原發(fā)性腮腺非霍奇金淋巴瘤的MRI表現(xiàn)及分析

傅良飛 黃 楠 陳潭輝* 葉秋菊, 孫 微

（1 福建省永安市立醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，福建 永安 366000；2 福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院影像科，福建 福州 350000）

原發(fā)性腮腺非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin's lymphoma，NHL）是一種相對(duì)罕見(jiàn)的惡性腫瘤，僅占所有腮腺惡性腫瘤的5%，其中大多數(shù)是B細(xì)胞淋巴瘤[1]。不同病理亞型的腮腺NHL在治療和預(yù)后方面存在較大差異，有學(xué)者進(jìn)行了2 000多例腮腺淋巴瘤回顧性隊(duì)列研究，表明NHL中黏膜相關(guān)性淋巴組織淋巴瘤（mucosa associated lymphoid tissue lymphoma，MALTL）較其他亞型的淋巴瘤預(yù)后好[2]。本研究回顧分析了19例原發(fā)性腮腺NHL的完整資料，探討腮腺M(fèi)ALTL與非MALTL的MRI圖像特點(diǎn)，以提高其影像診斷及鑒別診斷水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 2010年2月至2021年12月資料完整、經(jīng)病理證實(shí)的原發(fā)性腮腺NHL患者19例，其中男性12例，女性7例。年齡4～78歲，平均年齡（54±17）歲，病程1周～10年，中位病程3個(gè)月。所有病例均以耳前腫物就診，僅1例有面部疼痛癥狀，余均無(wú)明顯面部麻木或疼痛等臨床癥狀。1例患者就診時(shí)已確診Mikulicz綜合征。知情同意并簽署知情同意書，本研究已獲得我院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 儀器與方法 采用Siemens Skyra 3.0 T MRI、Prodiva 1.5T CX MRI掃描儀，頭頸部正交線圈。平掃序列包括橫斷位和矢狀位T1WI，采用快速自旋回波（turbospinecho，TSE）序列，TR 589～796 ms，TE 9.3～15.3 ms；橫斷位和冠狀位T2WI，TR 2500～4000 ms，TE 82～88 ms；矢狀位和冠狀位脂肪抑制T2WI，TR 2526～3690 ms，TE 82～83 ms；擴(kuò)散加權(quán)成像（diffusion weighted imaging，DWI）序列的b值為0、800 s/mm2，增強(qiáng)掃描的對(duì)比劑為釓噴酸葡胺，劑量0.1 mmoL/kg，行橫斷位、矢狀位、冠狀位脂肪抑制T1WI掃描，視野22 cm×22 cm～28 cm×28 cm，層厚4 mm，層間隔0.4～0.8 mm。

1.3 圖像分析 MRI圖像由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資影像科醫(yī)師閱片，單獨(dú)觀察病灶的部位、形態(tài)、大小、信號(hào)、強(qiáng)化程度、頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及周圍組織侵犯受累情況等特征。當(dāng)意見(jiàn)不一致時(shí)，相互討論至意見(jiàn)一致。以下頜后靜脈與胸鎖乳突肌內(nèi)緣連線為界，劃分為腮腺深葉和淺葉，根據(jù)病灶主體部位區(qū)分位置。

1.4 病理檢查 所有病例標(biāo)本均行常規(guī)固定、包埋、切片，再分別行HE染色及免疫組化檢查。病理診斷以 最新版WHO造血與淋巴組織腫瘤分類為標(biāo)準(zhǔn)[3]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 統(tǒng)計(jì)學(xué)采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分比（%）表示。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理檢查結(jié)果 本組19例NHL中，黏膜相關(guān)性淋巴組織淋巴瘤（MALTL）7例（36.8%），非黏膜相關(guān)性淋巴組織淋巴瘤（非MALTL）12例（63.2%）：包括濾泡性淋巴瘤（follicular lymphoma，F(xiàn)L）5例（26.31%）（圖1a～b），彌漫型大B細(xì)胞淋巴瘤（diffuse large B-cell lymphoma，DLBCL）4例（21.05%）（圖2a～c），Burkitt淋巴瘤（Burkitt lymphoma，BL）1例（5.26%），T細(xì)胞淋巴瘤（T-cell lymphoma，TCL）2例（10.53%）。

圖1 兒童型FL

圖2 DLBCL

Ki-67指數(shù)表達(dá)范圍10%～95%，中位表達(dá)水平60%，因此以60%為界分成高、低表達(dá)組。其中MALTL組高表達(dá)1例，低表達(dá)6例。非MALTL組高表達(dá)10例，低表達(dá)2例。

2.2 MRI表現(xiàn) 19例原發(fā)性腮腺NHL患者中，MALTL組7例：?jiǎn)蝹?cè)4例，雙側(cè)3例，位于淺葉2例，跨深、淺葉5例。腫塊型4例，結(jié)節(jié)型3例中1例為單發(fā)，2例多發(fā)。非MALTL組12例：?jiǎn)蝹?cè)10例，雙側(cè)2例，位于淺葉7例，跨深、淺葉5例；腫塊型4例，結(jié)節(jié)型8例中4例為單發(fā)，4例多發(fā)。

7例MALTL中，3例呈囊實(shí)型（圖3a～d），4例呈實(shí)性（包括結(jié)節(jié)型、腫塊型），其中共有5例出現(xiàn)囊變；12例非MALTL中僅1例出現(xiàn)囊變。

在19例NHL病例中，16例T1WI信號(hào)呈等信號(hào)，3例呈高信號(hào)；18例T2WI呈高信號(hào)，1例呈低信號(hào)，其中4例可見(jiàn)囊變影（MALTL 3例，非MALTL 1例）；增強(qiáng)掃描中，輕度強(qiáng)化9例，中度及以上強(qiáng)化8例，其中5例增強(qiáng)后信號(hào)不均。

19例腫瘤中14例邊界清楚，5例邊界不清，其中MALTL組3例，非MALTL組2例，侵犯頜下腺2例，包繞下頜后靜脈2例，侵犯腮腺及面頰部皮膚2例。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 MALTL與非MALTL組間的MRI征象及Ki-67指數(shù)

3 討論

原發(fā)性腮腺NHL按免疫表型可分為B細(xì)胞源性與T/NK細(xì)胞源性，大多數(shù)為B細(xì)胞NHL，其最常見(jiàn)病理亞型有MALTL、DLBCL及FL。Feinstein 等[4]研究表明，這3種病理亞型占腮腺惡性淋巴瘤的比例大致相似。有研究表明，MALTL屬于結(jié)外基質(zhì)原發(fā)淋巴瘤，比其他組織病理學(xué)分型的NHL 預(yù)后好[5]。由此本研究將19例腮腺NHL分為MALTL及非MALTL兩組進(jìn)行討論，探討二者的影像學(xué)差異。本研究中非MALTL包括FL、DLBCL、BL及T細(xì)胞淋巴瘤。

大部分腮腺NHL臨床表現(xiàn)常不具特征性，多表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)的惰性腫塊，影像上常被誤診為Warthin瘤、多形性腺瘤、淋巴增生性病變等良性疾病或需要手術(shù)切除的其他惡性腫瘤，而淋巴瘤的治療方案以放化療為主，所以術(shù)前正確診斷對(duì)腮腺NHL認(rèn)識(shí)對(duì)治療決策非常重要[6-8]。

本研究中3例結(jié)節(jié)型MALTL邊界清楚，4例腫塊型MALTL中3例邊界不清，考慮MALTL惡性度較低，發(fā)病早期侵及能力弱，隨病程發(fā)展腫瘤增大，而后期可逐漸侵及周圍組織。非MALT組有10例邊界清楚，占83%（10/12），有文獻(xiàn)報(bào)道[9]，不同病理類型的腮腺原發(fā)性淋巴瘤由于其腫瘤侵襲性不同，其影像學(xué)表現(xiàn)存在一定的差異。通常非MALTL的惡性度較MALTL高，本研究中前者邊界清楚的病例數(shù)所占比例較高，但無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，考慮病灶邊界與淋巴瘤的惡性度無(wú)明顯相關(guān)性。

本組MALTL大部分為多發(fā)結(jié)節(jié)或彌漫腫塊，與其病理來(lái)源相關(guān)，MALTL屬于邊緣區(qū)的惡性淋巴瘤，由淋巴結(jié)外的淋巴組織發(fā)展而來(lái)，更易多中心起源。這與劉國(guó)順等報(bào)道的觀點(diǎn)相似[10]。另外腫塊型多表現(xiàn)為塑形生長(zhǎng)，局限于腮腺內(nèi)者，其長(zhǎng)軸與腮腺的長(zhǎng)軸保持一致，沿腮腺輪廓呈塑形性生長(zhǎng)，較有特征性。這反映了腫瘤在病理上質(zhì)地較細(xì)膩，彌漫性浸潤(rùn)生長(zhǎng)，基本保持原腮腺形態(tài)的特點(diǎn)[11]。2例較大者超出腮腺輪廓，向下沿咬肌間隙彌漫性浸潤(rùn)生長(zhǎng)，呈“見(jiàn)縫就鉆”（圖4）。腫塊內(nèi)可見(jiàn)血管包埋其中，走行自然，呈漂浮征，結(jié)合病理，推測(cè)與NHL的腫瘤細(xì)胞圍繞血管呈袖口樣浸潤(rùn)性生長(zhǎng)有關(guān)[12]。本組非MALTL的外形較小，結(jié)節(jié)型占多數(shù)，信號(hào)均勻，其中12例病例僅出現(xiàn)1例出現(xiàn)囊性變（1/12），占8.33%，與Zhu等的研究相符[13]，其原因可能與病灶短期內(nèi)迅速生長(zhǎng)、易被察覺(jué)的臨床特點(diǎn)相關(guān)。

圖3 57歲MALTL患者M(jìn)RI及病理圖片

圖4 78歲MALTL患者圖片

正常腮腺組織中幾乎不含有黏膜相關(guān)性淋巴組織（MALT），但腮腺內(nèi)發(fā)生自身免疫性疾病（如淋巴上皮?。┗蚵匝装Y時(shí)，因淋巴組織聚集并增生，從而形成了獲得性黏膜相關(guān)性淋巴組織，后者可在T細(xì)胞誘導(dǎo)下引起B(yǎng)淋巴細(xì)胞異常增生，并演變成 MALTL。本研究7例MALTL中有5例呈淋巴上皮病變基礎(chǔ)（圖3a～d），其中2例結(jié)節(jié)型可見(jiàn)多發(fā)小囊狀改變，3例腫塊型病灶內(nèi)部表現(xiàn)為多發(fā)小囊狀或蜂窩狀長(zhǎng)T2信號(hào)。非MALTL組病例圖像中僅1例出現(xiàn)單發(fā)較大的囊變，均未見(jiàn)淋巴上皮病變背景，文獻(xiàn)報(bào)道[14]MALTL的囊變比例較非MALTL淋巴瘤組高，本研究MALTL病灶中囊變（5/7，71.43%），非MALTL（1/12，8.33%），二者具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。病灶內(nèi)或周邊伴葡萄狀小囊變是兩組病例的影像鑒別要點(diǎn)。淋巴上皮病的病理特征是腮腺實(shí)質(zhì)被不同程度的淋巴細(xì)胞和網(wǎng)狀細(xì)胞所替代，腮腺導(dǎo)管末梢受壓迫而導(dǎo)致淋巴上皮囊腫，在廣泛分布的淋巴細(xì)胞內(nèi)可見(jiàn)散在的上皮-肌上皮島[15]。因此，唾液腺淋巴上皮病和 MALTL均可表現(xiàn)為彌漫散在的多個(gè)小囊狀異常信號(hào)區(qū)、囊性與實(shí)性相間的軟組織腫塊、實(shí)性多結(jié)節(jié)性或多腫塊性表現(xiàn)等[16]，二者M(jìn)RI表現(xiàn)具有一定的相似性，在常規(guī)MRI掃描難以鑒別，但有研究表明，1H-MRS評(píng)價(jià)這兩種疾病在含膽堿化合物上有顯著差異，MALTL顯著大于淋巴上皮病[17]。

兩組病例中所有病灶實(shí)性成分均呈等T1、等或長(zhǎng)T2信號(hào)，增強(qiáng)掃描程度大部分為均勻輕中度強(qiáng)化，二者并無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。在兩組病例中均出現(xiàn)1例病灶呈輕度環(huán)形強(qiáng)化，有學(xué)者[12]認(rèn)為環(huán)狀強(qiáng)化是由于淋巴瘤的包膜強(qiáng)化與瘤內(nèi)細(xì)胞及纖維成分強(qiáng)化程度存在差異，并非中央壞死所致。

Ki-67指數(shù)是腫瘤增殖活性的重要指標(biāo)，其高低與腫瘤的惡性程度及預(yù)后密切相關(guān)。本研究中MALTL組Ki-67指數(shù)高表達(dá)病例1例（1/7），低表達(dá)6例（6/7）；非MALTL組Ki-67指數(shù)高表達(dá)10例（10/12），低表達(dá)2例（2/12）。二者具有顯著統(tǒng)學(xué)計(jì)差異。徐鵬程等人的研究[18]中MALTL的Ki-67指數(shù)均呈低表達(dá)，與本研究結(jié)果相似，考慮與MALTL的惡性度較低有關(guān)。

腮腺NHL呈多發(fā)囊實(shí)型時(shí)應(yīng)與淋巴上皮病變鑒別，淋巴上皮病變常呈單側(cè)或雙側(cè)彌漫腫大，信號(hào)增高，呈多發(fā)囊實(shí)狀改變。由于大多數(shù)MALTL系由淋巴上皮病轉(zhuǎn)變而來(lái)，所以二者常規(guī)MRI表現(xiàn)鑒別診斷困難。有研究表明，1H-MRS評(píng)價(jià)這兩種疾病在含膽堿化合物上有顯著差異，MALTL顯著大于淋巴上皮病[17]。

腮腺NHL呈多發(fā)結(jié)節(jié)時(shí)應(yīng)與Warthin瘤進(jìn)行鑒別，Warthin瘤是最常見(jiàn)的腮腺良性腫瘤之一，其好發(fā)于老年男性，并與吸煙史密切相關(guān)，病程相對(duì)較長(zhǎng)，常常表現(xiàn)為雙側(cè)多發(fā)病灶，病灶呈圓形、橢圓形腫塊或結(jié)節(jié)狀，邊界清，與皮膚無(wú)粘連，可伴有囊變及腫塊消長(zhǎng)史。

腮腺NHL呈弧立結(jié)節(jié)或腫塊時(shí)應(yīng)與腮腺的惡性腫瘤相鑒別，腮腺惡性腫瘤以黏液表皮樣癌和腺樣囊性癌最為常見(jiàn)，在MRI上其軟組織腫塊邊界不清，且可伴有周圍骨質(zhì)的破壞。部分黏液表皮樣癌可表現(xiàn)為較大的低信號(hào)囊腔，其內(nèi)并有分隔，為較特征性的影像表現(xiàn)[19]；而腺樣囊性癌有嗜神經(jīng)傾向的特點(diǎn)，在發(fā)病早期可出現(xiàn)疼痛、面癱等癥狀，MRI上可表現(xiàn)為低信號(hào)“篩樣”改變，并可伴有鄰近骨質(zhì)破壞，病變周圍肌肉組織受浸潤(rùn)常呈“蟹鉗”狀表現(xiàn)[20]。

不足之處：由于本研究系回顧性，樣本量較少，可能存在一定的選擇偏移，另外部分病例未進(jìn)行動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描及功能影像檢查，可在此方面進(jìn)一步研究。

總之，MALTL的MRI圖像特點(diǎn)：呈結(jié)節(jié)型病灶大部分邊緣光滑，內(nèi)部信號(hào)均勻，而腫塊型多呈塑形生長(zhǎng)伴多發(fā)小囊狀變，兩類病灶中均可伴有淋巴上皮病背景；非MALTL通常體積較小，邊界清，信號(hào)均勻，囊變較少，無(wú)淋巴上皮病變背景。MRI檢查在診斷原發(fā)性腮腺NHL具有一定價(jià)值，對(duì)于臨床診斷與治療能提供較有意義的輔助信息。