“通經(jīng)開(kāi)咽”針?lè)ㄖ委熥枞运吆粑鼤和５屯饩C合征驗(yàn)案

胡競(jìng)雅，李月敏，李安洪

1.成都中醫(yī)藥大學(xué) 針灸推拿學(xué)院，四川 成都 610075；2.綿陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院，四川 綿陽(yáng) 621000

0 引言

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS），是指在夜間7h睡眠內(nèi)呼吸暫停及低通氣至少30次，每次呼吸暫停及低通氣至少持續(xù)10s以上，或每小時(shí)平均睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)（apnea-hypopnea index，AHI）≥5次[1]，是一種常見(jiàn)的、多發(fā)的睡眠障礙性疾病。據(jù)威斯康星州睡眠隊(duì)列研究[2]顯示，在年齡為30～49歲的人群中，男性的患病率為26.6%，女性則為8.7%；年齡在50～70歲的人群中，男性的患病率為43.2%，女性則為27.8%。而我國(guó)OSAHS患病率為11%，其中東北和華東地區(qū)較其他地區(qū)患病率高[3]。OSAHS最常見(jiàn)的疾病特征即打鼾，許慎《說(shuō)文解字》曰：“鼾，臥息也”，指酣睡時(shí)粗重的鼻息聲。中醫(yī)沒(méi)有關(guān)于OSAHS病名的記載，未系統(tǒng)完整闡述發(fā)病機(jī)制及中醫(yī)治療，根據(jù)該疾病的臨床癥狀，認(rèn)為其與“鼾眠”“鼾癥”“多寐”“嗜睡”“嗜臥”等疾病相似，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)將其歸為“鼾癥”范疇。據(jù)研究[4]，該疾病的出現(xiàn)與高血壓、2型糖尿病、心房顫動(dòng)、心力衰竭、冠心病及卒中等疾病的發(fā)生密切相關(guān)，且AHI越高，發(fā)生上述疾病的風(fēng)險(xiǎn)越大?；颊吲c臨床醫(yī)師缺乏對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí)，未予以正確的治療方式，因此睡眠呼吸暫停低通氣綜合征易出現(xiàn)誤診、漏診等問(wèn)題，從而延誤治療損害患者的身心健康[5]。

李安洪主任中醫(yī)師，成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬綿陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院腦病科學(xué)術(shù)帶頭人、碩士研究生導(dǎo)師，從事中醫(yī)腦病臨床工作近30年，擅長(zhǎng)運(yùn)用中醫(yī)針刺治療心腦血管相關(guān)疑難雜癥[6]。筆者為其研究生，長(zhǎng)期跟師學(xué)習(xí)，頗有心得體會(huì)，收獲良多，現(xiàn)將導(dǎo)師治療經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 “阻”為關(guān)鍵

中醫(yī)認(rèn)為OSAHS的病因主要是飲食不節(jié)、先天稟賦異常、情志不暢、外感風(fēng)溫等因素所致?！端貑?wèn)》曰：“不得臥而息有音者，是陽(yáng)明之逆也……故息有音也?！?若足陽(yáng)明胃經(jīng)氣上逆而行，胃氣升降失調(diào)，所以不能平臥、呼吸有聲。長(zhǎng)期飲食不節(jié)、嗜食肥甘厚膩，影響脾胃運(yùn)化，脾胃運(yùn)化不健，則濕蘊(yùn)不化，水液內(nèi)停，形成濕、痰、飲等病理產(chǎn)物。痰濁內(nèi)生，留滯經(jīng)脈，氣血阻滯，形成瘀血，痰瘀互結(jié)，阻滯經(jīng)絡(luò)，經(jīng)脈受損，肌肉塌陷，氣道狹窄，氣機(jī)不暢，氣息出入不利而拍擊作鼾病，痰瘀之邪上蒙，脾清陽(yáng)不升則腦失所養(yǎng)，出現(xiàn)日間嗜睡、乏力等不適。先天性鼻道狹窄、鼻中隔偏曲、咽喉腺體肥大等上氣道生理結(jié)構(gòu)異常，導(dǎo)致氣道不暢氣道狹窄受阻呼吸不利而暫停。肝氣升發(fā)，肺氣肅降，情志不暢，肝失調(diào)達(dá)，氣失疏泄，肺氣閉阻。晉·王叔和、金·成無(wú)己《傷寒直指》：“風(fēng)則傷衛(wèi)，溫則傷氣。身重多睡眠者，衛(wèi)受風(fēng)溫，而氣昏也。鼻息必鼾，語(yǔ)言難出，風(fēng)溫外盛，而氣壅不利也?！背虈?guó)彭在《醫(yī)學(xué)心悟》中提出：“鼻鼾者，鼻中發(fā)聲……此為風(fēng)熱壅閉?！?/p>

李老師認(rèn)為，該病病因復(fù)雜癥狀表現(xiàn)多樣，但“阻”為該疾病的關(guān)鍵，皆因經(jīng)絡(luò)氣血?dú)獾朗茏栌谘屎戆l(fā)為此病。溯其本源則與肺脾腎三臟密切相連，脾為后天之本，脾氣虧虛，不能運(yùn)化水谷、化生氣血濡養(yǎng)筋肉，脾主肌肉四肢，則肌肉約束無(wú)力，氣道塌陷?！毒霸廊珪?shū)》記載：“脾胃虛弱，中氣不足，運(yùn)化水濕失司，痰濕內(nèi)生，循足太陰脾經(jīng)，痰濕搏擊于喉間，發(fā)為此病……痰如拽鋸?！逼⑻搫t生痰濕，阻滯經(jīng)絡(luò)，氣血?jiǎng)t運(yùn)行不暢，瘀血內(nèi)生，痰瘀互結(jié)，壅塞氣道。肺主氣，司呼吸，痰瘀阻滯氣道，則肺宣發(fā)肅降不利，肺氣上逆，則喉間作響。肺氣不宣，氣機(jī)失調(diào)，進(jìn)而脾胃升降失常，水濕內(nèi)停，化為水飲、痰飲，痰濁進(jìn)一步阻滯肺之呼吸功能。久病及腎，腎臟功能受損，水液代謝異常，加重痰濕，水谷精微不榮五臟，五臟失養(yǎng)，并發(fā)各種疾病。“通經(jīng)開(kāi)咽”針?lè)ā敖巍迸c“遠(yuǎn)治”相配合，激發(fā)經(jīng)氣，兼顧臟腑，疏通氣血，相得益彰。

2 遠(yuǎn)治以“通經(jīng)”

“脾足太陰之脈……挾咽，連舌本，散舌下?！薄澳I足少陰之脈……入肺中，循喉嚨，挾舌本。”足太陰脾經(jīng)、足少陰腎經(jīng)循行與咽喉部關(guān)系密切。太白、太溪分別為脾經(jīng)、腎經(jīng)的原穴，《靈樞·九針十二原》：“五臟有六腑，六腑有十二原，十二原出于四關(guān)，四關(guān)主治五臟。五臟有疾，當(dāng)取之十二原?！痹瓪庋杏谌?，然后流經(jīng)五臟六腑和十二經(jīng)脈之后，最后留止于原穴，故針刺原穴具有調(diào)整臟腑經(jīng)絡(luò)虛實(shí)的作用。太白、太溪亦是輸穴，“輸主體重節(jié)痛”，可通暢氣機(jī)，調(diào)理氣血。列缺為手太陰肺經(jīng)的絡(luò)穴，起到溝通表里的作用，可聯(lián)絡(luò)手陽(yáng)明大腸經(jīng)。“大腸手陽(yáng)明之脈……從缺盆上頸，貫頰……交人中……上挾鼻孔”，故列缺穴可治療頭面、頸項(xiàng)等疾病。且列缺為八脈交會(huì)穴之一，通過(guò)手太陰肺經(jīng)與任脈相交，而任脈與督脈相交于巔頂，通過(guò)針刺列缺穴，可通調(diào)任脈經(jīng)氣上行以通清明之府[7]。上述三穴均為遠(yuǎn)端取穴，遵循“經(jīng)脈所過(guò)，主治所及”的選穴原則，意在“通經(jīng)”。

3 近治以“開(kāi)咽”

患病者多屬肥胖，嗜食肥甘厚味，易滋生痰濕，脾失健運(yùn)，肌肉弛緩，故氣道塌陷，咽喉開(kāi)闔不利，治宜“開(kāi)咽”?！额?lèi)經(jīng)圖翼》：“然則廉泉非一穴，當(dāng)是舌根下之左右泉脈，而且為足少陰之會(huì)也?！迸粤挥陬i前部，于廉泉穴左右各旁開(kāi)0.5寸處，該穴位下存在豐富的神經(jīng)，可支配咽喉的肌肉組織。通過(guò)針刺該穴位，可刺激相關(guān)神經(jīng)，促進(jìn)喉部肌肉功能恢復(fù)，從而起到支撐氣道的作用。鼾癥為呼吸系統(tǒng)疾病，肺在竅為鼻，OSAHS發(fā)病與鼻咽部結(jié)構(gòu)異常關(guān)系密切?！夺樉募滓医?jīng)》：“鼻鼽不利，窒洞氣塞，喎僻，鼽衄有癰。迎香主之?！庇阄挥诒桥?，宣通鼻氣，通利鼻竅之力最強(qiáng)，通過(guò)針刺迎香可促使呼吸通暢，清氣得進(jìn)，濁氣以出。上述兩穴為一組，予以電流刺激，使神經(jīng)興奮肌肉收縮，有利于神經(jīng)功能的恢復(fù)，防止肌肉萎縮。兩穴為局部取穴，遵循“腧穴所在，主治所及”的選穴原則，意在“開(kāi)咽”。

4 通督醒神 調(diào)理睡眠

OSAHS患者常常會(huì)出現(xiàn)睡眠結(jié)構(gòu)紊亂，即穩(wěn)定睡眠減少不穩(wěn)定睡眠增多的現(xiàn)象[8]。安眠穴位于陰陽(yáng)蹺脈循行分布上，蹺脈主寤寐，針刺該穴位能夠溝通陰蹺陽(yáng)蹺脈，使陰陽(yáng)相交合，從而改善夜間睡眠情況?！夺樉姆暝础罚骸坝√靡谎ǎ诒侵蟽擅奸g陷中?！庇√脤儆诙矫}的穴位，督脈起于小腹內(nèi)胞宮，沿人體后背上行，經(jīng)項(xiàng)后部進(jìn)入腦內(nèi)，沿頭部正中線上行至巔，與腦聯(lián)系密切，針刺可通督醒神，化濁開(kāi)竅。

5 驗(yàn)案舉隅

何某，男，42歲，2020年12月20日初診。主訴：打鼾10+年，加重伴頭昏2年?，F(xiàn)病史：10+年前，家人訴夜間打鼾，時(shí)有憋醒不適，未予重視。2年前上述癥狀加重，鼾聲如雷，張口呼吸，時(shí)常憋醒，晨起頭昏、口干，日間嗜睡，納可，小便正常，大便黏膩，每日2次。既往發(fā)現(xiàn)血壓升高4年，未服用降壓藥物，常有應(yīng)酬，嗜酒數(shù)年。查體：身高175cm，體重84kg，診室血壓155/96mmHg，舌淡紅苔白膩，脈弦滑。多導(dǎo)睡眠呼吸監(jiān)測(cè)結(jié)果提示AHI為50.1/h，呼吸暫停最長(zhǎng)時(shí)間為67.2s，平均時(shí)長(zhǎng)26.6s；動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)提示血壓晝夜節(jié)律為6.6%，非杓型，24h平均收縮壓為139mmHg，24h平均舒張壓為98mmHg。中醫(yī)診斷：鼾癥，痰濕證；西醫(yī)診斷：阻塞性睡眠呼吸暫停相關(guān)性高血壓。治療取穴：印堂、雙側(cè)迎香、旁廉泉、安眠、列缺、太溪、太白、豐隆。操作：患者取仰臥位，對(duì)局部穴位常規(guī)消毒。旁廉泉向舌根呈45°夾角方向進(jìn)針約1寸，行提插捻轉(zhuǎn)手法加強(qiáng)針感，以咽喉部有放射感為宜；迎香向鼻根方向平刺0.8寸，以鼻根部有酸脹感為度；列缺與肺經(jīng)循行方向相反平刺進(jìn)針；豐隆行瀉法，太溪、太白行補(bǔ)法；印堂、安眠常規(guī)針刺。一側(cè)迎香和旁廉泉兩穴位為一組接通KWD-808 I型脈沖電療儀，左右各一組，留針30min，每日1次，一周5次，四周為一療程。四周后，自覺(jué)夜間憋醒次數(shù)減少，頭昏、日間嗜睡較前緩解，其配偶訴鼾聲較前明顯減小。復(fù)查多導(dǎo)睡眠呼吸監(jiān)測(cè)結(jié)果提示AHI為15.1/h，呼吸暫停最長(zhǎng)時(shí)間為32.8s，平均時(shí)長(zhǎng)12.2s；診室血壓145/90mmHg，動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)提示血壓晝夜節(jié)律為10.8%，杓型，24h平均收縮壓為132mmHg，24h平均舒張壓為85mmHg；后每周治療3次，經(jīng)2月治療后，癥狀基本消失，血壓穩(wěn)定在正常范圍內(nèi)，隨訪至今未復(fù)發(fā)。

按：OSAHS同時(shí)合并高血壓即可診斷為阻塞性睡眠呼吸暫停相關(guān)性高血壓[9]，該類(lèi)型高血壓不僅是單純的血壓升高，還影響血壓晝夜節(jié)律。為了更好地適應(yīng)外界環(huán)境，機(jī)體受到外界可耐受的刺激時(shí)血壓可以通過(guò)調(diào)節(jié)維持相對(duì)的動(dòng)態(tài)波動(dòng)，這種血壓波動(dòng)通常以24h為周期規(guī)律變化，以保證人體晝夜不同的生理需求。正常狀態(tài)下，血壓在一定的范圍內(nèi)呈“杓型”變化，即晨起時(shí)血壓逐漸升高，在晨起活動(dòng)后幾小時(shí)內(nèi)達(dá)到峰值隨后緩慢下降，凌晨時(shí)血壓值降為最低，隨著清晨到來(lái)血壓又隨之緩慢上升，這種有規(guī)律的動(dòng)態(tài)波動(dòng)被稱(chēng)為晝夜節(jié)律。根據(jù)血壓的晝夜節(jié)律變化，通常將血壓分為3型：杓型組（晝夜血壓變化值≥10%）、非杓型組（晝夜血壓變化值＜10%，但≥0%）、反杓型組（晝夜血壓變化值＜0%）。經(jīng)研究，血壓晝夜節(jié)律異常（非杓型組、反杓型組）人群較夜間血壓正常下降（杓型組）的人群相比更容易發(fā)生心肌梗死、心力衰竭、左心室肥厚和腦卒中等疾病[10]。該患者有打鼾病史10+年，近幾年發(fā)現(xiàn)血壓升高，并出現(xiàn)頭昏等不適，經(jīng)治療后患者頭昏癥狀較前明顯改善，AHI降至15.1/h，在未服用降壓藥物的情況下，血壓也得到了較好的改善。

該患者體型肥胖，嗜食肥甘厚膩，內(nèi)生濕熱，濕熱蘊(yùn)脾，脾失健運(yùn)，水液轉(zhuǎn)輸失調(diào)化為痰飲。痰飲為有形之邪，隨氣流行，滯于經(jīng)脈，上阻氣道，壅滯不暢，肺氣不利，入夜益甚；加之局部經(jīng)筋失養(yǎng)，肌肉無(wú)力，氣道塌陷，造成咽腔氣道狹窄而出現(xiàn)夜間打鼾，憋醒，呼吸暫停等癥狀?！巴ń?jīng)開(kāi)咽”針?lè)ㄩ_(kāi)咽通氣改善阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征后，患者呼吸順暢，氣血運(yùn)行，清陽(yáng)上升以濡清竅，繼而頭昏、嗜睡等癥狀也隨之緩解。

6 結(jié)論

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征常是多種臨床基礎(chǔ)疾病的危險(xiǎn)因素，該疾病的治療管理，對(duì)臨床其他疾病有重要意義。持續(xù)氣道正壓通氣（continuous positive airway pressure，CPAP）是目前西醫(yī)治療成人OSAHS的首選方法，雖療效迅速，但長(zhǎng)期使用CPAP會(huì)導(dǎo)致口鼻黏膜干燥、鼻充血、面罩的脫落等一系列不適反應(yīng)，且價(jià)格昂貴、操作煩瑣、攜帶不便從而導(dǎo)致很多患者接受度低、依從性差[11]。祖國(guó)醫(yī)學(xué)針灸在治療該疾病方面起到了聯(lián)絡(luò)經(jīng)脈臟腑、調(diào)和陰陽(yáng)氣血獨(dú)特的作用，李安洪教授采用“通經(jīng)開(kāi)咽”的針刺方法，疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)暢氣機(jī)，通督醒神，化濁開(kāi)竅，標(biāo)本同治，療效滿意。