結(jié)直腸癌漿膜受累(pT4a)病理診斷的研究進(jìn)展

李雪瑩，倪 響，白辰光

結(jié)直腸癌是全球常見(jiàn)的惡性腫瘤之一[1]。2020年中國(guó)癌癥統(tǒng)計(jì)報(bào)告顯示，我國(guó)結(jié)直腸癌的發(fā)病率和病死率分別位列惡性腫瘤的第4位和第5位，且發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，嚴(yán)重威脅人民群眾的健康[2]。結(jié)直腸癌的治療是在手術(shù)治療的基礎(chǔ)上輔以化療、放療等一系列綜合治療，力求為患者獲得最佳的預(yù)后和生存質(zhì)量，不同腫瘤分期的患者治療方案也有所不同[3]。精準(zhǔn)分期是判斷腫瘤預(yù)后和指導(dǎo)治療的關(guān)鍵因素，美國(guó)癌癥聯(lián)合會(huì)(American Joint Committee on Cancer, AJCC)推出的TNM分期是目前國(guó)際上被廣為接受的分期標(biāo)準(zhǔn)，為臨床醫(yī)師提供患者分層管理依據(jù)，也是選擇輔助治療方案和提高治療效果的基本前提[4]。

腫瘤的病理T分期(pathological T stage, pT)用于描述腫瘤原發(fā)灶的情況，結(jié)直腸癌是依據(jù)腫瘤浸潤(rùn)深度和對(duì)周?chē)K器及結(jié)構(gòu)的累犯情況，分為pTis、pT1、pT2、pT3、pT4a和pT4b，其中腫瘤細(xì)胞穿透漿膜是界定pT3和pT4a的關(guān)鍵指標(biāo)[5]。多項(xiàng)臨床指南建議，即便腫瘤未發(fā)生轉(zhuǎn)移，pT4期結(jié)直腸癌患者也應(yīng)接受化療[6]。大量循證學(xué)證據(jù)業(yè)已證實(shí)，漿膜受累與結(jié)直腸癌腹膜轉(zhuǎn)移密切相關(guān)，其發(fā)生率隨著結(jié)直腸癌浸潤(rùn)深度及漿膜受累面積的增加而升高[7-8]。與發(fā)生肺轉(zhuǎn)移和肝轉(zhuǎn)移的患者相比，發(fā)生腹膜轉(zhuǎn)移的結(jié)直腸癌患者預(yù)后更差，其5年生存率不足15%，中位生存期僅6～9個(gè)月[9-10]。因此，精準(zhǔn)識(shí)別pT4a期的結(jié)直腸癌顯得尤為重要。

然而，準(zhǔn)確診斷結(jié)直腸癌漿膜受累是一項(xiàng)全球的共性難題，其診斷標(biāo)準(zhǔn)尚不夠客觀，不同病理醫(yī)師的理解和把握存在不一致情況[11]。多項(xiàng)研究提示，在實(shí)際工作中，對(duì)pT4a期結(jié)直腸癌的判斷存在較大的低估可能[12-13]。本文在復(fù)習(xí)結(jié)直腸漿膜結(jié)構(gòu)的基礎(chǔ)上，梳理結(jié)直腸癌漿膜受累病理診斷標(biāo)準(zhǔn)的演變及相關(guān)研究進(jìn)展，并對(duì)輔助判斷標(biāo)準(zhǔn)的進(jìn)展和不足進(jìn)行分析。

1 結(jié)直腸漿膜的結(jié)構(gòu)

漿膜是襯覆在體腔壁和轉(zhuǎn)折包裹內(nèi)臟器官表面的薄膜，包括表面被覆的一層扁平間皮細(xì)胞及其相關(guān)膠原形成的基膜。漿膜下層為與腸壁肌層相連的薄層疏松結(jié)締組織，含有數(shù)量不等的血管、淋巴管、神經(jīng)纖維、脂肪和其他組織，也稱(chēng)為間皮下層。

結(jié)直腸不同節(jié)段的腹膜覆蓋情況也有所不同。通常情況下，盲腸完全由腹膜覆蓋；橫結(jié)腸和乙狀結(jié)腸完全由腹膜覆蓋，且具有腸系膜；升結(jié)腸和降結(jié)腸前方和側(cè)方由腹膜覆蓋，而其后側(cè)缺乏漿膜。直腸的情況則更為復(fù)雜，上1/3前面及側(cè)面被覆腹膜；中1/3僅前面被覆腹膜；而下1/3完全無(wú)腹膜包繞，通過(guò)腸周脂肪組織與周?chē)鞴俸徒Y(jié)構(gòu)相連[14]。

結(jié)直腸的系膜側(cè)和系膜對(duì)側(cè)的漿膜下組織的厚度明顯不同。系膜對(duì)側(cè)緣僅見(jiàn)薄層漿膜下組織，表面漿膜也較為平坦(圖1)，易于觀察。而系膜緣由于腸系膜的存在，漿膜下組織的厚度逐漸增加，并且由于分葉狀脂肪組織的存在，漿膜隨之起伏和凹陷(圖2)，導(dǎo)致漿膜面不平整。另外，結(jié)直腸在走行上還存在著方向的改變，相應(yīng)區(qū)域的漿膜也隨之發(fā)生方向的改變，并常常呈銳角結(jié)構(gòu)。這些銳角結(jié)構(gòu)常常出現(xiàn)在腹膜深裂內(nèi)和(或)靠近漿膜下組織分葉狀脂肪的末端[15]。

圖1 A.結(jié)腸漿膜組織系膜對(duì)側(cè)緣漿膜表面平坦；B.間皮細(xì)胞CK7陽(yáng)性，EnVision法 圖2 A.結(jié)腸漿膜組織系膜緣漿膜表面深凹陷；B.間皮細(xì)胞CK7陽(yáng)性，EnVision法

2 準(zhǔn)確識(shí)別結(jié)直腸癌漿膜受累(pT4a)的臨床價(jià)值

大量研究證實(shí)，漿膜受累是結(jié)直腸癌強(qiáng)有力的獨(dú)立預(yù)后指標(biāo)，優(yōu)于局部侵襲和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[16]。臨床實(shí)踐也發(fā)現(xiàn)，ⅡA期(pT3N0M0)結(jié)直腸癌患者在治療和預(yù)后等方面差異較大，甚至某些Ⅱ期pT3結(jié)直腸癌患者的生存率較Ⅲ期pT4結(jié)直腸癌患者低，導(dǎo)致ⅢA期和Ⅱ期之間出現(xiàn)“生存悖論”[17]，pT3/pT4a的精準(zhǔn)分期對(duì)結(jié)直腸癌的預(yù)后判斷和治療方案的選擇顯得尤為重要。在進(jìn)行病理診斷和分級(jí)時(shí)，“腫瘤細(xì)胞突破間皮細(xì)胞層”是漿膜穿透的明確組織學(xué)表現(xiàn)，但由于間皮細(xì)胞脫落、腫瘤間質(zhì)反應(yīng)、漿膜解剖學(xué)結(jié)構(gòu)上的轉(zhuǎn)折遷移等多種因素的存在，使得該指標(biāo)在實(shí)際應(yīng)用時(shí)常常出現(xiàn)判讀困難，20%～50%的pT4a結(jié)直腸癌被劃分為pT3[18]。

20世紀(jì)90年代，人們就關(guān)注到了結(jié)腸癌與臟層腹膜之間關(guān)系細(xì)微差異的重要性。1997年Shepherd等[19]研究了412例結(jié)腸癌，依據(jù)漿膜受累程度分為以下4種情況：腫瘤接近腹膜表面(LPI-1)；腫瘤靠近腹膜，但未到達(dá)腹膜表面，伴有間皮炎癥和(或)纖維增生反應(yīng)(LPI-2)；腫瘤達(dá)到腹膜表面，伴有炎癥反應(yīng)、間皮增生和(或)潰瘍(LPI-3)；腫瘤細(xì)胞游離于腹腔，并伴有鄰近腹膜潰瘍(LPI-4)。并發(fā)現(xiàn)前兩種情況(LPI-1和LPI-2)的患者不易發(fā)生腹腔復(fù)發(fā)，而后兩種情況(LPI-3和LPI-4)的患者因易腹腔復(fù)發(fā)而預(yù)后不良。后續(xù)研究也發(fā)現(xiàn)，明確LPI-4患者的5年生存率為20%，LPI-3/4難以判斷的患者5年生存率為23%，而明確LPI-3的患者可達(dá)50%，進(jìn)一步提示準(zhǔn)確識(shí)別的重要性[20-21]。

3 結(jié)直腸癌漿膜受累(pT4a)形態(tài)學(xué)識(shí)別標(biāo)準(zhǔn)演變

AJCC第6版將pT4定義為“腫瘤穿透臟層腹膜或直接侵入其它結(jié)構(gòu)或器官”[22]。2009年Gunderson等[23]基于美國(guó)國(guó)家癌癥研究所SEER數(shù)據(jù)庫(kù)的研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤侵犯臟層腹膜的患者5年生存率顯著高于已發(fā)生鄰近器官侵犯的患者，所以2010年AJCC第7版將pT4腫瘤進(jìn)一步細(xì)分pT4a(腫瘤穿透臟層腹膜)和pT4b(腫瘤直接侵入其它結(jié)構(gòu)或器官)兩個(gè)亞組[24]。

2013年，Panarelli等[25]對(duì)120例結(jié)腸癌切除標(biāo)本進(jìn)行漿膜刮片細(xì)胞學(xué)檢查，發(fā)現(xiàn)接近漿膜(≤1 mm)的pT3和pT4a結(jié)腸癌標(biāo)本具有相似的細(xì)胞學(xué)檢出率(46%與55%)，并建議將其和出現(xiàn)與漿膜相通的瘤周膿腫的病例一起歸類(lèi)為pT4a病變。臨床病理實(shí)踐中也發(fā)現(xiàn)，當(dāng)腫瘤位于漿膜表面1 mm范圍內(nèi)時(shí)，經(jīng)?？梢杂^察到反應(yīng)性改變，如纖維炎性組織或肉芽組織、與表面相通的瘤周膿腫、出血、纖維蛋白和(或)反應(yīng)性間皮細(xì)胞等，常常提示腹膜受累。2014年，一項(xiàng)來(lái)自冰島的全國(guó)性回顧性研究發(fā)現(xiàn)，明確pT4、腫瘤接近漿膜和遠(yuǎn)離漿膜患者的5年生存率分別為41%、58%和71%，但該研究未明確定義接近或遠(yuǎn)離的距離標(biāo)準(zhǔn)[26]。

AJCC第8版進(jìn)一步細(xì)化，將pT4a定義為“腫瘤穿透臟層腹膜(包括通過(guò)腫瘤部位腸道穿孔和炎癥區(qū)域持續(xù)侵入內(nèi)臟腹膜表面)”，但是pT3和pT4a的區(qū)別仍然困難，在實(shí)際應(yīng)用中可重復(fù)性尚不夠高。Panarelli等[27]評(píng)估了來(lái)自不同機(jī)構(gòu)的病理學(xué)家在應(yīng)用AJCC第8版標(biāo)準(zhǔn)對(duì)47例深度侵襲性(pT3/T4a)結(jié)腸腺癌進(jìn)行分級(jí)的觀察者間一致性。結(jié)果顯示，無(wú)論是6名胃腸專(zhuān)科病理醫(yī)師，還是4名非胃腸專(zhuān)科病理醫(yī)師之間判讀的一致性并不高，并認(rèn)為明確漿膜受累的組織學(xué)標(biāo)準(zhǔn)是確保病理診斷報(bào)告一致性的前提條件。

有學(xué)者將151例未經(jīng)術(shù)前治療的T3和T4a期結(jié)直腸癌分為3組，即：腫瘤穿透漿膜(Group 1)、腫瘤距離漿膜≤1 mm伴有纖維炎癥反應(yīng)(Group 2)和腫瘤距離漿膜>1 mm(Group 3)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，Group 1、2、3的5年無(wú)復(fù)發(fā)率分別為0.56、0.57和0.87，其中未發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病例5年生存率分別為0.18、0.29和0.83，提示Group 1和2具有極為相似的臨床預(yù)后[28]。與此相類(lèi)似的一些研究建議，腫瘤距漿膜表面≤1 mm的結(jié)直腸癌病例更應(yīng)歸類(lèi)為pT4a，但仍然存在爭(zhēng)議。2019年的一項(xiàng)包括北美389名病理醫(yī)師的調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，其中34%的醫(yī)師將<1 mm且伴有漿膜反應(yīng)的結(jié)直腸癌病例判讀為pT4a，并且將此情況判讀為pT3的病理醫(yī)師中有77%也認(rèn)為其可能為pT4a[29]。因此，AJCC第8版也首次提及“距離漿膜≤1 mm的結(jié)腸癌”，并建議進(jìn)行多層面(深切切片)和多組織塊(補(bǔ)取材)檢查以提高診斷的準(zhǔn)確性[5]。

4 結(jié)直腸癌漿膜受累(pT4a)的輔助判斷方法

4.1 漿膜表面細(xì)胞學(xué)檢查一項(xiàng)前瞻性研究通過(guò)比較漿膜刮除細(xì)胞學(xué)與結(jié)腸癌切除標(biāo)本組織學(xué)分期結(jié)果，發(fā)現(xiàn)所有pT1和pT2腫瘤的細(xì)胞學(xué)涂片均為陰性。13例(19%)pT3腫瘤在細(xì)胞學(xué)涂片中檢見(jiàn)癌細(xì)胞，且所有這些病例均是深度浸潤(rùn)(距離漿膜≤1 mm)。事實(shí)上，在距離漿膜≤1 mm伴有漿膜組織反應(yīng)的pT3腫瘤中，46%漿膜細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性，與pT4a腫瘤(55%)相當(dāng)。因此認(rèn)為，漿膜表面腫瘤細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性應(yīng)歸為pT4a，細(xì)胞學(xué)檢測(cè)可作為漿膜穿透病理學(xué)診斷的參考[25]。然而，漿膜細(xì)胞學(xué)檢查(玻片輕刮或棉簽擦拭)均會(huì)導(dǎo)致漿膜破損，存在較高的假陽(yáng)性風(fēng)險(xiǎn)。相較而言，印片可能是相對(duì)較好的方法，但其采集的細(xì)胞量過(guò)少，陽(yáng)性率過(guò)低，臨床應(yīng)用價(jià)值有限。

4.2 間皮細(xì)胞染色漿膜表面被覆間皮細(xì)胞，可以通過(guò)免疫組化染色來(lái)標(biāo)識(shí)間皮細(xì)胞，進(jìn)而顯示漿膜。目前，間皮細(xì)胞的標(biāo)志物主要有鈣視網(wǎng)膜蛋白(Calretinin)、腎母細(xì)胞瘤1蛋白(Wilms tumor 1 protein, WT1)、細(xì)胞角蛋白CK5/6、細(xì)胞角蛋白CK7等。其中，CK7被認(rèn)為是識(shí)別結(jié)直腸癌漿膜間皮最有效的標(biāo)志物，不僅特異性好，而且間質(zhì)細(xì)胞和腸癌細(xì)胞不表達(dá)CK7。但是，實(shí)際工作中發(fā)現(xiàn)漿膜面間皮細(xì)胞常常因?yàn)閾p傷或炎癥等原因脫落而缺失，因此應(yīng)用價(jià)值有限[30]。在Liang等[31]的研究中，168例結(jié)直腸癌標(biāo)本中僅有27例能通過(guò)標(biāo)記CK7來(lái)突出顯示間皮細(xì)胞，并且僅在5例中有助于識(shí)別漿膜浸潤(rùn)。

4.3 彈力層染色彈力層存在于間皮下層，也是漿膜的組成部分。有學(xué)者提出采用間皮下層彈力板侵犯作為結(jié)直腸癌漿膜受累的組織學(xué)判讀輔助標(biāo)準(zhǔn)[32]。目前，以彈力板侵犯為標(biāo)準(zhǔn)的預(yù)后分析尚未獲得統(tǒng)一的結(jié)論。一些研究認(rèn)為，具有彈力板侵犯的結(jié)直腸癌患者要比無(wú)彈力板侵犯患者的預(yù)后差[33-34]。但最近，Grin等[35]報(bào)道兩組患者的預(yù)后無(wú)明顯差異。腫瘤細(xì)胞侵犯彈力板是肺癌胸膜累及的常用判斷標(biāo)準(zhǔn)，但與肺的臟層漿膜相比，結(jié)直腸漿膜并不全部具有彈力板。而且，腫瘤相關(guān)炎癥及纖維化常常引起彈力板向固有肌層回縮，導(dǎo)致在形態(tài)學(xué)上判讀困難[36]。

5 結(jié)語(yǔ)

準(zhǔn)確識(shí)別漿膜受累是pT4a期結(jié)直腸癌病理診斷的基礎(chǔ)，對(duì)患者治療方案的選擇及預(yù)后評(píng)估具有重要意義[37]。但是，由于細(xì)胞學(xué)檢查靈敏度不高、漿膜損傷和間皮細(xì)胞脫落、彈力層不連續(xù)等復(fù)雜問(wèn)題，現(xiàn)有病理技術(shù)尚不能準(zhǔn)確識(shí)別所有pT4a期的患者，AJCC指南目前也不推薦使用彈力染色或其他替代標(biāo)志物進(jìn)行漿膜浸潤(rùn)的識(shí)別，因此尋找更客觀的形態(tài)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)和更精準(zhǔn)的輔助識(shí)別方法顯得十分必要。在現(xiàn)階段的實(shí)際工作中，對(duì)于“距離漿膜≤1 mm的結(jié)直腸癌”，應(yīng)進(jìn)行多層面和多組織塊檢查以提高診斷的準(zhǔn)確性，并建議在病理診斷報(bào)告中予以標(biāo)注，可在臨床治療實(shí)踐中作為一項(xiàng)高危因素綜合考慮。