伸與旋轉(zhuǎn)、前臂肌肉等長收縮等。在康復(fù)鍛煉期間可以臨時取下石膏,用X線片復(fù)查是否有骨痂形成,并以此作為取下石膏的標(biāo)準(zhǔn)。取下石膏后可以開始腕關(guān)節(jié)抗阻訓(xùn)練,以患者不感到疼痛為適宜,以加速患者術(shù)后康復(fù)。另外叮囑患者每月定期復(fù)查腕關(guān)節(jié)平片,有不適隨時復(fù)診。

3 觀察指標(biāo):對比2組手術(shù)情況、術(shù)后影像學(xué)檢查結(jié)果、腕關(guān)節(jié)功能、腕關(guān)節(jié)活動度及并發(fā)癥發(fā)生情況。(1)手術(shù)情況:包括手術(shù)時間和術(shù)后截骨愈合時間;(2)術(shù)后影像學(xué)檢查指標(biāo):包括掌傾角、尺偏角、橈腕關(guān)節(jié)面移位3項,記錄并統(tǒng)計2組治療前后的指標(biāo)變化;(3)腕關(guān)節(jié)功能:采用腕關(guān)節(jié)改良Mayo評分(Mayo Modified Wrist Score,MMWS)[5]評估患者的術(shù)后腕關(guān)節(jié)恢復(fù)情況,內(nèi)容包括關(guān)節(jié)功能、活動幅度、疼痛及握力強度4項,總分為100分,分?jǐn)?shù)越高,患者的腕關(guān)節(jié)恢復(fù)情況越好;(4)腕關(guān)節(jié)活動度:采用腕關(guān)節(jié)測量器測量2組患者治療前后的腕關(guān)節(jié)活動度,包括旋轉(zhuǎn)活動、屈伸活動等,以最后1次術(shù)后隨訪結(jié)果作為最終測量結(jié)果;(5)并發(fā)癥發(fā)生情況:包括切口感染、鋼板斷裂、肢體麻木、邊緣壞死等,統(tǒng)計并對比各項發(fā)生率。

4 統(tǒng)計學(xué)分析:數(shù)據(jù)通過SPSS22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析,術(shù)后并發(fā)癥指標(biāo)為計數(shù)資料,用(n,%)表示并以x2檢驗;腕關(guān)節(jié)功能與影像學(xué)指標(biāo)為計量資料,用s)表示并用t檢驗。以P〈0.05表示有統(tǒng)計學(xué)差異性。

5 結(jié)果

5.1 2組一般資料對比:2組一般資料對比無顯著差異性(P〉0.05),具有可對比性。見表1。

表1 2組一般資料對比

表1 2組一般資料對比

組別 例數(shù) 性別(男/女) 年齡(歲) 傷后至手術(shù)時間(w) 致傷原因跌倒 車禍 墜落對照組 66 45/21 50.32±8.67 6.51±1.79 53 9 4觀察組 66 42/24 51.07±8.38 6.73±1.88 49 15 2 t - 0.303 0.505 0.689 - 2.324 -P-0.582 0.614 0.492 - 0.313 -

5.2 2組手術(shù)情況對比:2組患者手術(shù)時間和術(shù)后 截骨愈合時間對比無顯著差異性(P〉0.05)。見表2。

表2 2組手術(shù)情況對比

表2 2組手術(shù)情況對比

組別 例數(shù) 手術(shù)時間(min) 截骨愈合時間(m)對照組 66 131.92±16.46 2.16±0.78觀察組 66 129.19±12.51 2.05±0.63 t-1.073 0.891 P -0.285 0.374

5.3 2組影像學(xué)指標(biāo)對比:2組治療后掌傾角降低,尺偏角增加,橈腕關(guān)節(jié)面移位縮短,組內(nèi)對比均有顯著差異(P〈0.05),但組間對比無顯著差異(P〉0.05)。見表3。

表3 2組影像學(xué)指標(biāo)對比

表3 2組影像學(xué)指標(biāo)對比

指標(biāo) 時間 對照組(n=66) 觀察組(n=66) t P掌傾角(°) 治療前 26.12±2.45 25.63±2.64 1.105 0.271治療后 11.18±2.26 10.56±2.33 1.552 0.123 t-36.414 34.770 - -P -0.000 0.000 - -尺偏角(°) 治療前 12.14±7.44 11.86±6.95 0.223 0.824治療后 15.06±6.35 15.35±5.89 0.272 0.786 t-2.425 3.112 - -P-0.017 0.002 - -橈腕關(guān)節(jié)面移位(mm) 治療前 5.12±1.46 4.89±1.12 1.015 0.312治療后 1.13±0.23 1.18±0.31 1.052 0.295 t-21.932 25.936 - -P-0.000 0.000 - -

5.4 2組腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況對比:2組治療后腕關(guān)節(jié)功能、活動度、疼痛評分對比無顯著差異(P〉0.05),握力強度與總分對比有顯著差異,且對照組顯著高于觀察組(P〈0.05)。見表4。

表4 2組腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況對比,分)

表4 2組腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況對比,分)

組別 例數(shù) 腕關(guān)節(jié)功能 活動幅度 疼痛 握力強度 總分對照組 66 21.78±3.52 20.43±3.36 19.89±5.32 21.35±4.43 81.52±4.89觀察組 66 21.25±4.11 21.17±4.08 20.54±4.76 18.87±3.61 79.95±4.77 t-0.796 1.137 0.740 3.526 2.066 P -0.428 0.257 0.461 0.001 0.041

5.5 2組腕關(guān)節(jié)活動度對比:2組治療后旋轉(zhuǎn)活動度與屈伸活動度均顯著增加,組內(nèi)對比均有顯著差異(P〈0.05),但組間對比無顯著差異(P〉0.05)。見表5。

表5 2組腕關(guān)節(jié)活動度對比

表5 2組腕關(guān)節(jié)活動度對比

指標(biāo) 時間 對照組(n=66) 觀察組(n=66) t P旋轉(zhuǎn)活動(°) 治療前 114.29±17.46 115.18±14.29 0.320 0.749治療后 154.67±20.83 157.44±18.75 0.803 0.423 t-12.070 14.563 - -P -0.000 0.000 - -屈伸活動(°) 治療前 79.16±8.25 80.33±6.76 0.891 0.374治療后 115.47±15.28 118.63±8.94 1.450 0.149 t-16.987 27.761 - -P-0.000 0.000 - -

5.6 2組并發(fā)癥對比:對照組患者術(shù)后肢體麻木發(fā)生率顯著高于觀察組(P〈0.05),2組術(shù)后切口感染、鋼板斷裂發(fā)生率對比均無顯著差異(P〉0.05)。見表6。

表6 2組并發(fā)癥對比(n,%)

討 論

橈骨遠(yuǎn)端骨折患者多數(shù)不需要進(jìn)行手術(shù)治療,尤其是年紀(jì)尚輕的患者,其遠(yuǎn)端橈骨有著巨大的重塑潛力,只需要固定腕關(guān)節(jié)輔助恢復(fù)即可。有學(xué)者進(jìn)行了相關(guān)研究也證實,對于不穩(wěn)定的腕關(guān)節(jié)骨折患者,臨床治療應(yīng)當(dāng)以恢復(fù)腕關(guān)節(jié)功能為原則,不能一味的追求解剖復(fù)位,否則不僅無法促進(jìn)腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù),還有可能造成無法逆轉(zhuǎn)的損傷[6-7]。但由于部分患者的依從性較差,導(dǎo)致橈骨遠(yuǎn)端骨折出現(xiàn)畸形愈合,便只能采取手術(shù)治療。

臨床中橈骨遠(yuǎn)端骨折患者多以腕關(guān)節(jié)疼痛就診,其疼痛主要是因為尺骨正向變異導(dǎo)致,由于腕關(guān)節(jié)生物力學(xué)的改變以及復(fù)合體結(jié)構(gòu)的紊亂會引起患者活動范圍受限與關(guān)節(jié)疼痛,這也是橈骨遠(yuǎn)端骨折畸形愈合主要臨床表現(xiàn)。相關(guān)研究表示,由于畸形愈合情況復(fù)雜多樣,如橈骨短縮、橈骨尺偏畸形、橈骨背側(cè)成角畸形等,如果都采用矯形截骨手術(shù)治療不僅難度較高,術(shù)后恢復(fù)情況也無法達(dá)到理想狀態(tài)。隨著鎖定鋼板的出現(xiàn)及骨生物制品的應(yīng)用,植骨術(shù)在畸形愈合方面的應(yīng)用逐漸完善[8]。對于橈骨遠(yuǎn)端骨折畸形愈合患者來說,通過手術(shù)實現(xiàn)對掌傾角的糾正,以恢復(fù)腕關(guān)節(jié)功能正常是治療的基本原則,當(dāng)前臨床中常見的畸形愈合多為背伸成角型,會嚴(yán)重影響腕關(guān)節(jié)功能,造成前臂旋前旋后功能與腕關(guān)節(jié)屈曲功能障礙,且會在體表遺留明顯的凸起和彎曲變形[9]。在本次研究中,2組患者均接受手術(shù)治療,不同之處在于入路方式,對照組患者采用掌側(cè)入路,觀察組患者采用背側(cè)入路。對比2組手術(shù)情況及治療效果,結(jié)果顯示,2組患者的手術(shù)時間、術(shù)后截骨愈合時間以及治療后腕關(guān)節(jié)功能、活動幅度、疼痛評分、屈伸活動度、旋轉(zhuǎn)活動度對比無顯著差異(P〉0.05);治療后2組掌傾角降低,尺偏角增加,橈腕關(guān)節(jié)面移位縮短,組內(nèi)對比均有顯著差異(P〈0.05),但組間對比無顯著差異(P〉0.05);2組唯一對比有差異的治療相關(guān)指標(biāo)是術(shù)后握力強度與腕關(guān)節(jié)改良Mayo總分。表明入路方式的不同對治療效果并沒有產(chǎn)生較大影響,分析主要是因為不論是掌側(cè)入路還是背側(cè)入路,僅僅只是手術(shù)的入路方式,其余手術(shù)過程并沒有明顯的不同,因此均能夠確保固定的穩(wěn)定性和骨折復(fù)位的滿意度,且患者均可以在術(shù)后早期開展運動康復(fù)訓(xùn)練,進(jìn)一步促進(jìn)腕關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。而通過對比2組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況發(fā)現(xiàn),2組患者的切口感染、鋼板斷裂發(fā)生率對比無顯著差異(P〉0.05),但對照組術(shù)后肢體麻木發(fā)生率顯著高于觀察組(P〈0.05),表明掌側(cè)入路會加大患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生概率。從本次研究結(jié)果可以得出,在臨床治療背伸成角型橈骨遠(yuǎn)端骨折畸形愈合時,醫(yī)者需要以患者的實際情況為根本,充分結(jié)合背側(cè)入路、掌側(cè)入路的優(yōu)缺點,選擇最適合患者的手術(shù)入路方式。背側(cè)入路的優(yōu)點在于能夠?qū)崿F(xiàn)畸形愈合區(qū)域完全暴露,幫助醫(yī)者更好地判斷骨折移位方向,可以直接在背側(cè)進(jìn)行植骨,對手術(shù)成功保障性更高;缺點則是背側(cè)入路部位較淺且缺乏軟組織保護(hù),術(shù)后患者的伸肌支持帶會直接接觸內(nèi)固定鋼板,容易造成肌腱與鋼板的持續(xù)摩擦,引起伸肌腱激惹,輕者引發(fā)肌腱黏連、腱鞘炎,重者會由于鋼板和肌腱之間的反復(fù)摩擦導(dǎo)致肌腱斷裂[10-12],這會大大影響到患者的握力,因此背側(cè)入路治療更適合年齡較大,對握力沒有較高需求的患者。掌側(cè)入路的優(yōu)點在于組織血管豐富,有利于術(shù)后盡快恢復(fù),但術(shù)中顯露困難,容易對重要神經(jīng)血管造成損傷。在本次研究中,對照組術(shù)中已經(jīng)加強對周圍血管和正中神經(jīng)的保護(hù),但術(shù)后肢體麻木的發(fā)生概率仍舊高于觀察組,表明即便是保護(hù)措施到位,也仍舊無法完全規(guī)避損傷風(fēng)險。隨著科學(xué)技術(shù)發(fā)展與鎖定鋼板的出現(xiàn),掌側(cè)入路因為具備充分的容納鋼板空間而逐漸成為手術(shù)中入路方式的首要選擇,同時能夠減少對周圍軟組織(例如肌腱)的刺激,允許松質(zhì)骨植骨,適合更多的患者,但背側(cè)入路與掌側(cè)入路在鋼板固定的生物力學(xué)上仍舊具有差異性,背側(cè)入路更好的生理力學(xué)使其依然存在應(yīng)用市場[13]。另外,也有學(xué)者將背測入路與掌側(cè)入路聯(lián)合應(yīng)用,在魏小康等人的研究中對比了聯(lián)合入路與掌側(cè)入路的效果,結(jié)果顯示,2組術(shù)后橈骨復(fù)位、愈合情況、橈骨高度、腕關(guān)節(jié)功能評分等均良好且對比無顯著差異性,聯(lián)合入路組患者的手術(shù)時間、切口長度較長,術(shù)后掌傾角、尺偏角較大,術(shù)后有1例患者發(fā)生了伸肌腱激惹,表明聯(lián)合入路與掌側(cè)入路均有良好的治療效果,可以使得橈骨遠(yuǎn)端骨折患者的腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[14],分析原因我們不難發(fā)現(xiàn),掌側(cè)入路手術(shù)會因為缺乏背側(cè)鋼板的支持而使得患者的術(shù)后腕關(guān)節(jié)復(fù)位效果不佳,這會加大術(shù)后腕關(guān)節(jié)再次發(fā)生移位的風(fēng)險,聯(lián)合背側(cè)入路則能夠為患者提供更優(yōu)的生物力學(xué)支撐,醫(yī)者也可以在手術(shù)中擁有更好的視野,在直視下對患者的橈背側(cè)、尺背側(cè)骨折塊進(jìn)行復(fù)位并獲得有效關(guān)節(jié)面支撐,有利于促使下尺橈關(guān)節(jié)更加穩(wěn)定,使患者的掌傾角和尺偏角更加貼近正常生理弧度。但在本次研究中,背側(cè)入路的觀察組患者掌傾角、尺偏角并沒有顯著〉對照組,且術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能上握力強度反而弱于對照組,分析除了受到研究樣本選取不同等客觀因素影響之外,還可能與沒有聯(lián)合入路有關(guān)。因此在未來的工作中,本人也會進(jìn)一步探究聯(lián)合入路的適用對象及應(yīng)用效果,以補充和完善本次研究。反思本次研究仍具有一定局限性,例如研究時間較短、樣本選取量較小、研究對象缺乏全面性和充分隨機性等,故在今后的工作中,本人將以更好的恢復(fù)患者腕關(guān)節(jié)功能、降低并發(fā)癥為主要方向,持續(xù)探究橈骨遠(yuǎn)端骨折畸形愈合患者的手術(shù)治療方式及應(yīng)用效果。

綜上所述,背側(cè)入路楔形植骨治療背伸成角型橈骨遠(yuǎn)端骨折畸形愈合效果確切,與掌側(cè)入路療效相當(dāng),安全性更佳,但術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)略差,適合對握力要求不高的患者,臨床中可根據(jù)患者實際情況科學(xué)選擇適合的治療方式。