HIV/AIDS病人營養(yǎng)支持管理研究進展

龔貝貝，韋彩云，黃海妹，玉明柳，韋柳迎

根據(jù)聯(lián)合國艾滋病規(guī)劃署(UNAIDS)統(tǒng)計，截至2020年全球約有3 770萬人感染人類免疫缺陷病毒(HIV)，約有68萬人死于艾滋病(AIDS)相關性疾病[1]。國內(nèi)外多項研究報道，人類免疫缺陷病毒感染/艾滋病(HIV/AIDS)病人存在不同程度的營養(yǎng)缺乏[2-3],營養(yǎng)不良已成為影響HIV/AIDS病人生存質(zhì)量的主要因素之一。本文從HIV/AIDS病人的營養(yǎng)不良現(xiàn)況、營養(yǎng)不良的影響因素、營養(yǎng)風險評估、營養(yǎng)干預現(xiàn)狀等方面進行綜述，為減輕HIV/AIDS病人營養(yǎng)不良負擔，提高HIV/AIDS病人的抗病毒治療效果及生活質(zhì)量，促進病人免疫重建等方面提供參考。

1 HIV/AIDS病人營養(yǎng)不良現(xiàn)狀

營養(yǎng)不良是指由于吸收不良或利用障礙而導致能量和營養(yǎng)物質(zhì)供應不足[4]。營養(yǎng)不良仍然是HIV/AIDS病人面臨的挑戰(zhàn)。研究報道，HIV/AIDS病人的營養(yǎng)風險發(fā)生率在34%～57%[5-6]，發(fā)展中國家或農(nóng)村地區(qū)的HIV/AIDS病人營養(yǎng)不良的發(fā)生率高于發(fā)達國家和城市地區(qū)[7]。國內(nèi)一項針對196例老年HIV/AIDS病人的調(diào)查研究顯示，36%的住院老年HIV/AIDS病人存在營養(yǎng)風險，20%～61%的老年HIV/AIDS病人存在營養(yǎng)不良[8]。營養(yǎng)不良的主要表現(xiàn)為鈣鐵鋅等微量元素、維生素(VitA、D、E)、蛋白質(zhì)能量缺乏以及三酰甘油異常升高、糖脂代謝異常等[9-11]。營養(yǎng)不良在一定程度上加快HIV感染的進程及相關疾病進展的易感性。感染與營養(yǎng)不良之間的負向強化關系使機會性感染的風險增加，AIDS進一步惡化，影響治療效果及病人生活質(zhì)量。

2 HIV/AIDS病人營養(yǎng)不良的影響因素

HIV/AIDS病人出現(xiàn)營養(yǎng)不良的原因較為復雜，受多種因素影響，主要包括以下幾個方面。

2.1 食物攝入減少 由于機體免疫系統(tǒng)遭受破壞，HIV/AIDS病人常伴發(fā)口腔炎、消化道感染、胃腸道腫瘤等各類機會性感染，病人可出現(xiàn)吞咽困難等癥狀。在治療過程中，病人可伴發(fā)精神神經(jīng)癥狀、社會壓力等，也可出現(xiàn)食欲減退，從而導致營養(yǎng)物質(zhì)攝入減少。一項對270例HIV/AIDS病人膳食營養(yǎng)素攝入量的研究發(fā)現(xiàn)，HIV/AIDS病人奶制品食物攝入不足的比例均>90%，蛋類攝入不足的比例>80%[12]。

2.2 營養(yǎng)物質(zhì)及能量需求增加 由于HIV/AIDS病人出現(xiàn)持續(xù)的抗病毒反應和炎癥導致病人基礎能量消耗增加，支持和改善脆弱的免疫系統(tǒng)需要攝入更多的蛋白質(zhì)和微量營養(yǎng)素。研究報道，與健康人相比，HIV/AIDS病人的靜息能量消耗增加了10%，無癥狀期熱量需要量可增至15%～20%，隨著病情發(fā)展，AIDS期的熱量需要量可增至25%～40%[13]。

2.3 營養(yǎng)物質(zhì)吸收障礙、排出增加 HIV病毒破壞病人腸道屏障，病毒侵害CD4+T細胞后破壞機體細胞免疫功能，導致發(fā)生胃腸道機會性感染。同時在抗病毒藥物治療過程中，藥物副作用引起的嘔吐、腹瀉等胃腸功能紊亂癥狀使病人飲食量下降，營養(yǎng)素吸收利用障礙及排泄增加，最終造成營養(yǎng)不良。

2.4 代謝功能紊亂 由于HIV/AIDS病人進食嚴重減少、長期慢性感染引起的全身炎癥反應、高效抗反轉錄病毒治療(highly active antiretroviral therapy,HAART)均可導致機體代謝亢進及蛋白質(zhì)分解代謝增加，病人可出現(xiàn)代謝功能異常[14]。

2.5 社會因素 HIV/AIDS病人由于疾病因素會出現(xiàn)一系列心理社會問題，常因營養(yǎng)宣教不足、缺乏社會支持、受教育程度偏低、貧窮等社會因素導致營養(yǎng)攝入失衡而引起營養(yǎng)不良[15]。

3 HIV/AIDS病人營養(yǎng)風險評估

3.1 人體測量學指標 人體測量學指標主要包括體質(zhì)指數(shù)(body mass index,BMI)、上臂圍、肱三頭肌皮褶厚度、上臂肌圍、握力等。BMI根據(jù)病人的身高及體重比值來對病人營養(yǎng)狀況進行評價，簡單易行，是臨床上最常使用的營養(yǎng)指標。研究顯示，BMI低值與CD4+T淋巴細胞計數(shù)下降相關，說明BMI降低更易導致HIV/AIDS病人機會性感染風險增加[16]。肱三頭肌皮褶厚度可用于評價機體脂肪貯備及消耗狀況。上臂肌圍=上臂圍-3.14×肱三頭肌皮褶厚度，其與上臂圍可用于評價骨骼肌肉含量[17]。握力在臨床中應用較為廣泛，其操作簡便易行，可通過電子握力計測定獲得，臨床常用來評價病人上肢肌肉力量。文獻報道，對于病人進行營養(yǎng)不良和營養(yǎng)風險預測，人體測量指標更具有敏感性，其可直觀地顯示病人的營養(yǎng)狀況[18]，但由于受到病人臥床和水腫等因素影響，往往存在偏差，在危重病人應用過程中存在一定的局限性。

3.2 實驗室檢測指標 臨床中可描述營養(yǎng)狀況的實驗室檢測指標包括血清白蛋白、前白蛋白、轉鐵蛋白、視黃醇結合蛋白等。血清白蛋白是臨床上常用于評定病人營養(yǎng)狀況的客觀實驗室指標，其特點是半衰期較長，不利于反映機體短期營養(yǎng)狀況，常用于評估機體恒定的蛋白質(zhì)儲備狀況[19]。前白蛋白、轉鐵蛋白、視黃醇結合蛋白由于半衰期較短[20-21]，對營養(yǎng)支持的反應比血清白蛋白快，具有更高的靈敏度，可用來檢測早期營養(yǎng)不足，為臨床各類營養(yǎng)措施的落實及飲食調(diào)整提供依據(jù)。實驗室指標能從分子水平、細胞水平及組織水平全面客觀地反映病人的營養(yǎng)狀況，對營養(yǎng)風險有一定的預警作用，是目前評價HIV/AIDS病人營養(yǎng)狀況常用的較為客觀的營養(yǎng)指標評估方法。單獨應用某一指標進行營養(yǎng)評價具有一定的局限性，應結合病人的攝食量、體格情況等進行綜合評估，同時，進行實驗室相關指標的測量需要對HIV/AIDS病人進行采血等有創(chuàng)侵入性操作以獲取標本，會對病人帶來損傷，并存在醫(yī)護人員職業(yè)暴露的風險。

3.3 人體成分分析 人體成分分析是基于生物電阻法的工作原理，使用特殊設備在細胞水平上分析體內(nèi)的水、蛋白質(zhì)和體脂，以確定身體的成分和營養(yǎng)狀況的技術[22]。人體成分分析因其具有簡單、快捷、無創(chuàng)、安全、有效等多方面優(yōu)勢，已經(jīng)逐漸成為研究的熱點和營養(yǎng)風險評價指標[23]。近年來，基于生物電阻抗分析法(bioelectrical impedance analysis,BIA)的人體成分分析已經(jīng)廣泛應用于慢性腎病[24]、慢性阻塞性肺疾病[25]、血液透析[26]等領域，可通過BIA測量計算出相位角(phase angle,PhA)。國外研究報道[27]，PhA與HIV/AIDS病人營養(yǎng)不良呈獨立相關性，其預測營養(yǎng)不良敏感性和特異性均>70%，是HIV/AIDS病人營養(yǎng)不良簡單有效的預測指標。由于HIV/AIDS病人存在傳染性強、血管條件差、凝血功能異常等疾病特點，無創(chuàng)、便攜、有效的人體成分分析方法值得進一步在HIV/AIDS病人營養(yǎng)管理領域研究和應用。

3.4 營養(yǎng)評估量表

3.4.1 營養(yǎng)風險篩查量表2002(NRS 2002) NRS 2002是從人體測量、體重變化、食物攝入和疾病嚴重程度4個方面對住院病人進行營養(yǎng)風險評估的營養(yǎng)風險篩查工具。該量表已在128項臨床隨機對照研究中獲得驗證[28]，是目前臨床應用較為廣泛的營養(yǎng)風險篩查工具。評估操作簡單易行，在進行營養(yǎng)不良篩查的同時，可預測病人的營養(yǎng)風險。既往文獻報道，NRS 2002在HIV/AIDS病人營養(yǎng)風險篩查中有良好的適用性，建議定期對HIV/AIDS病人進行1次營養(yǎng)風險篩查，以盡早發(fā)現(xiàn)病人存在的營養(yǎng)風險，有利于營養(yǎng)治療的及時開展[29]。

3.4.2 病人主觀整體評估(PG-SGA) PG-SGA是基于主觀整體評估(subjective global assessment,SGA)發(fā)展而來的營養(yǎng)狀況評估方法[30]。該量表被廣泛用于評估癌癥病人的營養(yǎng)狀況，其靈敏度高于NRS 2002，但特異度低[31]。由于內(nèi)容多且操作復雜,病人自評部分易受病人文化水平及理解力影響，容易出現(xiàn)偏倚而影響評估結果，臨床實施評估過程中存在一定難度。張勇湛等[32]在對100例HIV/AIDS病人進行營養(yǎng)篩查分析發(fā)現(xiàn)，相對于NRS 2002，PG-SGA更適用于發(fā)現(xiàn)已經(jīng)存在營養(yǎng)不足的HIV/AIDS病人。

3.4.3 營養(yǎng)不良通用篩查工具(MUST) MUST是由英國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)協(xié)會(British Association for Parenteral and Enteral Nutrition,BAPEN)于2004年提出用于篩查社區(qū)人群營養(yǎng)不良發(fā)生率的一種營養(yǎng)不良篩查工具，量表包括BMI、體重改變及急性疾病影響三部分。目前研究認為，MUST量表約登指數(shù)、靈敏度、特異度均高于NRS 2002及PG-SGA，具有較好的表面效度和內(nèi)容效度[33]。量表操作簡單易行，臨床醫(yī)護人員可操作性強，但若病人因疾病因素影響B(tài)MI測量以及意識不清時，MUST的使用可能會受到限制。

由于上述營養(yǎng)評估方法均受到獨立于營養(yǎng)狀況的許多因素影響，這些方法均有其局限性，可能存在一定偏倚，不能完整地反映病人的狀態(tài)和變化。目前還沒有國際公認的、簡單而準確的營養(yǎng)狀況評估標準。早期營養(yǎng)篩查的實施有利于盡早評估HIV/AIDS病人的營養(yǎng)風險，通過營養(yǎng)篩查和評估系統(tǒng)的建立及實施，可及時識別有營養(yǎng)不良風險的HIV/AIDS病人，有利于制訂針對性的營養(yǎng)治療計劃，并使用綜合工具及時進行營養(yǎng)咨詢，以改善病人臨床結局。

4 HIV/AIDS病人營養(yǎng)干預現(xiàn)狀

4.1 口服營養(yǎng)補充(oral nutritional supplement,ONS) 經(jīng)口攝入補充營養(yǎng)是最經(jīng)濟和科學的營養(yǎng)支持方式。ONS的有效實施有利于機體恢復、減少體重丟失、減少并發(fā)癥的發(fā)生，以改善病人生活質(zhì)量。《艾滋病病人營養(yǎng)指導專家共識》建議為HIV感染的各個階段制定飲食指南[34]。世界衛(wèi)生組織(WHO)建議，嚴重營養(yǎng)不良的HIV/AIDS病人應接受治療性食物治療，中度營養(yǎng)不良的HIV/AIDS病人可以通過補充食品進行治療，應盡早對HIV/AIDS病人開展全面準確的營養(yǎng)狀況評估，并及時采取營養(yǎng)措施，以改善病人的臨床結局[35]。

4.2 腸內(nèi)營養(yǎng) 腸內(nèi)營養(yǎng)(enteral nutrition,EN)是通過胃腸道輸送代謝所需的營養(yǎng)物質(zhì)的營養(yǎng)供給方式[36]。有充分的科學證據(jù)表明，腸內(nèi)營養(yǎng)治療較腸外營養(yǎng)治療更有益于病人[37-38]。腸內(nèi)營養(yǎng)治療的有效實施可保護消化系統(tǒng)的腸道黏膜屏障，維護胃腸道功能，優(yōu)化免疫系統(tǒng)功能，恢復腸道微生態(tài)，降低感染風險[39]。近年來，對HIV/AIDS病人腸內(nèi)營養(yǎng)干預的研究不斷深入，Geng等[40]通過給予HIV/AIDS病人預消化型蛋白質(zhì)腸內(nèi)營養(yǎng)補充劑進行營養(yǎng)干預治療，病人的體重、BMI、血清白蛋白、血紅蛋白等營養(yǎng)指標與干預前相比顯著增加，干預后的CD4+T、CD8+T細胞計數(shù)、白細胞和中性粒細胞計數(shù)較干預前顯著增加，與既往研究結果一致[41]，說明充足的腸內(nèi)營養(yǎng)有助于改善HIV/AIDS病人營養(yǎng)狀態(tài)和免疫功能，幫助病人免疫重建，從而達到輔助治療AIDS的目的。

4.3 腸外營養(yǎng) 腸外營養(yǎng)(parenteral nutrition,PN)是指通過靜脈輸注氨基酸、葡萄糖、脂類、電解質(zhì)、維生素、微量元素等營養(yǎng)物質(zhì)的一種營養(yǎng)治療方法[42]。目前已成為危重病人重要的輔助治療措施之一。腸外營養(yǎng)作為一種有效的營養(yǎng)支持手段，一定程度上可改善病人的營養(yǎng)狀況，降低并發(fā)癥發(fā)生率及病死率，目前廣泛應用于臨床。HIV/AIDS病人因機會性感染及HAART治療副作用等因素，易并發(fā)胃腸道腫瘤、消化道出血等并發(fā)癥，導致病人出現(xiàn)吞咽障礙，胃腸道不能滿足身體的營養(yǎng)需求，不能耐受腸內(nèi)喂養(yǎng)。如果腸內(nèi)營養(yǎng)供給量不能達到50%～60%的目標需要量，應在3～7 d內(nèi)開始腸外營養(yǎng)治療[43]。一項隨機對照試驗顯示，在接受腸外營養(yǎng)支持治療后，不能直接通過口腔進食或胃腸道反應嚴重的HIV/AIDS病人的BMI、血紅蛋白、CD3+/CD4+等指標升高[44],顯示短期腸外營養(yǎng)支持治療可改善HIV/AIDS病人的營養(yǎng)狀況。腸外營養(yǎng)作為營養(yǎng)治療的重要手段之一，在臨床中得到廣泛應用，然而在腸外營養(yǎng)液配制及臨床使用等方面仍存在諸多問題，臨床實施過程中應正確選擇輸注靜脈通道，加強腸外營養(yǎng)液配制及輸注過程的質(zhì)量管理控制，預防導管感染、堵塞、血栓、代謝紊亂等相關并發(fā)癥發(fā)生[45]，保證腸外營養(yǎng)輸注過程的安全性及有效性。

4.4 其他營養(yǎng)干預 除腸內(nèi)腸外營養(yǎng)干預措施的實施，其他針對AIDS營養(yǎng)支持的相關研究仍見報道。一項前后對照試驗研究報道，基于HAART治療的HIV/AIDS病人口服查木古爾片劑，干預后病人營養(yǎng)狀況及免疫指標升高，臨床癥狀體征的出現(xiàn)頻率減少，病人體能狀態(tài)均得到一定改善[46]。多篇文獻報道，在腸內(nèi)營養(yǎng)治療基礎上補充谷氨酰胺和微量元素，可有效提高HIV/AIDS病人體內(nèi)谷氨酰胺水平，保持氮的平衡，提高機體免疫力，提高HAART藥物的有效性和安全性[47-48]。在中醫(yī)干預方面，也有文獻報道在對HIV/AIDS病人進行營養(yǎng)支持治療基礎上聯(lián)合壯藥復方合劑干預，干預后病人血清白蛋白、血紅蛋白、CD4+T細胞水平較單純抗病毒治療病人升高，提示營養(yǎng)素與壯藥聯(lián)合治療對改善HIV/AIDS病人的營養(yǎng)狀況和減輕抗病毒藥物的毒副反應有協(xié)同作用[49]。

4.5 營養(yǎng)教育 目前世界上絕大多數(shù)國家都已建立針對不同疾病的健康教育體系，但對于HIV/AIDS病人這一特殊群體，還沒有得到足夠重視。國外一項對270例HIV/AIDS病人的橫斷面研究報道，41.1%的HIV/AIDS病人對營養(yǎng)知識缺乏了解[50]。而國內(nèi)研究顯示，通過對345例HIV/AIDS病人的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，HIV/AIDS病人的整體營養(yǎng)意識水平只有35.4%，65.2%的HIV/AIDS病人沒有接受過營養(yǎng)相關知識的培訓，而約69.3%的HIV/AIDS病人有接受營養(yǎng)相關知識培訓的需求[51]。目前國內(nèi)對HIV/AIDS病人的營養(yǎng)教育普遍欠缺，病人及醫(yī)護人員缺乏對營養(yǎng)管理的重視，對HIV/AIDS病人的營養(yǎng)評估、護理和支持力量薄弱，不能滿足HIV/AIDS病人的營養(yǎng)知識需求，影響抗病毒治療順應性和耐受性，從而降低療效[52]。因此，多維度提高醫(yī)護人員的營養(yǎng)干預能力，治療期間采用簡明易懂、多形式的宣教方式對HIV/AIDS病人加強營養(yǎng)教育，有利于提高HIV/AIDS病人的營養(yǎng)支持治療效果。

5 總結與展望

HIV/AIDS病人由于機體免疫系統(tǒng)受損，營養(yǎng)物質(zhì)消耗增大，營養(yǎng)需求增加，食物消化吸收能力下降等特殊的代謝特點，導致病人營養(yǎng)不良風險升高。規(guī)范的營養(yǎng)風險篩查和合理的營養(yǎng)支持治療是阻止營養(yǎng)不良和免疫功能低下惡性循環(huán)的重要措施。在HIV/AIDS病人抗逆轉錄病毒治療中，不僅要關注抗逆轉錄病毒治療方案，還要關注病人的營養(yǎng)狀況。近年來，國內(nèi)外均有關于HIV/AIDS病人營養(yǎng)支持治療具體方案和策略的報道，并取得了一定進展。腸內(nèi)和腸外營養(yǎng)支持可以為病人提供足夠的熱量和蛋白質(zhì)，以維持病人良好的營養(yǎng)狀態(tài)，減少免疫風險和機會性感染，提高和維持抗逆轉錄病毒治療的療效和耐受性，減緩HIV感染的進展，改善HIV/AIDS病人預后，具有良好的臨床應用潛力。目前尚缺乏高質(zhì)量證據(jù)支持的用于HIV/AIDS病人營養(yǎng)不良風險的專項評估方法，我國HIV/AIDS營養(yǎng)不良病人的營養(yǎng)支持率低，對營養(yǎng)風險的篩查未納入常規(guī)診療流程，營養(yǎng)方式的選擇仍較為單一，存在一定的局限性。HIV/AIDS營養(yǎng)不良風險預測模型的構建有利于早期篩查出存在營養(yǎng)風險的HIV/AIDS病人，從而為病人盡早提供營養(yǎng)支持。為HIV/AIDS病人提供營養(yǎng)支持管理，改善其營養(yǎng)狀況、提高生存質(zhì)量，有待于在HIV/AIDS病人的臨床治療中進一步研究和驗證。