三種手術(shù)器械在治療高危重度前列腺剜除術(shù)中的對(duì)比

佟廣全，王梟維，張玉強(qiáng)，陳雙峰，金艷陽(yáng)，閆鵬

(1.錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，遼寧 錦州 121000；2.格爾木市第二人民醫(yī)院，青海 格爾木 816000)

高危重度前列腺增生：前列腺質(zhì)量>50 g、年齡>70歲，合并2種及2種以上重要器官嚴(yán)重病變及功能受損者。因其手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，臨床多行保守治療或手術(shù)，往往效果差，滿意率低。國(guó)內(nèi)前列腺剜除術(shù)已成為常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，經(jīng)大宗報(bào)道，效果確切穩(wěn)定，國(guó)內(nèi)多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道在操作熟練術(shù)者中安全性優(yōu)于TURP。目前臨床上應(yīng)用各種腔內(nèi)手術(shù)器械行剜除手術(shù)治療的方案均有報(bào)道。但應(yīng)用那種設(shè)備行剜除手術(shù)效果更優(yōu)，臨床上推薦較少，往往依據(jù)醫(yī)院客觀器械的局限性及術(shù)者的操作習(xí)慣而定，因此在手術(shù)器械操作均熟練的前提下，選擇那種器械在臨床應(yīng)用效果更優(yōu)缺乏數(shù)據(jù)指導(dǎo)。我院目前同時(shí)具備紅激光、綠激光、等離子等3種手術(shù)器械，同時(shí)同一術(shù)者能夠熟練應(yīng)用3組手術(shù)器械行前列腺剜除術(shù)操作。總結(jié)分析應(yīng)用這3種不同手術(shù)器械行前列腺剜除術(shù)臨床效果，對(duì)比IPSS、Qmax、PVR、QOL等各項(xiàng)指標(biāo)的術(shù)前術(shù)后效果差異，及切除前列腺質(zhì)量、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間等方面的差異，為臨床治療高危重度前列腺增生手術(shù)手術(shù)器械的選擇，方案擬定提供更多臨床數(shù)據(jù)參考。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象

具體納入標(biāo)準(zhǔn)及剔除標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)同時(shí)滿足高危重度BPH標(biāo)準(zhǔn)及前列腺手術(shù)指征：

高危重度BPH標(biāo)準(zhǔn)：(1)前列腺質(zhì)量>50 g；(2)患者年齡>70歲；(3)器官功能損害、重要器官嚴(yán)重病變2種及以上(如高血壓、糖尿病、慢性腎功能不全、冠心病、腦出血、慢性支氣管炎、腦梗病、安裝心臟起搏器等，心臟病術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：按ASA分級(jí))。

BPH手術(shù)指征：(1)合并膀胱結(jié)石的尿潴留；(2)尿潴留所致繼發(fā)性上尿路積水(伴或不伴腎功能損害)；(3)泌尿系反復(fù)感染；(4)長(zhǎng)期口服藥物保守治療效果不佳，5α-還原酶抑制劑治療無(wú)效；(5)至少在一次拔管后不能排尿或兩次尿潴留；(6)BPH患者合并腹股溝疝、痔瘡、脫肛、膀胱大憩室等臨床判斷下尿路梗阻不解除治療效果難以達(dá)到者。

剔除標(biāo)準(zhǔn)：(1)對(duì)調(diào)查問(wèn)卷不能正確理解者；(2)尿道狹窄；(3)確診神經(jīng)源性膀胱；(4)膀胱頸攣縮；(5)PSA升高，穿刺活檢結(jié)果提示前列腺癌；(6)隨訪未能成功者。最終入組病例患者142例，其中紅激光手術(shù)器械組實(shí)施手術(shù)42例、綠激光手術(shù)器械組實(shí)施術(shù)38例、等離子器械組實(shí)施術(shù)62例。

并發(fā)癥：(1)膀胱結(jié)石：紅激光組4例、綠激光組5例、等離子組5例；(2)尿潴留：3組分別為8例、9例、12例；(3)膀胱憩室：3組分別為6例、8例、7例；(4)繼發(fā)性上尿路積水：3組分別為2例、3例、8例。3組患者比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

1.2 研究設(shè)計(jì)

回顧性分析2019年9月至2022年2月于錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科住院的高危重度前列腺增生患者，利用紅激光、綠激光、等離子3種手術(shù)器械行前列腺剜除手術(shù)治療。具體分為術(shù)前治療及手術(shù)治療兩部分。

1.2.1 術(shù)前治療

(1)高血壓?。?160/90 mmHg；(2)糖尿?。嚎崭寡?9 mmol/L；(3)急性心腦血管疾?。盒募」Ｋ馈⒛X出血、腦梗塞病情平穩(wěn)>6個(gè)月；(4)心功能不全者：心內(nèi)科會(huì)診評(píng)估>2級(jí)；(5)呼吸系統(tǒng)疾?。盒g(shù)前會(huì)診用藥后，肺心病、肺氣腫、慢性支氣管炎等肺功能不全病情平穩(wěn)后手術(shù)；(6)梗阻性慢性腎功能不全：行留置尿管，查腎功能尿素氮、肌酐恢復(fù)接近正常后手術(shù)。

1.2.2 手術(shù)治療

均采用截石位、硬腰聯(lián)合阻滯麻醉，術(shù)前1日靜脈滴注抗生素預(yù)防感染。具體應(yīng)用設(shè)備如下：紅激光手術(shù)設(shè)備：西班牙LNTERMEDIC ARFRAN S.A.輸入(Inpul)，220～240 VAC/50 Hz/700 VA。輸出100/60 W。綠激光手術(shù)設(shè)備：北京瑞爾通激光科技有限公司。Nd：YAG/LBO綠激光手術(shù)系統(tǒng)PVP-160型，輸入功率4.4 kw，輸出90 W。等離子手術(shù)設(shè)備：英國(guó)Gyrus佳樂(lè)等離子汽化切割系統(tǒng)30°鏡、像機(jī)、監(jiān)視器、電刀切割器、等滲液沖洗液。功率200/100 w組織粉碎器：由杭州好克光電儀器有限公司制造的醫(yī)用手術(shù)刨削器，設(shè)定轉(zhuǎn)數(shù)3～5，吸引壓力手動(dòng)調(diào)整，輸入功率100 VA。

手術(shù)方法：依據(jù)解剖彎曲順尿道進(jìn)入膀胱，進(jìn)入過(guò)程中依次查看精阜、尿道外括約肌、膀胱頸部、輸尿管口等重要標(biāo)志位置。查看兩側(cè)輸尿管口有無(wú)噴血、膀胱結(jié)石、腫瘤等情況。從精阜前端尿道黏膜處進(jìn)行點(diǎn)切，結(jié)合逆行推刀電切法，快速確認(rèn)外科包膜前列腺之間的潛在間隙，三葉法分離增生的前列腺腺體中葉、兩側(cè)葉，注意止血，最后切斷連接的黏膜索狀組織，將前列腺推入膀胱，應(yīng)用組織粉碎器粉碎前列腺組織后，EILK沖洗器沖出。留置22 Fr或24 Fr三腔導(dǎo)尿管，連接等滲沖洗液灌注。術(shù)后尿色偏紅者膀胱沖洗至清亮。

觀察指標(biāo)：出血量、前列腺切除質(zhì)量、手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥等；隨訪QoL、Qmax、RUV指標(biāo)1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月改善情況；IIEF5評(píng)分1個(gè)月、6個(gè)月變化情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。通過(guò)方差分析結(jié)果中的P值判定紅激光、綠激光、等離子3種手術(shù)器械行前列腺剜除手術(shù)治療的手術(shù)時(shí)間、切除不同前列腺重量時(shí)間、出血量及切除腺體質(zhì)量是否差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；采用卡方檢驗(yàn)中的Fisher精確概率法中的P值來(lái)判斷3種手術(shù)出現(xiàn)的包膜穿孔數(shù)、膀胱破裂數(shù)、暫時(shí)性尿失禁數(shù)及膀胱頸攣縮數(shù)是否存在隨機(jī)相關(guān)性，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

紅激光器械組、綠激光器械組、等離子器械組術(shù)前各項(xiàng)指標(biāo)數(shù)據(jù)、一般情況比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性。

2.1 手術(shù)時(shí)間

紅激光器械組、綠激光器械組、等離子器械組分別為(88.6±15.2)min、(86.3±16.2)min、(125.2±20.8)min，等離子組手術(shù)時(shí)間明顯延長(zhǎng)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 切除不同前列腺重量時(shí)間

紅激光器械組前列腺質(zhì)量大于80 g的手術(shù)時(shí)間(88.6±15.2)min比50～80 g的手術(shù)時(shí)間(49.8±5.5)min增加77.90%；綠激光器械組大于80 g的手術(shù)時(shí)間(89.4±5.4)min比50～80 g的手術(shù)時(shí)間(51.6±4.9)min增加73.20%；等離子器械組大于80 g的手術(shù)時(shí)間(135.8±9.8)min比50～80 g的手術(shù)時(shí)間(68.8±7.2)min增加97.30%。根據(jù)方差分析結(jié)果，紅激光組和綠激光組對(duì)應(yīng)的P>0.05，等離子組對(duì)應(yīng)的P<0.05，表明紅、綠激光組手術(shù)時(shí)間無(wú)顯著差異，等離子組的手術(shù)時(shí)間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

2.3 出血量

紅激光器械組、綠激光器械組、等離子器械組分別為(30.3±6.1)mL、(31.2±5.9)mL、(60.8 ±9.8)mL。紅激光組和綠激光組對(duì)應(yīng)的P>0.05，等離子組對(duì)應(yīng)的P<0.05，表明紅、綠激光組出血量無(wú)明顯差異，等離子組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表3。

2.4 切除腺體質(zhì)量

紅激光器械組、綠激光器械組、等離子器械組切除腺體質(zhì)量分別為(55.3±6.2)g、(56.8±6.9)g、(58.2±5.8)g，3組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表4。

2.5 出現(xiàn)包膜穿孔數(shù)

紅、綠激光、等離子器械組出現(xiàn)包膜穿孔的例數(shù)分別為1例(2.00%)、2例(5.00%)、3例(4.80%)，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表4。

表3 出血量方差分析結(jié)果

2.6 出現(xiàn)膀胱破裂數(shù)

紅、綠激光、等離子器械組出現(xiàn)膀胱破裂的例數(shù)分別為2例(4.70%)、1例(2.60%)、3例(4.80%)，各組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表4。

2.7 出現(xiàn)暫時(shí)性尿失禁數(shù)

紅、綠激光組、等離子器械組出現(xiàn)暫時(shí)性尿失禁的病例數(shù)分別為2例(4.70%)、1例(2.60%)、10例(16.10%)。等離子器械組明顯高于紅、綠激光組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

2.8 出現(xiàn)膀胱頸攣縮數(shù)

紅、綠激光器械組沒(méi)出現(xiàn)膀胱頸攣縮，等離子器械組出現(xiàn)膀胱頸攣縮的病例數(shù)分別為2例(3.20%)，各組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具體分析結(jié)果見(jiàn)表4。

2.9 術(shù)后隨訪情況

術(shù)后隨訪Qmax 、RUV、IPSS、QoL等各項(xiàng)指標(biāo)1個(gè)月、6個(gè)月較術(shù)前均有較大改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。3組間1個(gè)月與6個(gè)月各項(xiàng)指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，各組隨訪期間沒(méi)有出現(xiàn)尿道狹窄，見(jiàn)表5。

表4 切除腺體質(zhì)量、包膜穿孔數(shù)等Fisher-Freeman-Halton精確概率檢驗(yàn)顯著性結(jié)果(雙側(cè))

表5 術(shù)前、術(shù)后1、6個(gè)月相關(guān)評(píng)分、Qmax、RUV各項(xiàng)指標(biāo)比較

3 討 論

本研究表明“剜除”術(shù)式應(yīng)用紅、綠激光、等離子3種手術(shù)器械治療高危重癥前列腺增生癥效果滿意，切除腺體質(zhì)量3組差別不大，說(shuō)明無(wú)論何種手術(shù)設(shè)備，行“剜除”手術(shù)方式均能取得滿意的切除質(zhì)量。各組術(shù)后IPSS、QoL、Qmax、RUV等各項(xiàng)指標(biāo)隨訪1、6個(gè)月較術(shù)前均有較大改善，說(shuō)明3種設(shè)備在“剜除”治療高危重癥前列腺中均能取得確切療效。但在出血量、手術(shù)時(shí)間、暫時(shí)性尿失禁方面存在差異。等離子器械組出血量明顯多于紅、綠激光組，這與激光止血更確切，視野更清楚相關(guān)，同時(shí)跟等離子剜除術(shù)的技術(shù)特點(diǎn)也有關(guān)系，等離子組剜除手術(shù)是先阻斷血供，再切除腺體，阻斷過(guò)程中的多點(diǎn)反復(fù)止血，使止血時(shí)間長(zhǎng)，同時(shí)逆向推切剝離過(guò)程中遠(yuǎn)端出血點(diǎn)止血困難，所致視野不清，導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，也會(huì)導(dǎo)致手術(shù)出血量增加。我們還發(fā)現(xiàn)等離子剜除在大前列腺組手術(shù)延長(zhǎng)時(shí)間并不是很多，所以等離子剜除手術(shù)在較大腺體中存在自身優(yōu)勢(shì)，原因考慮為較小前列腺增生多數(shù)合并前列腺炎，外科包膜不是很清楚，剜除過(guò)程費(fèi)時(shí)，不易剜開，容易造成包膜穿孔，且對(duì)術(shù)者要求更高，“既要包膜剜又要包膜不能穿”，部分病例甚至可能改行TURP切除，故節(jié)省時(shí)間有限。紅、綠激光組、等離子組包膜穿孔率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，等離子本身有保護(hù)包膜的功能，此術(shù)式本身切穿外科包膜的可能性也很小，而紅、綠激光因其確切的止血，明亮的視野，包膜不確切前提下因止血更確切，可“自成包膜”，包膜穿孔率更低。造成包膜穿孔，主要原因是術(shù)中的誤操作，長(zhǎng)時(shí)間踩踏踏板，激光的局部長(zhǎng)時(shí)間切割，所致包膜穿孔。等離子器械組術(shù)后出現(xiàn)暫時(shí)性尿失禁多于紅、綠激光器械組，考慮電切鞘剜除“逆推”過(guò)程中不除外外括約肌受到牽連和擠壓，造成暫時(shí)性損傷。3組患者隨訪術(shù)后1、6個(gè)月隨訪均未發(fā)現(xiàn)尿道狹窄。因此，紅、綠激光組、等離子組3種手術(shù)器械在行“剜除”術(shù)式的應(yīng)用中，對(duì)治療高危重度BPH的治療均效果確切，切除腺體組織相當(dāng)，但手術(shù)時(shí)間、出血量、暫時(shí)性尿失禁并發(fā)癥等方面，等離子器械組略有不及，分析原因可能是等離子組手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，同時(shí)電切鞘剜除“逆推”過(guò)程中不除外外括約肌受到牽連和擠壓，造成暫時(shí)性損傷。同時(shí)我們發(fā)現(xiàn)，臨床中，對(duì)每種器械的操作熟練程度明顯相關(guān)，不同術(shù)者在操作各種器械熟練程度不一致的前提下無(wú)法對(duì)比，差別很大。但在同一術(shù)者，且應(yīng)用設(shè)備均熟練的前提下，紅、綠激光手術(shù)設(shè)備較等離子設(shè)備更有優(yōu)勢(shì)。

人口老齡化的我國(guó)，良性前列腺增生癥是泌尿外科常見(jiàn)疾病，其中BPH合并多種并發(fā)癥的病人為就診的主體[1]，重度高危BPH的定義[2]暫無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，本次報(bào)道我們把合并2種及2種以上重要器官嚴(yán)重病變及功能受損者、前列腺質(zhì)量>50g、年齡>70歲，滿足以上3項(xiàng)即屬于高危重度BPH范疇。盡管目前1925年問(wèn)世的TURP仍是國(guó)際BPH手術(shù)治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”[3]。但TURP是“微創(chuàng)”手術(shù)，并不是“微小”手術(shù)，長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐也發(fā)現(xiàn)TURP手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥較多[4]。輸血、排尿困難、尿路感染、電切綜合征等[5]。對(duì)于高危重度BPH患者，因其手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，由TURP導(dǎo)致的并發(fā)癥并不少見(jiàn)，甚至轉(zhuǎn)入ICU進(jìn)一步治療，導(dǎo)致高危重度BPH在部分醫(yī)院“不敢手術(shù)”，多數(shù)行保守手術(shù)(恥骨上膀胱造瘺)、保守治療(長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管)等保守治療方式，導(dǎo)致滿意度低、效果差、生活質(zhì)量低、護(hù)理困難[6]，因此能夠讓患者及家屬滿意，生活質(zhì)量高的高危重度BPH的手術(shù)方式還處在探索、嘗試、總結(jié)階段。

隨著技術(shù)的革新，多種微創(chuàng)腔內(nèi)手術(shù)器械在前列腺內(nèi)鏡手術(shù)領(lǐng)域應(yīng)用，致使TURP術(shù)在整體前列腺微創(chuàng)手術(shù)比率中持續(xù)降低[7]，從1999年的81.00%下降到2005年的39%[8]。英國(guó)Gyrus公司推出采用雙極回路的動(dòng)態(tài)等離子電切鏡[9]，有切割、汽化和電凝的作用。在此基礎(chǔ)上，我國(guó)劉春曉教授利用開放前列腺手術(shù)“剜除”技術(shù)特點(diǎn)，應(yīng)用等離子電切鏡自主創(chuàng)新了“經(jīng)尿道等離子前列腺剜除術(shù)”[10]。宮僖浩等研究發(fā)現(xiàn)前列腺剜除術(shù)對(duì)比TURP術(shù)在最大尿流率改善、術(shù)后拔管時(shí)間、術(shù)中并發(fā)癥、術(shù)后并發(fā)癥隨訪等方面都有較大優(yōu)勢(shì)[11]。同時(shí)近幾年激光技術(shù)在前列腺手術(shù)領(lǐng)域廣泛應(yīng)用。“激光前列腺剜除”的術(shù)式也在部分大、中型醫(yī)院及部分基層醫(yī)院臨床大范圍的使用及推廣，治療效果確切，也進(jìn)一步證實(shí)了激光“剜除”治療BPH的安全性及有效性。張峻峰等的研究也報(bào)道了銩激光在治療高危重癥前列腺增生患者中較為安全[12]。這與激光止血更確切，視野更清楚相關(guān)[13]。

綜上所述，對(duì)于高危重度BPH患者紅、綠激光、等離子手術(shù)器械均能取得較好的治療效果[14]，但在同一術(shù)者、手術(shù)器械操作都熟練的前提下，紅、綠激光在前列腺剜除術(shù)的應(yīng)用中，效果更佳[15]。