準分子激光角膜上皮瓣下磨鑲術對角膜內皮細胞的影響

孫麗麗，張震

(1.錦州醫(yī)科大學附屬第三醫(yī)院眼科；2.錦州市中心醫(yī)院眼科，遼寧 錦州 121000)

角膜內皮細胞是保持角膜透明的關鍵，是保證正常角膜處于相對脫水狀態(tài)的屏障，并有輸送碳酸離子進入前房的功能，是人體上唯一可被窺視的活體內皮細胞，角膜內皮細胞沒有再生能力，內皮細胞數量減少時，主要是依靠損毀細胞周圍的內皮細胞移行和面積增大來填充缺損區(qū)，內皮細胞僅在某些特殊情況下可以發(fā)生分裂、融合，而遷移或死亡的細胞不能被再生細胞所替代，準分子激光對角膜內皮細胞的影響的研究很多，機械法準分子激光角膜上皮瓣下磨鑲術作為一種新的準分子激光的屈光手術，它對內皮細胞是否存在不良的影響將直接影響其被接受性[1]。因此，觀察術后角膜內皮細胞的形態(tài)變化已經成為越來越關注和需要解決的問題。

本實驗采用非接觸型內皮顯微鏡進行內皮照相和超生測厚系統(tǒng)進行角膜厚度測量，利用計算機圖象分析系統(tǒng)對細胞進行形態(tài)學計量分析從而能更準確、全面地反映內皮細胞的功能狀態(tài)和修復過程.

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年4月至2020年1月期間，在錦州醫(yī)科大學附屬第三醫(yī)院眼科門診就診的確診為近視并且符合機械法準分子激光角膜上皮瓣下磨鑲術要求的患者40例(80只眼)，近視度數為-5.00D～-15.00D，年齡為21～35歲，其中男性21人，女性19人，具體要求如下：(1)本人有摘鏡要求，對手術過程有比較充分的認識；(2)年齡18歲以上，近2年屈光力穩(wěn)定(每年變化在0.5D之內)；(3)中央角膜厚度大于460 μm(術前超聲測厚)；(4)屈光力矯治近視范圍：-6.00D～-15.00D；(5)最佳矯正視力≥0.5；(6)排除配戴角膜接觸鏡者；(7)除外任何顯性或潛在的圓錐角膜及眼部疾患；(8)全身檢查除外瘢痕體質、全身結締組織病及免疫性疾??；(9)術后高眼壓者排除。

1.2 手術方法

術前常規(guī)檢查包括裸眼視力、矯正視力、電腦驗光、散瞳檢影、裂隙燈、眼底、三面鏡(眼底鏡檢查有異常者)、眼壓、非接觸型角膜內皮顯微鏡、角膜地形圖。采用博士倫217z準分子激光系統(tǒng)，手術全部由同一醫(yī)師完成。術前點0.4%倍諾喜3次表面麻醉、消毒、鋪巾、開瞼器開瞼，用大量生理鹽水沖洗術眼并用微海綿吸干，用特制的Epi-LASIK 標記器做標記，放置抽吸環(huán)抽吸，當眼壓達到65 mmHg 后啟動上皮刀開始分離上皮瓣，上皮瓣直徑為8～10 mm，將角膜瓣蒂留置于上方，分離結束后，將刀原路返回，負壓降低取下抽吸環(huán)。退刀后將角膜瓣掀起，測量瓣下到角膜內皮的厚度，并記錄，囑患者向上注視閃爍的指示綠光，用定焦激光準確對焦后，開啟眼球跟蹤系統(tǒng)，按術前檢查的屈光度適當加量進行激光切削，切削完畢后測量切削面到角膜內皮的厚度，并記錄，切削直徑根據屈光度及角膜厚度選5.0、5.5、6.0或6.5 mm，復位角膜瓣后用BSS液充分沖洗切削面，用海綿棒吸凈角膜瓣緣及周圍的液體，使角膜瓣貼復于原位，戴角膜接觸鏡，術眼點典必殊及瀟萊威眼液后，用有孔眼罩護眼。

1.3 實驗分組及術后處理

將收集到的病例根據切削面距離內皮細胞層的厚度分為兩組：A組厚度350～400 μm，B組厚度275～350 μm，兩組均采取同樣的處理措施：術后1 d，除去眼罩。術后1 w點泰利必妥、氟美童、瀟萊威4次/日。2 w后只點泰利必妥、氟美童3次/日，第3、第4周每周各減1次至停藥。

1.4 觀察項目

1.4.1 使用裂隙燈觀察角膜

對術前、術后1 w、術后4 w、術后12 w分別在裂隙燈下觀察角膜。角膜水腫程度分級：0級為角膜透明無水腫；1級為角膜局限性薄霧狀水腫，角膜內皮面光滑，虹膜紋理尚清晰可見；2級為角膜淺灰色水腫，角膜內皮面粗糙，虹膜紋理模糊；3級為角膜彌漫性灰白色水腫，角膜內皮面呈龜裂狀，虹膜紋理視不清；4級為角膜乳白色水腫，眼內結構視不清。前房內浮游物5個以上為房水閃輝陽性。角膜后沉著物5個以上為角膜后KP陽性。

1.4.2 角膜內皮細胞定量檢測

檢查時間為術前、術后1 w、術后4 w、術后12 w。攝取中央區(qū)角膜內皮細胞，采用中心法進行分析統(tǒng)計，每次均取角膜中央區(qū)0.25 mm×0.37 mm范圍進行檢測，每只眼測量3次并要求獲得清晰圖像，取3次測量結果的平均值進行統(tǒng)計分析。分析指標包括：(1)中央角膜內皮細胞密度；(2)變異系數；(3)六角型細胞百分比。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 24.0軟件對數據進行統(tǒng)計學分析。計量資料用均數±標準差表示，組內比較采用重復測量資料的方差分析，組間比較采用獨立樣本t檢驗。計數資料采用百分比表示。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。術后各時期角膜內皮細胞參數值的變化與切削面距離內皮細胞厚度及切削深度的相關分析采用線性回歸分析。

2 結 果

2.1 裂隙燈觀察

術前和術后1 w、術后4 w、術后12 w角膜明，房水清，未見房水閃輝和角膜后KP。由表可見在裂隙燈直觀狀態(tài)下，機械法準分子激光角膜上皮瓣下磨鑲術對角膜的影響很小，80例眼均未出現角膜水腫、房水閃輝和角膜后KP，見表1。

表1 裂隙燈觀察角膜反應情況

2.2 內皮細胞定量測定

2.2.1 術前、后各參數的比較

術前，術后1 w、術后4 w、術后12 w分別行角膜內皮細胞反射顯微照相。A組和B組在各個時間點進行內皮細胞密度、變異系數和六角形細胞百分比的比較。

細胞密度比較：細胞密度結果表明：A組術前與術后1 w、術后4 w、術后12 w分別比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；B組術前與術后1 w、術后4 w、術后12 w分別比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 細胞密度比較

細胞變異系數比較結果表明：A組術前與術后1 w、術后4 w、術后12 w分別比較，均無顯著性差異(P>0.05)；B組術前與術后1 w、術后4 w、術后12 w分別比較也均無顯著性差異(P>0.05)，見表3。

表3 細胞變異系數比較

六角形細胞百分比比較：結果表明：A組術前與術后1 w、4 w、12 w分別比較，均無顯著性差異(P>0.05)；B組術前與術后1 w、4 w、12 w分別比較也均無顯著性差異(P>0.05)，見表4。

表4 六角形細胞百分比比較

2.2.2 各參數術后的變化量與切削面距離內皮細胞厚度以及切削深度的相關分析

術后各時期角膜內皮細胞參數值的變化與切削面距離內皮細胞層厚度進行線性回歸分析，結果表明：A組術后1 w、術后4 w、術后12 w內皮細胞密度、變異系數、六角形細胞百分比的變化量與切削面距離內皮細胞層厚度均無無顯著性差異(P>0.05)，B組術后1 w、術后4 w、術后12 w內皮細胞密度、變異系數、六角形細胞百分比的變化量與切削面距離內皮細胞層厚度均無無顯著性差異(P>0.05)，見表5。

表5 術后各時期角膜內皮細胞參數值的變化與切削面距離內皮細胞厚度的相關分析

術后各時期角膜內皮細胞參數值的變化與切削深度進行線性回歸分析，結果表明：A、B兩組術后1 w、術后4 w、術后12 w內皮細胞密度、變異系數的變化量與切削深度均無無顯著性差異(P>0.05)，術后1 w、術后4 w六角形細胞百分比的變化量與切削深度均有顯著性差異(P<0.05)，說明術后早期角膜內皮六角形細胞百分比下降的程度與切削深度呈顯著性正相關；而術后12 w六角形細胞百分比的變化量與切削深度無顯著性差異(P>0.05)，見表6。

表6 術后各時期角膜內皮細胞參數值的變化與切削深度的相關分析

3 討 論

近年來，隨著準分子激光屈光矯正手術量的增加，對角膜內皮細胞的形態(tài)結構更加重視。角膜內皮層是由一層扁平、蜂窩狀排列的六角形細胞構成。角膜內皮細胞是一連續(xù)單細胞層的物理屏障，維持代謝性泵功能的平衡，是保持角膜透明的關鍵。因此，角膜內皮細胞是維持正常角膜功能的基本條件，在保持角膜通透性方面起著舉足輕重的作用[2]。

機械法準分子激光角膜上皮瓣下磨鑲術作為一種新的準分子激光的屈光手術，手術主要是在角膜中央區(qū)進行切削，且角膜內皮細胞無再生能力，損傷后只能靠臨近細胞變大、移行覆蓋缺損區(qū)，嚴重可導致角膜水腫等影響視功能。以臨床問題為導向，手術是否會對角膜內皮細胞有損傷，手術是否安全，故本實驗主要是觀察術后中央部角膜內皮細胞的變化情況[3-4]。

本研究表明：A、B兩組在術后4 w、術后12 w和術后1 w相比較，細胞密度明顯增加，并伴有六角形細胞百分比增高，可能是與停止接觸鏡的使用有關，本研究顯示機械法準分子激光角膜上皮瓣下磨鑲術，術后80只眼，術后1 w、術后4 w、術后12 w內皮細胞密度、變異系數、六角形細胞百分比與術前相比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，內皮細胞密度、變異系數、六角形細胞百分比能反映角膜內皮細胞功能、形態(tài)的變異，已被公認為衡量內皮功能的靈敏指標[5]。本研究的結果表明術后早期未造成角膜中央部內皮細胞的丟失，也未產生內皮細胞的形態(tài)改變，故可以認為在距離內皮層275 μm以上的激光切削是安全的，不會造成中央部角膜內皮細胞的損傷[6-7]。由于機械法準分子激光角膜上皮瓣下磨鑲術手術是在角膜中央部，雖然中央部角膜內皮的變化在術后短期內可能最大，然而有必要長期隨訪機械法準分子激光角膜上皮瓣下磨鑲術術后角膜內皮，以證實我們的發(fā)現[8]。

本研究顯示，機械法準分子激光角膜上皮瓣下磨鑲術后1 w、術后4 w、術后12 w內皮細胞密度、變異系數的變化量與術中的切削深度比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，術后1 w，術后4 w六角形細胞百分比的變化量與術中的切削深度，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，且與切削深度呈正相關；術后12 w六角形細胞百分比的變化量與術中的切削深度無顯著性差異(P>0.05)，這或許是由于術后的接觸鏡配戴終止有關[9-10]。術后1 w、術后4 w、術后12 w內皮細胞密度、變異系數、六角形細胞百分比的變化量與切削面距離內皮細胞層的厚度差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術后1 w、術后4 w短時間內六角形細胞百分比降低，角膜內皮細胞有失去代償功能的可能，發(fā)生角膜水腫或大皰性角膜病變，臨床上應引起注意。

本研究只對機械法準分子激光角膜上皮瓣下磨鑲術后12 w內的內皮細胞進行了觀察，得出的結論：機械法準分子激光角膜上皮瓣下磨鑲術是一種安全、可靠的準分子激光手術，術后未造成角膜內皮細胞的丟失，細胞形態(tài)也未發(fā)生變化[11]。相信會被越來越多的近視患者所接受。雖然機械法準分子激光角膜上皮瓣下磨鑲術術后早期中央部角膜內皮的變化是最大的，而長期的隨訪卻很有必要[12-13]。術后早期(1 w、4 w時)表現為六角形細胞百分比的變化量與切削深度存在正相關，但隨著時間的延長，到術后12 w時就無相關性，本實驗認為切削面距離角膜內皮厚度275 μm以上的切削是安全的，然而距離人類角膜內皮層厚度275 μm以內甚至100 μm的深度進行準分子激光切削是否影響角膜內皮，尚須作進一步的研究[14]。

綜上所述，機械法準分子激光角膜上皮瓣下磨鑲術的安全性、有效安得以證實。在今后的研究中，從基礎實驗著手更進一步深入的研究。目前，屈光手術的儀器也日新月日、手術方式也更加精準化、個性化[15-16]。在今后的工作中，有了新的手術儀器和手術方法收集更多的數據，做好基礎和臨床研究，為屈光手術的個性化選擇提供有理有據的指導。