李安洪運(yùn)用疏肝理氣法治療軀體化障礙經(jīng)驗(yàn)

李月敏，胡競(jìng)雅，李安洪

1.成都中醫(yī)藥大學(xué) 針灸推拿學(xué)院，四川 成都 610075；2.綿陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院，四川 綿陽(yáng) 621000

0 引言

軀體化障礙是一種慢性精神性疾病，又名Briquet綜合征，通常在30歲之前起病，病程可長(zhǎng)達(dá)2年以上，女性患者多于男性[1]。其主要臨床特征是身體反復(fù)出現(xiàn)各種各樣、經(jīng)常變化、查無(wú)證據(jù)的軀體癥狀，且找不到合適的器質(zhì)性疾病來(lái)解釋這些癥狀。其病因和發(fā)病機(jī)制至今尚未明確，普遍認(rèn)為是心理、生理、社會(huì)等因素相互作用所致。由于病因的多因素性和不確定性，其癥狀復(fù)雜多變，癥狀可累及軀體各器官和系統(tǒng)[2]。患者反復(fù)就診于各科室，反復(fù)接受不必要的檢查，但拒絕接受醫(yī)生關(guān)于其無(wú)軀體疾病的解釋?zhuān)菀讓?duì)醫(yī)生產(chǎn)生不信任感，常得不到準(zhǔn)確診斷，得不到系統(tǒng)的治療，以致患者依從性差，治療效果不佳，不僅浪費(fèi)醫(yī)療資源，而且加重患者的經(jīng)濟(jì)和心理負(fù)擔(dān)。此外，患者常伴有程度不等的抑郁和焦慮情緒，對(duì)社會(huì)和家庭功能造成一定程度的損害。

李安洪，主任醫(yī)師，成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬綿陽(yáng)醫(yī)院腦病科學(xué)科帶頭人、碩士研究生導(dǎo)師，從事臨床、教學(xué)、科研工作30余載，師從四川省名中醫(yī)袁秀麗教授。擅長(zhǎng)運(yùn)用中醫(yī)治療郁證，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)?，F(xiàn)將其診治軀體化障礙經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 中醫(yī)病因病機(jī)

軀體化障礙無(wú)特異性臨床表現(xiàn)，癥狀主要涉及疼痛系統(tǒng)、胃腸道系統(tǒng)、呼吸循環(huán)系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等，在中醫(yī)學(xué)中無(wú)相對(duì)應(yīng)的病名記載。根據(jù)患者的主訴多歸屬于“郁證”“心悸”“不寐”“百合病”等范疇[3]。軀體化障礙系心身疾病，患者大多存在不良情緒，且精神壓力大。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為七情過(guò)激，超過(guò)人的心理、生理承受能力時(shí)會(huì)直接損傷內(nèi)臟而導(dǎo)致內(nèi)傷疾病的發(fā)生?！端貑?wèn)·舉痛論》云：“余知百病生于氣也。怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下……驚則氣亂……思則氣結(jié)?！鼻橹緝?nèi)傷首先影響的是臟腑氣機(jī)。肝主疏泄，調(diào)暢情志，與情志有密切聯(lián)系，故情志異常必然影響肝氣的通暢條達(dá)。同時(shí)，肝的疏泄功能關(guān)系全身氣血津液的代謝，且對(duì)維持其他臟腑的正常生理功能也至關(guān)重要；肝失疏泄，影響全身氣血運(yùn)行，導(dǎo)致五臟六腑氣機(jī)升降紊亂，出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。清代醫(yī)家黃元御《四圣心源·卷二·厥陰風(fēng)木》云：“風(fēng)木者，五臟之賊，百病之長(zhǎng)。凡病之起，無(wú)不因于木氣之郁。”故肝臟一病，?？蛇w延其他臟腑，引起的癥狀復(fù)雜多變。因此，軀體化障礙主要責(zé)之于肝。

行血之心氣通暢有賴(lài)于肝之疏泄功能正常，肝氣郁滯則心氣難以推動(dòng)血液運(yùn)行，而氣血乃心神之基礎(chǔ)，氣血運(yùn)行不暢，影響心神，導(dǎo)致心悸、胸悶、失眠、多夢(mèng)等癥狀；肝脾同居中焦，脾之運(yùn)化與肝之疏泄密切相關(guān)，肝氣調(diào)則脾升胃降，肝郁則乘脾犯胃，脾胃升降失常，出現(xiàn)噯氣、呃逆、惡心、腹痛、腹瀉等癥狀；肝肺為氣機(jī)升降之外輪，肝氣左升，肺氣右降，肝郁氣滯，則肺失宣降，引起咳嗽、胸悶不舒、呼吸不暢、咽喉梗阻感、氣短等癥狀；肝腎同源，藏泄互用，肝失疏泄則腎氣開(kāi)合失度，引起小便不利、尿頻、遺尿、小便失禁等癥狀；氣郁化火，劫傷肝陰，久則損及腎陰，相火妄動(dòng)，可導(dǎo)致眩暈、頭痛、耳鳴等癥狀。故軀體化障礙病位雖在肝，亦可累及心脾腎肺。該病初期以氣郁為主，隨著病程進(jìn)展，氣郁日久可化熱化火；氣為血帥，氣行則血行，氣滯則血瘀；氣能行津，氣機(jī)郁滯不暢，津液轉(zhuǎn)輸受阻，停而為水濕痰飲。病程后期，陰血暗耗，氣血不足，可轉(zhuǎn)化為虛證。如林佩琴《類(lèi)證治裁·郁證》云：“七情內(nèi)起之郁，始而傷氣，繼必及血，終乃成勞?！币虼?，情志內(nèi)傷引起的病理變化頗為復(fù)雜，肝氣一郁，可影響臟腑氣血津液的正常功能活動(dòng)，引起多種疾病的發(fā)生，故軀體化障礙患者的癥狀可涉及全身多系統(tǒng)。

2 治療方法

2.1 中藥湯劑

西醫(yī)重視形態(tài)的改變，只要檢查檢驗(yàn)等各項(xiàng)指標(biāo)正常，就認(rèn)為無(wú)軀體疾病，無(wú)特殊治療方法。但中醫(yī)診病治病除了要注重客觀體征，更重視病人的主觀感受和好惡。經(jīng)過(guò)整體審查、辨證論治，中醫(yī)藥在郁證的治療上有豐富的經(jīng)驗(yàn)和較好的療效。李主任認(rèn)為肝失疏泄是心身疾病的核心病機(jī)，貫穿情志致病過(guò)程的始終。治療軀體化障礙以調(diào)肝為要，疏肝解郁、調(diào)暢氣機(jī)常是關(guān)鍵。如《證治匯補(bǔ)·郁癥》：“郁病雖多，皆因氣不周流，法當(dāng)順氣為先?！痹摬≡缙谝愿螝庥魷橹鳎我耸韪卫須?，方選柴胡疏肝散加減。中期，氣郁日久化火、生痰生濕，可見(jiàn)肝郁化火證、肝郁濕阻證。肝火偏旺者予柴胡疏肝散加杜丹皮、梔子等清肝瀉火藥；肝郁痰阻證予柴胡疏肝散加石菖蒲、法半夏、陳皮等祛痰化濕藥。疾病后期，肝血暗耗，陰血虧虛，木不疏土致脾虛，可見(jiàn)肝郁陰虛證、肝郁血虛證、肝郁脾虛證。肝郁陰虛證予一貫煎加減，肝郁血虛證予柴胡疏肝散合四物湯加減或逍遙散加減，肝郁脾虛證予柴胡疏肝散加四君子湯加減。此外，情志疾病易影響心神，辨證為實(shí)證者宜加珍珠母、煅龍骨等鎮(zhèn)心安神藥，虛證加酸棗仁、遠(yuǎn)志、茯神等養(yǎng)心安神藥。軀體化障礙患者病癥多種多樣，上述證型僅為臨床常見(jiàn)證型，臨證時(shí)應(yīng)辨病與辨證結(jié)合，只要方證對(duì)應(yīng)，不必拘于用某一方或某一藥。

2.2 耳穴撳針?lè)?/h3>

采用撳針貼于耳穴上，選穴：肝、心、神門(mén)、交感、皮質(zhì)下，常用于伴有睡眠障礙和（或）焦慮、抑郁情緒的患者?！鹅`樞·邪氣臟腑病形》載：“十二經(jīng)脈，三百六十五絡(luò)，其氣血皆上于面而走空竅……其別氣走于耳而為聽(tīng)?！倍ㄅc全身臟腑經(jīng)脈有密切聯(lián)系，選取相關(guān)穴位施以針刺或按壓，可達(dá)到調(diào)理臟腑氣血陰陽(yáng)之效[4]。軀體化障礙伴有睡眠障礙和（或）焦慮、抑郁情緒的患者既有軀體化癥狀，又有情緒障礙，治療應(yīng)從心肝著手，治法以調(diào)和陰陽(yáng)、疏肝解郁、寧心安神為主[5]。故取心、肝以調(diào)節(jié)相關(guān)臟腑功能，神門(mén)、交感、皮質(zhì)下可調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能，達(dá)到寧心安神、調(diào)和陰陽(yáng)的作用[6]。另外撳針作為皮內(nèi)針的一種，操作簡(jiǎn)單且安全，貼于耳穴上可持續(xù)地刺激穴位，結(jié)合了針刺與久留針的優(yōu)點(diǎn)，且疼痛感小，患者易接受[7]。這種療法既對(duì)患者進(jìn)行了治療，又在患者心理上起到正向的暗示作用，有助于緩解患者的焦慮情緒。

2.3 注重精神調(diào)攝

軀體化障礙患者常不接受癥狀由心理因素所導(dǎo)致，對(duì)醫(yī)生不信任，影響治療的依從性。李主任接診時(shí)，首先仔細(xì)問(wèn)診，著重詢(xún)問(wèn)患者發(fā)病前是否存在家庭變故、夫妻感情危機(jī)、工作變化等情況，耐心傾聽(tīng)患者訴說(shuō)病情，認(rèn)真查體，仔細(xì)閱讀患者既往病歷資料，詳細(xì)記錄病歷，取得患者的信賴(lài)，建立良好的醫(yī)患關(guān)系。然后耐心向患者分析病情，提高患者對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，鼓勵(lì)患者以樂(lè)觀積極的心態(tài)面對(duì)疾病和生活，避免情志過(guò)激，有益于病情的緩解，正如《素問(wèn)·上古天真論》云：“恬淡虛無(wú)，真氣從之，精神內(nèi)守，病安從來(lái)?！濒敽陀⒌萚8]認(rèn)為在藥物治療的同時(shí)配合心理干預(yù)療法能調(diào)節(jié)患者的不良情緒，緩解臨床癥狀，還能改善睡眠障礙。張紅勝[9]也認(rèn)為在軀體化障礙的治療中，除藥物治療外，心理治療也同樣重要。因此必須重視軀體化障礙患者的精神調(diào)攝，加強(qiáng)患者對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，轉(zhuǎn)變患者的治療觀念，提高患者的依從性，有利于疾病的轉(zhuǎn)歸。

3 典型醫(yī)案

3.1 醫(yī)案一

蔡某，女，25歲，2020年11月10日就診，以“反復(fù)出現(xiàn)手足麻木、呼吸困難一年”為主訴，現(xiàn)病史：患者公司職員，一年前因工作壓力大，長(zhǎng)期處于緊張及焦慮的精神狀態(tài)中，緊張時(shí)自覺(jué)手足麻木感，呼吸不利。因自覺(jué)身體有嚴(yán)重問(wèn)題，患者一年來(lái)就診于我市多家醫(yī)院，完善頸椎MRI、胸部CT、肺功能檢測(cè)等檢查均未見(jiàn)異常?；颊咭蚴肿懵槟靖屑又兀熘晾钪魅翁幘驮\，刻下癥見(jiàn)：患者面色微黃，情緒緊張，訴手足麻木，緊張時(shí)加重伴有呼吸困難、咽喉梗阻感，偶有胸悶、心悸；平素入睡困難、多噩夢(mèng)，納可，二便調(diào)，月經(jīng)量少；舌質(zhì)淡白，苔薄白，脈細(xì)數(shù)。癥狀自評(píng)量表SCL-90測(cè)試提示軀體化障礙、焦慮、抑郁癥狀因子分異常增高。西醫(yī)診斷：混合性焦慮和抑郁障礙伴軀體化障礙。中醫(yī)診斷：郁證，肝郁血虛證。治則：疏肝解郁，養(yǎng)血安神。治療方案：①中藥湯劑：熟地黃20g、當(dāng)歸15g、赤芍15g、川芎12g、雞血藤15g、柴胡15g、香附15g、枳殼12g、酸棗仁30g、首烏藤30g、煅龍骨30g、百合15g、甘草6g。3劑，2日1劑，水煎服，日三次。②耳穴撳針?lè)ǎ哼x穴：心、肝、神門(mén)、交感、皮質(zhì)下。所選穴位先用碘伏常規(guī)消毒，后用乙醇脫碘，押手執(zhí)鑷子取撳針貼于耳穴上，囑患者自行穴位按壓，每日3次，避免揉搓，如無(wú)不適，5天后更換撳針，雙耳交替進(jìn)行。同時(shí)配合心理疏導(dǎo)，幫助患者正確認(rèn)識(shí)病源所在，鼓勵(lì)患者樹(shù)立信心戰(zhàn)勝疾病，加強(qiáng)身體鍛煉，保持積極樂(lè)觀的心態(tài)。經(jīng)治療半月后，患者面色較前改善，自訴已無(wú)明顯緊張時(shí)手足麻木，無(wú)胸悶、心悸、咽喉梗阻感，且睡眠狀況較前有明顯改善。

按：患者長(zhǎng)期情志不暢，肝失條達(dá)，氣機(jī)阻滯，臟腑氣機(jī)升降紊亂，故見(jiàn)胸悶、咽喉梗阻感、呼吸困難；肝郁日久，陰血暗耗，故見(jiàn)面色萎黃、舌質(zhì)淡白、脈細(xì)；血不養(yǎng)魂，魂不守舍，心神失養(yǎng)，故見(jiàn)入睡困難、多夢(mèng)。氣滯則血瘀，血行不暢加上血虛，則手足麻木；肝血不能下注沖任形成月經(jīng)，則月經(jīng)量少。治宜疏肝解郁、養(yǎng)血安神，方用柴胡疏肝散疏肝合四物湯加減。熟地黃能補(bǔ)血，填精補(bǔ)髓，精血互化，是補(bǔ)血要藥；當(dāng)歸、雞血藤既養(yǎng)血又和血；赤芍、川芎可活血化瘀；柴胡、香附疏肝主升，枳殼理脾主降，肝脾氣機(jī)同時(shí)調(diào)理，一升一降，通暢一身之氣機(jī)；酸棗仁、百合、首烏藤、煅龍骨養(yǎng)心、寧心、安神，諸藥配伍，共湊舒肝理氣、養(yǎng)血和血之效。

3.2 醫(yī)案二

廖某，女，34歲。以“噯氣三月”為主訴。現(xiàn)病史：患者家庭主婦，3月前因家庭變故，心情焦灼，頻頻噯氣，影響患者正常社交。就診于多家醫(yī)院，完善胃鏡檢查：淺表性胃炎。曾服用抑酸藥物和中藥（具體藥物及用量不詳），噯氣未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)。刻下癥見(jiàn)：神情憂(yōu)慮，頻頻噯氣，僅在主動(dòng)述說(shuō)病史時(shí)可停止，納差，無(wú)惡心、嘔吐、腹痛，睡眠正常，入睡后噯氣停止，二便調(diào)，月經(jīng)正常。舌質(zhì)淡紅，苔薄黃，脈弦數(shù)。西醫(yī)診斷：軀體化障礙。中醫(yī)診斷：郁證，肝逆犯胃證。處方：牡丹皮15g、梔子12g、柴胡15g、赤芍15g、川芎12g、香附15g、枳殼12g、陳皮15g、法半夏12g、生姜6g、木香6g、炙甘草6g。3劑，2日1劑，水煎服，日三次。同時(shí)輔以心理疏導(dǎo)。服用1劑后患者噯氣較前明顯減輕，1周后復(fù)診，患者訴無(wú)明顯噯氣。

按：患者中年女性，情志失常，肝氣郁滯，氣郁日久化火，橫逆犯胃，胃氣上逆，故見(jiàn)呃逆、納差、脈弦。治宜疏肝解郁、和胃降逆。方用柴胡疏肝散加減。柴胡、香附疏肝理氣，赤芍、川芎活血，牡丹皮、梔子清瀉肝火，枳殼、陳皮、法半夏、生姜、木香和胃降逆，炙甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，共湊舒肝解郁、和胃降逆之功。

4 結(jié)語(yǔ)

軀體化障礙是一種查無(wú)病因病理學(xué)證據(jù)的以軀體癥狀為主的神經(jīng)癥，目前西醫(yī)治療本病主要采用新型抗抑郁藥，即SSRI類(lèi)和SNRI類(lèi)抗抑郁藥[10]，通過(guò)調(diào)節(jié)相關(guān)神經(jīng)遞質(zhì)發(fā)揮作用[11]，具有較好的抗焦慮和抗抑郁作用，但療程較長(zhǎng)，患者易受藥物說(shuō)明書(shū)上的副作用影響，導(dǎo)致患者依從性差。而中醫(yī)在治療該病上有著獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，即對(duì)患者進(jìn)行整體調(diào)節(jié)，進(jìn)而改善局部癥狀。本病為情志所傷致病，病機(jī)以肝失疏泄、氣機(jī)郁滯為主，可導(dǎo)致心血瘀滯、心神受擾、脾氣不升、胃氣不降、肺失宣降、腎氣開(kāi)合失司、肝腎陰虧、相火妄動(dòng)等臟腑氣血陰陽(yáng)的病理變化。其治療旨在疏肝解郁，選方常用柴胡疏肝散加減。但臨證不拘泥于此，應(yīng)因人而異，隨證選方。心理治療在本病的治療中占有重要地位，清代醫(yī)家葉天士認(rèn)為“郁證全在病者能移情易性”，故李主任強(qiáng)調(diào)接診時(shí)應(yīng)首先建立良好的醫(yī)患互信關(guān)系，提高患者依從性。然后結(jié)合認(rèn)知行為療法、心理暗示法等心理療法，提高患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，幫助患者建立戰(zhàn)勝疾病的信心。此外，本病伴有睡眠障礙和（或）焦慮、抑郁狀態(tài)的患者，可配合耳穴撳針?lè)訌?qiáng)療效。本文為介紹導(dǎo)師李安洪主任醫(yī)師對(duì)軀體化障礙的治療經(jīng)驗(yàn)，以期對(duì)該病的中醫(yī)臨床治療有所幫助。