呼吸訓(xùn)練聯(lián)合沖擊波治療產(chǎn)后腰背肌筋膜炎療效分析

馬頔，王維

(錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院康復(fù)科，遼寧 錦州 121000)

腰痛是婦女分娩后常見的并發(fā)癥之一，由產(chǎn)后腰腹肌勞累、受涼、心理、激素、姿勢等因素造成，常表現(xiàn)為腰背部酸痛，肌肉僵硬伴沉重感，腰背部觸診存在廣泛壓痛點(diǎn)且豎脊肌條索樣改變，而X線檢查無陽性體征，通常我們將其診斷為腰背肌筋膜炎[1]。腰背肌筋膜炎給產(chǎn)后患者造成諸多不便，擾亂其身體正常功能，降低生活質(zhì)量，嚴(yán)重者引發(fā)心理疾病，甚至產(chǎn)后抑郁自殺。呼吸訓(xùn)練、沖擊波治療對(duì)疼痛、腰部功能狀態(tài)、生活質(zhì)量的改善有顯著的長期影響[2-3]。但二者聯(lián)合治療的相關(guān)研究甚少，遂本研究采用呼吸訓(xùn)練聯(lián)合放散式?jīng)_擊波的治療方式，觀察其臨床療效。旨在尋求更適合產(chǎn)后這類特殊人群的治療方式，減少來院治療時(shí)間，降低治療痛苦，提高治療安全性、便捷性及有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1月至2021年1月期間，在錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院康復(fù)科及骨科就診的70例產(chǎn)婦(患有腰背肌筋膜炎)作為研究對(duì)象。按隨機(jī)數(shù)法隨機(jī)分為A組、B組、C組。A組23例，年齡23～36歲，分娩方式：自然分娩 10例、剖宮產(chǎn)13例，體質(zhì)指數(shù)16.55～24.68 kg/m2，病程3～12個(gè)月；B組24例，年齡22～37歲，分娩方式：自然分娩11例、剖宮產(chǎn)13例，體質(zhì)指數(shù)16.47～25.01 kg/m2，病程3～12個(gè)月；C組23例，年齡22～38歲，分娩方式：自然分娩9例，剖宮產(chǎn)14例，體質(zhì)指數(shù)16.73～23.90 kg/m2，病程 3～12個(gè)月，無脫落、剔除病例。3組產(chǎn)婦一般資料比較無顯著差異(P>0.05)，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者及其家屬均對(duì)本研究知情，并自愿簽署同意書。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：

(1)符合腰背肌筋膜炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)首次發(fā)?。?3)單胎初產(chǎn)婦；(4)認(rèn)知正常，初中以上學(xué)歷；(5)本研究得到錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)和患者的知情同意；(6)所有患者年齡、病程、體質(zhì)指數(shù)、分娩方式等一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)產(chǎn)前即存在相關(guān)疾病引發(fā)腰痛；(2)既往有腰部、骨盆手術(shù)及外傷史；(3)近期應(yīng)用止痛藥者；(4)存在其他神經(jīng)精神系統(tǒng)疾??；(5)治療不能配合者。

1.1.3 剔除和脫落標(biāo)準(zhǔn)

(1)受試者試驗(yàn)過程中發(fā)生嚴(yán)重不良事件，發(fā)生并發(fā)癥或特殊生理變化不宜繼續(xù)試驗(yàn)；(2)依從性差，不能配合完成全部療程者。

表1 3組患者一般資料比較

1.2 干預(yù)方法

A組接受放散式?jīng)_擊波治療，B組給予呼吸訓(xùn)練，C組采用呼吸訓(xùn)練聯(lián)合沖擊波治療。

1.2.1 沖擊波治療[2]15-23

采用放散式?jīng)_擊波治療儀(BTL-5000 SWT)，囑患者取俯臥位，充分暴露治療部位。標(biāo)記腰背部壓痛點(diǎn)，涂抹適量耦合劑，將沖擊波治療探頭按壓在標(biāo)記好的痛點(diǎn)，以此為中心行橫向及縱向沖擊波治療。沖擊波能流密度為0.08～0.16 mJ/mm2，沖擊波頻率為5 Hz，治療壓力2～3 bar，治療次數(shù)2000次，治療探頭直徑15 mm。治療劑量依據(jù)患者耐受度調(diào)節(jié)。所有患者治療1次/周，治療間隔6天，共12 w。

1.2.2 呼吸訓(xùn)練

囑患者平躺在訓(xùn)練床上，雙腿微彎，放松。訓(xùn)練前，治療師負(fù)責(zé)向患者及家屬講解呼吸訓(xùn)練的目的及作用，提高積極性及配合度。治療師引導(dǎo)患者進(jìn)行有節(jié)律的呼吸訓(xùn)練，腹式呼吸、輔助呼吸及胸廓放松訓(xùn)練交替進(jìn)行。每種方式訓(xùn)練5 min，休息5 min，訓(xùn)練次數(shù)2次，訓(xùn)練總時(shí)間30 min，每天1次，每周5 d，共訓(xùn)練12 w。

1.3 評(píng)定指標(biāo)

分別于治療前、4 w末、8 w末、12 w末評(píng)定以下指標(biāo)。

1.3.1 視覺模擬疼痛評(píng)分(visual analogue scale，VAS)

采用目測類比評(píng)分法(VAS)，以數(shù)字大小表示疼痛程度，0分為無痛，10分為無法忍受的疼痛。受試者在數(shù)字 0～10分中選擇1個(gè)數(shù)字表示目前疼痛程度。

1.3.2 Roland-Morris功能障礙問卷(roland-morris disability questionaire，RMDQ)

共24個(gè)項(xiàng)目，每項(xiàng)1分，答“是”得1分，答“否”得0分，總分最高24分，最低0分。評(píng)估腰椎功能障礙程度，分?jǐn)?shù)越高顯示功能障礙程度越高。

1.3.3 脊柱活動(dòng)度

采用指地距離(finger-to-floor distance，F(xiàn)FD)?；颊卟捎弥蓖鹊淖藙?，然后在彎腰的同時(shí)伸直前臂，測量其中指指尖與地面的距離，以cm為單位，距離越小說明其脊柱的活動(dòng)度越好。

1.3.4 生活質(zhì)量評(píng)定

采用健康調(diào)查簡表。評(píng)定結(jié)果軀體健康總測量(physical component summary，PCS)和心理健康總測量(mental component summary，MCS)兩大方面，共8個(gè)維度，36個(gè)條目。分?jǐn)?shù)越高表示生存質(zhì)量越高。

1.4 質(zhì)量控制及要求

患者所有治療前后由同一治療師負(fù)責(zé)評(píng)估，且不參與其治療。所有治療人員均接受統(tǒng)一培訓(xùn)，且不知情患者分組。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，相同時(shí)間組間比較采用單因素方差分析，不同時(shí)間組間比較采用重復(fù)測量資料的方差分析，組間兩兩比較采用LSD檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用樣本配對(duì)t檢驗(yàn)，顯著性水平α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 VAS評(píng)分

組內(nèi)：3組治療各時(shí)間點(diǎn)與治療前比較，VAS評(píng)分均存在顯著性差異(P<0.05)。組間：3組治療前VAS評(píng)分無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療8 w時(shí)，3組間VAS評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其中C組與A、B組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)A、B兩組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 3組訓(xùn)練前后VAS(分)的比較

2.2 RMDQ評(píng)分

組內(nèi)：3組治療各時(shí)間點(diǎn)與治療前相比，RMDQ評(píng)分均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。組間：3組治療前RMDQ評(píng)分無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；8 w時(shí)，3組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其中A、B兩組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，C組與A、B兩組間比較均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 3組訓(xùn)練前后RMDQ(分)的比較

2.3 FFD

組內(nèi)：3組治療各時(shí)間點(diǎn)與治療前相比，F(xiàn)FD數(shù)值均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。組間：3組治療前FFD數(shù)值無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；4 w時(shí)，3組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其中A、B兩組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，C組與A、B兩組間比較均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 3組訓(xùn)練前后FFD(cm)的比較

2.4 生存質(zhì)量評(píng)分表

2.4.1 PCS評(píng)分

組內(nèi)：3組治療各時(shí)間點(diǎn)與治療前比較，PCS數(shù)值均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。組間：3組治療前PCS數(shù)值無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；4 w時(shí)，3組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其中A、B兩組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，C組與A、B兩組間比較均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

表5 3組訓(xùn)練前后PCS的比較

2.4.2 MCS評(píng)分

組內(nèi)：3組治療各時(shí)間點(diǎn)與治療前比較，MCS數(shù)值均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。組間：3組治療前MCS數(shù)值無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；8 w時(shí)，3組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其中A、B兩組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，C組與A、B兩組間比較均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表6。

表6 3組訓(xùn)練前后MCS的比較

3 討 論

產(chǎn)婦產(chǎn)后身體虛弱，承擔(dān)著生理和心理的雙重負(fù)擔(dān)，屬腰背肌筋膜炎的易感人群。肌筋膜受寒、疲勞或姿勢不當(dāng)時(shí)，可誘發(fā)肌肉和筋膜發(fā)生病變、受損，從而引發(fā)身為肌肉筋膜本身或相鄰、相關(guān)聯(lián)的結(jié)構(gòu)和部位的疼痛和功能障礙[4]。由于治療不當(dāng)或不及時(shí)，反復(fù)疼痛造成患者的心理障礙，成為疼痛加重的一個(gè)潛在原因[5]。該疾病的治療常常是“一刀切”，未考慮該類人群的特殊性，延誤治療。本研究旨在針對(duì)產(chǎn)后慢性腰背肌筋膜炎這部分患者，有針對(duì)性的采取治療，獲得較為實(shí)際且適合這類人群的治療方式。

腰背肌筋膜炎的治療方法甚多，放散式?jīng)_擊波治療優(yōu)勢在于不影響哺乳、治療時(shí)間短、無創(chuàng)且操作簡單等優(yōu)點(diǎn)。其機(jī)制可能為高能沖擊波在液電能量轉(zhuǎn)換及傳遞過程中，降低神經(jīng)敏感性，分離黏連，伸展痙攣；其空化效應(yīng)有利于擴(kuò)張血管，促進(jìn)局部血流加快，促進(jìn)炎癥吸收，消腫止痛；通過對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子的作用，促進(jìn)局部組織代謝[6]。相關(guān)研究證實(shí)沖擊波治療腰背肌筋膜炎的積極作用，鎮(zhèn)痛效果顯著，復(fù)發(fā)率低[7-8]。但針對(duì)產(chǎn)后這一特殊人群的相關(guān)研究及指南甚少。本試驗(yàn)A組治療4 w末各項(xiàng)指標(biāo)均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)?；颊咛弁礈p輕，腰部功能改善，生存質(zhì)量得到提高，證實(shí)了這一方法的有效性。同時(shí)驗(yàn)證了放散式?jīng)_擊波治療存在“時(shí)間依賴性”和“累積性效應(yīng)”[9]。隨著治療時(shí)間的延長，治療次數(shù)的累積，治療效果越明顯。但目前針對(duì)這一機(jī)制的形成、時(shí)間長短、在治療應(yīng)用中如何對(duì)待等問題，還有待進(jìn)一步探索。

產(chǎn)后腰背痛與深層穩(wěn)定肌群功能障礙、筋膜黏連存在一定相關(guān)性[10]。良好的呼吸可激活軀干深層穩(wěn)定肌，使腹內(nèi)壓穩(wěn)定，從而給予脊柱穩(wěn)定的支持，可有效預(yù)防及治療非特異性腰痛[11]。呼吸訓(xùn)練逐漸受到學(xué)者們的青睞，被用于心肺康復(fù)以外的領(lǐng)域[12-13]。呼吸是身體的基礎(chǔ)，橫膈膜是呼吸運(yùn)動(dòng)的引擎，每一次呼吸都會(huì)引起筋膜滑動(dòng)，上至頭頸，下至足踝，有效的呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)整個(gè)機(jī)體正常運(yùn)行起著至關(guān)重要的作用。據(jù)報(bào)道，呼吸訓(xùn)練對(duì)改善腰部核心肌群穩(wěn)定性、減輕腰痛、改變呼吸模式、提高生活質(zhì)量等方面有積極作用[14]。本試驗(yàn)B組結(jié)果顯示，4 w末除VAS外，余指標(biāo)均與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，8 w末患者VAS評(píng)分與治療前比較存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.894，P<0.05)。且無不良反應(yīng)發(fā)生，證實(shí)了呼吸訓(xùn)練對(duì)改善產(chǎn)后腰背肌筋膜炎的有效性和安全性。

本試驗(yàn)采用呼吸訓(xùn)練聯(lián)合沖擊波治療產(chǎn)后腰背肌筋膜炎，主要基于部分臨床研究顯示兩種單一治療方式對(duì)改善產(chǎn)后腰痛的積極作用[3,9]913-916,738-742。本試驗(yàn)經(jīng)過12 w治療，3組的疼痛、功能障礙評(píng)分減低，生存質(zhì)量評(píng)分提高，說明兩種療法的可行性和有效性。治療4 w時(shí)，C組即可獲得顯著療效，且優(yōu)于單一治療方法，研究結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，再次驗(yàn)證了聯(lián)合治療的優(yōu)勢。呼吸是人體每時(shí)每刻都在進(jìn)行的運(yùn)動(dòng)，是日常生活中最容易被忽視也是容易被掌握并使用的治療手段，便捷、安全、有效，在沖擊波治療基礎(chǔ)上增加呼吸訓(xùn)練，更符合產(chǎn)后這類特殊人群的實(shí)際需求，可有效縮短療程，提高療效，使其生存質(zhì)量盡量恢復(fù)到最佳狀態(tài)。本試驗(yàn)僅對(duì)產(chǎn)后腰背肌筋膜炎做了試驗(yàn)性研究，試驗(yàn)觀察指標(biāo)應(yīng)該更多元化，如產(chǎn)后時(shí)間、電生理、療效等指標(biāo)納入研究維度，擴(kuò)大試驗(yàn)樣本量，從理論到實(shí)踐更深入，為臨床康復(fù)提出更有意義的治療思路。