問題式學習模式在哮喘教學中的應(yīng)用

尚立群 劉翠翠

（1.陜西省人民醫(yī)院呼吸與危重癥一科，陜西 西安 710068；2.西安市兒童醫(yī)院呼吸哮喘科，陜西 西安 710003）

哮喘屬于常見疾病，兒童與老年人是高發(fā)對象[1]。有統(tǒng)計學數(shù)據(jù)[2]表明，全球哮喘發(fā)病率按照每10年增長20%～50%的比例變化。我國統(tǒng)計學數(shù)據(jù)[3]顯示，我國成年人的哮喘發(fā)病率是1.09%。臨床尚未明確哮喘的發(fā)病機制與發(fā)病原因，但遺傳因素、環(huán)境因素、呼吸道感染、冷空氣吸入、父母親過敏體質(zhì)等均是誘發(fā)支氣管哮喘發(fā)病的主要原因。伴隨著老年哮喘患者數(shù)量的增加，臨床對臨床醫(yī)生的要求逐步提升。老年人多合并高血壓、糖尿病等慢性病，疾病會對呼吸道造成一定刺激與影響，繼而導致哮喘急性發(fā)作。這類患者的病情更為復雜，臨床治療難度更高，對臨床主治醫(yī)師專業(yè)能力與知識水平有更高要求。傳統(tǒng)教學模式固然可幫助醫(yī)學生掌握一定的哮喘疾病知識與疾病診療技能，但并不能提升醫(yī)學生的問題解決能力，也不會減低醫(yī)學生日后診療哮喘疾病的難度。在這種情況下，積極進行傳統(tǒng)教學模式改革，積極引入更理想的學習模式，督促醫(yī)學生帶著問題或任務(wù)去學習，無疑可提升醫(yī)學生的學習積極性與學習主動性，在這一過程中還可充分鍛煉醫(yī)學生的臨床思維能力、問題探究能力、問題解決能力、臨床診療能力，還可豐富醫(yī)學生所學知識，促使醫(yī)學生將所學哮喘疾病知識轉(zhuǎn)變?yōu)樽约旱闹R及技能，并在醫(yī)療活動中應(yīng)用相應(yīng)知識與技能。

一、問題式學習模式在哮喘教學中應(yīng)用的緊迫性

1.醫(yī)學生綜合素養(yǎng)需求

醫(yī)學生是未來臨床醫(yī)生的接班人，也是臨床醫(yī)療活動中的主要參與者，其專業(yè)能力、所學知識、綜合素養(yǎng)等均會對臨床醫(yī)療活動有效性、安全性、高效性造成直接影響[4]。伴隨著人們健康意識與維權(quán)意識的增強，人們對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量有了更高的要求。從現(xiàn)今發(fā)展狀態(tài)可看出，未來人們對醫(yī)療服務(wù)的要求只會更高。在這種情況下，必須明確臨床醫(yī)生在醫(yī)療服務(wù)中承擔的角色，明確該角色必須具備的綜合素養(yǎng)及核心能力，通過有效教育教學提升醫(yī)學生的專業(yè)能力及綜合素養(yǎng)，滿足臨床及患者對醫(yī)生的要求，才能保證醫(yī)療服務(wù)效果及質(zhì)量，才能最大程度上減少醫(yī)患糾紛。

2.傳統(tǒng)教學模式的影響

我國九十年代之前，一直都采用傳統(tǒng)教學模式培育醫(yī)學生。從九十年代之后，人們逐步發(fā)現(xiàn)，長期處于傳統(tǒng)教學模式下，人們對教師具有一種過度尊重，直接影響學生的質(zhì)疑能力與問題探究能力，多數(shù)學生始終遵從教師的觀念，哪怕教師錯了也不敢提出質(zhì)疑[5]。有調(diào)查表明，學生更渴望聽到全新的見解與觀點，更熱愛層層推進、難度逐步加深、具有挑戰(zhàn)特點的上課模式。部分學生的學習能力比較強，渴望教師能夠提供更多知識，始終處于學不夠與吃不飽狀態(tài)。但學習能力較強的學生遠遠少于學習能力一般或?qū)W習能力較差的學生，后一類學生被動地聽著教師傳授的知識，但本身并未做好學習相關(guān)知識的準備，也不會主動參與學習，書本上的知識足夠?qū)W生學習，甚至還存在一定難度，難以幫助學生完成相關(guān)學習，所以對于教師提供的課外知識，始終處于冷淡狀態(tài)，并不認為有學習課外知識的必要，甚至覺得學習太多知識根本沒有必要。但很多教師并未充分關(guān)注這一問題，并未主動思考學生為什么會產(chǎn)生這種觀點、這種想法，也不會主動解決這些問題，而是按照已經(jīng)確定的教學模式繼續(xù)展開相關(guān)教學，最終導致學生學習質(zhì)量難以提升。再者，受到資料統(tǒng)一、備課緊張以及考試統(tǒng)一等問題的影響，學生學習能力始終得不到提升。伴隨著教育的發(fā)展，很多教師為了保證學習效果，會根據(jù)學生的實際學習情況，將學生分入普通班與重點班，不同班級的教師也不一樣。但在這種分等級模式下，學生自尊心受到一定打擊，學習熱情與學習興趣下降，最終導致普通班學生學習效果始終不能跟上重點班學生。

3.問題式學習模式的優(yōu)勢

問題式學習模式屬于全新教學方法，在西方發(fā)達國家、中國香港及澳門等地區(qū)廣泛應(yīng)用，并取得了一定成就，伴隨著教育改革的深入，人們對問題式學習模式的重視度日益升高，并在積極開發(fā)應(yīng)用問題式學習模式。我國調(diào)查發(fā)現(xiàn)，充分結(jié)合傳統(tǒng)教學模式及問題式學習模式的優(yōu)勢，及時準確發(fā)揮這些優(yōu)勢，才能在現(xiàn)代教學改革中探尋到相應(yīng)突破點，讓醫(yī)學教學事業(yè)朝更健康、更理想的方向發(fā)展。有調(diào)查明確指出，相較于傳統(tǒng)教學模式，積極應(yīng)用問題式學習模式，可有效突破傳統(tǒng)教學模式限制，可挖掘、培養(yǎng)學生的問題探究、分析、解決能力，還可提升學生的學習積極性與學習興趣，滿足學生的心理需求。

醫(yī)學生屬于大學生，大多具備一定的知識理解能力、知識儲藏、思維創(chuàng)造性、思維破判性、思維獨立性等，也具有一定的想象力、觀察力以及記憶力，具有較強的求知欲望。學生選擇醫(yī)學這一專業(yè)，無疑表明學生本身對醫(yī)學具有一定興趣。若采用單純的傳統(tǒng)教學模式，則難以有效激發(fā)學生的興趣。若積極引入問題式學習模式，無疑可提高學生興趣，挖掘?qū)W生在醫(yī)學方面的潛能，督促學生繼續(xù)探究更多的醫(yī)學內(nèi)容，提升學生的醫(yī)學學習能力，讓學生在短時間內(nèi)獲取更豐富的醫(yī)學知識，掌握相應(yīng)的醫(yī)學技能、醫(yī)學素養(yǎng)，還可讓學生帶著更濃郁的學習興趣，繼續(xù)探尋并掌握醫(yī)學知識、技能、素養(yǎng)。問題式學習模式是一種滿足啟發(fā)式學習原則的教學模式，可促使學生自主學習、積極學習，還可讓學生積極和教師、其他同學展開討論。通過討論可幫助學生了解其他人的想法，養(yǎng)成多角度、多方面看待事物、分析事物的好習慣，可促使學生主動參與到醫(yī)學問題解答、醫(yī)學資料查詢、醫(yī)學問題思考等活動中，學生從傳統(tǒng)的被動接受知識轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃咏邮苤R，知識掌握度與理解度發(fā)生翻天覆地的變化。在這種變化下，教師若能繼續(xù)引導學生積極進行討論，還可充分調(diào)動學生學習興趣，促使學生維持積極主觀思維狀態(tài)，通過群體智慧及群體作用，朝多方面?zhèn)鬟f相應(yīng)信息與問題分析情況，幫助學生開闊思路，增長個人見識，提高學習能力，這是傳統(tǒng)教學模式難以取得的成就。

二、問題式學習模式在哮喘教學中的應(yīng)用

想要在哮喘教學中應(yīng)用問題式學習模式，首先要明確問題式學習模式應(yīng)用流程與應(yīng)用要求，積極落實應(yīng)用要求，確定學習流程，將要求和流程落實到位，保證問題式學習模式的實際應(yīng)用效果。

1.病例選擇

病例1：性別男，年齡6歲11月，以“咳嗽，氣喘3天”主訴入院。入院前4天無明顯誘因出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽，早晚及活動后咳嗽癥狀加劇，伴氣喘，痰不多，自訴胸悶，無發(fā)熱、呼吸困難、腹瀉以及嘔吐等癥狀，在家用藥后癥狀未見好轉(zhuǎn)，于2020年6月11日上午急診就診?；颊吣赣H有變異性哮喘病史，本人曾有氣喘3次，伴塵螨過敏。此次入院后查體：體溫是36.5℃，心率是80次/min，呼吸頻率是30次/min，體重是22kg，精神尚可，神志清晰。無皮疹，咽部充血，雙肺叩診清音，聽診雙肺呼吸音粗，可聞及喘鳴音與少許哮鳴音。檢查血常規(guī)提示嗜酸性粒細胞比例12%，支原體正常，胸片無異常，肺功能提示輕度混合性通氣功能障礙，支氣管舒張試驗陽性。入院診斷哮喘急性發(fā)作，立刻給予霧化吸入治療，癥狀明顯控制，并在五天后病情穩(wěn)定，帶藥出院。

病例2：性別男，年齡57歲，因發(fā)作性胸悶、氣短27年，再發(fā)加重3天主訴入院，本次上呼吸道感染后出現(xiàn)胸悶、氣短、咳痰癥狀，自訴可聞及喉鳴音，基礎(chǔ)有20余年哮喘病史，長期不規(guī)律用藥，自行在家吸入沙丁胺醇氣霧劑治療，癥狀無緩解，遂于急診科就診，入院時神志清，精神差，中度呼吸困難，體溫37.1℃，呼吸頻率：26次/min，心率：120次/min，體重：65kg，血氧飽和度87%（未吸氧狀態(tài)），口唇略發(fā)紺，雙肺廣泛哮鳴音，床旁X胸片提示雙肺紋理增重、肺氣腫表現(xiàn)，住院治療期間，患者咳嗽、咳痰無力，劇烈咳嗽后出現(xiàn)氧合下降，最低76%左右，隨后出現(xiàn)意識障礙，遂給予急診氣管插管機械通氣治療，經(jīng)過抗感染、抗炎、平喘、改善通氣治療后，患者順利脫機拔管，轉(zhuǎn)入普通病房1周后病情穩(wěn)定帶藥出院。

2.提出、解答問題

將上述病例通過電子文檔或PPT形式、紙質(zhì)文檔形式轉(zhuǎn)交給學生，并在第三頁附上本次哮喘教學涉及的問題。問題1，該病涉及人體哪一個系統(tǒng)？問題2，該系統(tǒng)的相關(guān)功能？問題3，哮喘和該系統(tǒng)的關(guān)系？要求學生帶著這些問題進行自學，解決相關(guān)問題，并在次日課堂上將結(jié)果告知教師，或?qū)⒆约旱慕Y(jié)果和其他同學交換，互相分析觀點與結(jié)果。學生在解答問題的時候可明白“支氣管哮喘屬于呼吸系統(tǒng)疾病，涉及人體呼吸系統(tǒng)；呼吸系統(tǒng)與體外環(huán)境相通，具有氣體交換及防御功能。哮喘是一種異質(zhì)性疾病，通常以氣道慢性炎癥為特征，臨床表現(xiàn)為反復發(fā)作的喘息、氣促、胸悶和咳嗽，發(fā)作的時間和嚴重程度不統(tǒng)一，同時伴有可逆的氣流受限，哮喘的發(fā)病機制目前尚未完全闡明，目前可概括為氣道免疫-炎癥機制、神經(jīng)調(diào)節(jié)機制及其相互作用等。哮喘是由肥大細胞、嗜酸粒細胞、氣道上皮細胞以及中性粒細胞等及細胞組分共同參與的一種氣道慢性炎癥，該慢性炎癥可增加氣道反應(yīng)性，誘發(fā)廣泛性、多變性、可逆性氣流受限，這種氣流受限癥狀多數(shù)情況能夠自行緩解，或在對癥用藥后緩解，但若不能及時完成診療，伴隨著患者病程延長，會有氣道不可逆性狹窄以及氣道重塑現(xiàn)象發(fā)生，最終誘發(fā)呼吸衰竭等嚴重并發(fā)癥，危害患者的生命安全”等知識。

課堂上，教師確定學生都能夠準確解答上述三個問題后，還可繼續(xù)利用病例與學生所掌握的知識，提出課堂問題“呼吸系統(tǒng)受損后，患者會有什么感覺？哮喘發(fā)作后的典型癥狀是什么，若不能有效控制哮喘，會造成什么樣的后果？”學生可結(jié)合病例內(nèi)容與自學內(nèi)容，迅速解答相應(yīng)問題，“患者會有咳嗽、咳痰、喘息、氣促、呼吸困難等不適癥狀；在接觸過敏源后，患者會感覺到呼吸驟然變得困難，呼氣時間延長，癥狀嚴重時還會導致患者出現(xiàn)紫紺及意識障礙；部分患者僅僅會有咳嗽這一癥狀，被稱作咳嗽變異性哮喘；若不能及時控制哮喘發(fā)作，患者會產(chǎn)生明顯呼吸困難、呼吸衰竭等嚴重并發(fā)癥，若患者存在大量痰液還會導致氣道阻塞等情況。”解答完上述問題后，教師可結(jié)合課堂時間，決定是否繼續(xù)提出問題。若時間充足，則繼續(xù)提出問題“哮喘患者發(fā)生上述癥狀后，醫(yī)護人員應(yīng)為患者提供哪些醫(yī)療干預，迅速控制患者病情，緩解患者的不適癥狀，促使患者早日痊愈或感覺更舒適？”

經(jīng)討論分析后，學生可得出結(jié)果迅速去除患者的過敏原及誘發(fā)因素，給予吸氧、擴張氣道治療，指導患者維持頭高位體位休息，適當安撫患者情緒，要求護士密切監(jiān)測患者各項指標與血氧飽和度，積極留取患者痰液并送檢，針對性地選擇敏感性抗生素藥物，提升患者的治療效果并減少藥物副作用。例如急性發(fā)作患者應(yīng)靜脈應(yīng)用糖皮質(zhì)激素及平喘藥物，同時聯(lián)合應(yīng)用霧化吸入治療，藥物直接進入患者肺部，保證局部高濃度，必要時可以吸氧液體支持等對癥治療，獲得理想的治療效果。醫(yī)學生配合教師解答每一個問題后，有關(guān)哮喘的知識自然而然進入學生腦海中。在病例分析、問題探究與問題解決過程中，大部分學生處于主動學習、主動思考與主動討論狀態(tài)，學習主動性充分調(diào)動起來，學習熱情明顯升高，整體學習狀態(tài)良好。

結(jié)語

哮喘教學模式直接關(guān)系到醫(yī)學生未來診療哮喘患者的效果，所以必須做好哮喘教學工作，靈活應(yīng)用教學方法，不斷提升哮喘教學效果。問題式學習模式是一種新型教學方法，可充分調(diào)動醫(yī)學生主觀能動性，促使其自主學習，值得廣泛應(yīng)用。