針刺和刮痧治療緊張性頭痛的臨床療效

鄒華，王叢禮

（南京市溧水區(qū)中醫(yī)院 揚州大學醫(yī)學院臨床學院，江蘇 南京 211200）

0 引言

緊張性頭痛，也稱壓力性頭痛、血管神經(jīng)性頭痛、偏頭痛等，疼痛表現(xiàn)為發(fā)作性或持續(xù)性，因心理和軀體共同緊張所導致慢性疾病，與精神緊張、壓力大有關，疼痛時多表現(xiàn)為頭枕部或頸部的一側或雙側，頭面部和頸部肌肉收縮而引起持續(xù)性頭痛，有時疼痛部位不固定，有時為額部、顳部，也可表現(xiàn)為全頭部，性質(zhì)表現(xiàn)多種，有時為緊縮感、壓迫感、沉重感，有時是頭部跳痛、悶痛、重痛、刺痛等。緊張性頭痛的患病率較高，約占原發(fā)性頭痛42%左右[1]。近年來，隨著社會的進步，經(jīng)濟的發(fā)展，人們學習、工作、生活等各方面的壓力逐漸加大，精神壓力增大，導致緊張性頭痛發(fā)病率逐年增加。在我國緊張性頭痛流的患病率約為10.8%[2]，引起了醫(yī)生和廣大人民的重視，所以如何緩解和減輕緊張性頭痛的癥狀和發(fā)病率，如何治療緊張性頭痛，是一直以來值得深入研究的課題。

緊張性頭痛在中醫(yī)學中屬“頭痛”范疇。病位在頭，位高屬陽，而頭為諸陽之會，手足三陽經(jīng)和督脈均匯聚于頭部，易受外感、內(nèi)傷、六淫七情等影響，導致頭痛。本病病因復雜，然大多受情志因素影響，故緊張性頭痛大多在肝膽經(jīng)循行于頭部的部位。肝主疏泄，調(diào)暢氣機，調(diào)暢氣血運行，肝之疏泄功能正常，人的全身氣血運行、氣機升降運動才能調(diào)暢條達，情志活動正常，不為病所傷[3-4]。久而久之，緊張性頭痛發(fā)展為慢性原發(fā)性頭痛，且容易合并抑郁癥，據(jù)文獻資料報告慢性原發(fā)性頭痛合并抑郁癥發(fā)生率為3.8%～57%[5-6]。Schmidtm等[7]認為精神神志類疾病如抑郁癥病人當中常常表現(xiàn)有頭痛，而長期慢性頭痛病人當中也常伴有抑郁癥狀、情緒低落、情志改變等。所以情志改變、情緒異?？赡軐е戮o張性頭痛等疾患，而長期的緊張性頭痛能導致精神緊張、情志改變、情緒變化等，兩方面都源于神經(jīng)-精神-心理異常變化，而相互影響，互為因果。

目前醫(yī)學上關于緊張性頭痛發(fā)病病因和病理病機尚未完全明確，多與神經(jīng)血管因素、精神緊張、工作生活壓力大、情緒異常、心理因素、肌肉因素有關，治療上多采用對癥治療，如口服止痛藥或者抗抑郁藥等，長期服用會有一定副作用。

中醫(yī)藥技術在治療神經(jīng)性頭痛方面積累了很多寶貴的經(jīng)驗和方法，針對人體氣血陰陽變化，采用中藥方劑、中醫(yī)穴位針灸、穴位推拿、經(jīng)絡刮痧等方法治療，均有很好的臨床驗證，其中中醫(yī)穴位針刺和經(jīng)絡刮痧非藥物療法深受歡迎，中醫(yī)穴位針刺和經(jīng)絡刮痧結合治療神經(jīng)性頭痛，起到了疏肝理氣、通竅止痛之功效，減少了西藥的使用，避免長期應用止痛藥和抗抑郁藥的毒副作用及依賴。針刺和刮痧治療神經(jīng)性頭痛為多年臨床經(jīng)驗總結并應用，體現(xiàn)中醫(yī)適宜技術治療神經(jīng)性頭痛的優(yōu)勢?，F(xiàn)報告如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料

在南京市溧水區(qū)中醫(yī)院（揚州大學醫(yī)學院臨床醫(yī)院）治未病科門診，于2020年3月至2022年3月，共選取60例緊張性頭痛患者，符合緊張性頭痛西醫(yī)診斷標準和中醫(yī)病癥診斷標準，均為我院治未病科門診患者，隨機分為治療組和對照組。治療組為針刺和刮痧組，病例數(shù)為30例，其中男14例，女16例，年齡20-70歲，平均（44.53±2.66）歲。病程1-20個月，平均（3.16±1.24）個月。對照組為單純針刺組，病例數(shù)為30例，其中男13例，女17例，年齡20-68歲，平均（43.65±2.24）歲。病程1-21個月，平均（3.14±1.26）個月。兩組在年齡、性別、病程上對比差異無統(tǒng)計學意義。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準

參照《國際頭痛疾病分類（第2版）》（ICHD-Ⅱ）[8]緊張性頭痛的診斷標準。①頭痛持續(xù)時間：每次30min-7d；②頭痛特點：a.頭部雙側疼痛；b.疼痛為緊箍感、壓迫感；c.疼痛程度輕-中度；d.頭痛在日常生活時無加重；e.以上至少具備2項；③頭痛分類：偶發(fā)緊張性頭痛為1個月中發(fā)作少于1天；頻發(fā)緊張性頭痛為3個月內(nèi)發(fā)作1-15天；慢性緊張性頭痛為3個月以上發(fā)作15天以上；④伴隨癥狀：情緒異常、情志改變等癥狀。

1.2.2 中醫(yī)病癥診斷標準

參考《中醫(yī)病證診斷療效標準》[9]中“頭痛”肝陽上亢證的診斷標準：（1）頭痛部位：部位不定，可表現(xiàn)為前額、顳部、頂枕部、全頭部；頭痛性質(zhì)：性質(zhì)多變，可表現(xiàn)有刺痛、跳痛、悶痛、脹痛、裂痛等；頭痛持續(xù)時間：時間不等，可幾分鐘到幾天。（2）頭痛初起輕，而后逐漸加重或反復。（3）肝陽上亢證：頭痛多表現(xiàn)脹痛、裂痛，面紅目赤，惡心嘔吐，胸悶不舒，心煩耳鳴等，舌紅苔黃脈弦。

1.3 病例選擇

1.3.1 納入標準

（1）符合緊張性頭痛中西醫(yī)診斷標準以及證候診斷標準。（2）所選緊張性頭痛患者意識均清醒正常，能耐受針灸和刮痧；（3）年齡在20到60歲之間；（4）使用“頭痛指數(shù)”進行測評；（5）近15天內(nèi)未服用抗抑郁等藥物和中藥制劑；（6）查頭部ct或頭部核磁除外腦血管病變和顱內(nèi)占位性病變；（7）患者本人自愿參加科研試驗治療，并簽署自愿治療同意書。

1.3.2 排除標準

（1）患有全身系統(tǒng)性嚴重性疾病，或近期有手術史，以及有較明顯的客觀影響因素引起的緊張性頭痛者；（2）妊娠期、哺乳期及月經(jīng)期女性；（3）伴有嚴重的臟器病變以及傳染病，血液系統(tǒng)疾病，精神病患者；（4）暈針或者不耐受刮痧的患者；（5）有皮膚疾病、真菌感染者。凡符合上述任何一項，均予以排除。

2 治療方法

2.1 治療組

給予中醫(yī)穴位針刺和經(jīng)絡刮痧治療。

（1）針刺治療：取穴：印堂、百會、四神聰、風池、頭維、翳風、太陽、雙側神門、雙側合谷、外關、太沖、雙側陽陵泉。每次選取5-6穴。刺法：頭部的穴位采用平刺手法，軀體的穴位采用直刺手法，均給予小幅度的提插捻轉手法行針獲取得氣時，再采用手法行針進行平補平瀉治療，共留針時間40min，留針期間每間隔10min 給予手法行針1次，行針以得氣為度。每日針刺治療1次，每周休息1天，連續(xù)治療2周觀察療效。

（2）刮痧治療：刮痧一般選用砭石刮痧或銅砭刮痧等，一般選擇按照經(jīng)絡循行部位、穴位分布、疼痛部位等原則進行刮痧治療，刮痧板與皮膚45°角度，刮痧效果以皮膚潮紅或得氣（詢問患者的頭部刮痧部位感受為主）為度，每個部位或穴位或疼痛部位刮痧20-30次，每次操作30-60分鐘，每周治療3次，共治療2周觀察效果。具體操作部位：首先以百會為中心，重點刮痧百會，然后刮痧四神聰，再延督脈向前向后刮，向前經(jīng)過前頂、囟會、上星、神庭、印堂、向后經(jīng)過后頂、強間、腦戶、風府、大椎、頸百勞，頭部兩側延足太陽膀胱經(jīng)的經(jīng)絡部位和穴位、足少陽膽經(jīng)循行部位和穴位進行刮痧操作，有經(jīng)過陽白、絡卻、承靈、玉枕、風池、天柱、肩中腧、肩外腧，還有經(jīng)過頭維、率谷、天沖、浮白、頭竅陰、翳風、肩井、肩髎，突出穴位刮痧治療，經(jīng)絡循行刮痧治療，以及肌肉走向部位刮痧治療，體現(xiàn)穴位、經(jīng)絡、肌肉協(xié)同治療特點。刮痧后注意飲溫開水，當天不洗頭，注意飲食清淡，注意休息，情緒平和。

2.2 對照組

單純中醫(yī)穴位針刺治療，取穴與具體操作、治療時間同治療組。

2.3 隨訪

治療結束后2周后，通過電話、微信等方式進行隨訪登記。

3 療效標準

3.1 觀察指標

參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[10]偏頭痛評分方法，進行量化評分，主要包括頭痛程度、發(fā)作次數(shù)、頭痛持續(xù)時間和伴隨癥狀。分為0、2、4、6分值，分數(shù)越高病情越重。頭痛程度：應用視覺模擬標尺評分法（VAS）表示，0分為“無痛”，10分為頭痛最重。

3.2 臨床評定標準

參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[10]評定，臨床治愈：證候分減少≥90% ；顯效：證候分減少70%～90%；有效：證候分減少30%～70%；無效：證候分減少＜30%。

治療有效率＝［（治愈例數(shù)＋顯效例數(shù)＋有效例數(shù)）／治療例數(shù)］×100% 。

3.3 統(tǒng)計學方法

科學規(guī)范數(shù)據(jù)收集，并及時記錄整理分析，采用SPSS 24.0統(tǒng)計軟件進行分析。等級資料采用Ridit檢驗，計數(shù)資料采用卡方檢驗，計量資料數(shù)據(jù)樣本用均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗，以P值的大小判定差異的統(tǒng)計學意義，P＞0.05差異無統(tǒng)計學意義，P＜0.05差異有統(tǒng)計學意義。

4 治療結果

4.1 治療前后兩組中醫(yī)證候分比較

治療前兩組中醫(yī)證候分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后兩組中醫(yī)證候分比治療前降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；治療后兩組中醫(yī)證候分比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 治療前后兩組中醫(yī)證候評分比較（n，分，±s）

表1 治療前后兩組中醫(yī)證候評分比較（n，分，±s）

注：與本組治療前比較,aP＜0.05 ，與對照組治療后比較，bP＜0.05。

4.2 治療前后兩組VAS比較

治療前兩組VAS比較，差異無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）；治療后兩組VAS比治療前降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；治療后兩組VAS比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 治療前后兩組VAS比較（n，分，±s）

表2 治療前后兩組VAS比較（n，分，±s）

注：與本組治療前比較,aP＜0.05 ，與對照組治療后比較，bP＜0.05

4.3 臨床療效觀察表

治療組總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組臨床療效觀察表(n,%)

5 討論

頭痛，中醫(yī)認為屬“頭風”、“腦風”等范疇，主要表現(xiàn)為頭部疼痛，見于西醫(yī)的緊張性頭痛、神經(jīng)性頭痛等疾病。中醫(yī)對頭痛有系統(tǒng)認識，其中情志因素變化是引起頭痛的重要原因。頭痛的病機常有肝郁、氣滯血瘀等，可伴有焦慮及抑郁等癥?！端貑枴づe痛論》中有云：“怒則氣上……思則氣結……驚則氣亂”，體現(xiàn)情志在一定程度上的過度改變，會引起人體氣機逆亂，久而久之引起臟腑病變；《素問·方盛衰論篇》提出：“氣上不下，頭痛癲疾”，氣機逆亂，氣上巔頂，久居不下，可誘發(fā)頭痛、癲癇等疾患，表示情志異常變化導致氣機逆亂，最終造成頭痛癲疾。而針刺療法祖國醫(yī)學綠色療法，不僅能夠迅速緩解疼痛癥狀，還可以通過經(jīng)絡腧穴調(diào)理氣機，使逆亂的氣機得以恢復，發(fā)揮經(jīng)絡穴位補瀉調(diào)理作用，從而治療疾病。中醫(yī)基本理論強調(diào)“辨證論治”，辨病與辨證相協(xié)調(diào)統(tǒng)一；針灸在中醫(yī)基礎理論指導下，還要“辨經(jīng)論治”，重視經(jīng)絡腧穴本身生理病理變化規(guī)律，而調(diào)治糾偏達常。頭為“諸陽之首”，頭在上，諸多陽經(jīng)匯聚于頭，五臟六腑氣血陰陽皆匯于頭，同時五臟六腑氣血陰陽的盛衰變化亦可影響頭，引發(fā)頭疾。在治療上，可局部取穴和循經(jīng)取穴結合，如太陽頭痛為后頭痛，取穴時常選太陽經(jīng)穴位及后頭部疼痛部位；陽明頭痛在前頭痛，取穴時常選陽明經(jīng)穴位及前頭部疼痛部位；少陽頭痛表現(xiàn)為側頭痛，取穴時常選少陽經(jīng)穴位及側頭部疼痛部位；厥陰頭痛則是巔頂頭痛，取穴時常選厥陰經(jīng)穴位及巔頂部疼痛部位；太陰頭痛可表現(xiàn)在前額、頭頂，甚至全頭疼痛，取穴時常選太陰經(jīng)穴位及前額、頭頂部疼痛部位；少陰頭痛可位于巔頂，或位于頸項，取穴時常選少陰經(jīng)穴位及巔頂、頸項部疼痛部位。因此，針刺治療的要點除祛除病因外，主要是經(jīng)絡治療、腧穴治療、局部治療、痛點治療（反應點、阿是穴），發(fā)揮疏通經(jīng)絡、調(diào)理氣機、調(diào)理臟腑、調(diào)理氣血陰陽、通經(jīng)止痛作用。

頭痛的病因病機有很多種因素，除情志失調(diào)致病，還有外感六淫侵襲頭部，均可以導致頭痛，風邪為首，致病尤甚，亦可夾雜他邪和而致病。風性具有善行數(shù)變特點，故風邪致頭痛病癥具有變化無常特點。情志變化引起氣血的運行異常，如氣滯血瘀、肝郁氣滯等。氣血失和，髓竅空虛，氣血不能上榮腦竅，不榮則痛；氣血瘀滯，則不通則痛。氣虛虛瘀均可以導致頭痛，而氣血瘀滯又可導致氣血不和。頭痛的病機有肝郁氣滯，氣機逆亂，肝陽上亢。肝氣的運行變化直接影響氣機，而情志變化會影響氣機運行，氣機變化又影響肝氣的運行。肝火、肝郁、肝陽上亢、血虛等引發(fā)清陽不升，腦竅失養(yǎng)，引發(fā)頭痛。肝風痰火既是致病因素，也是病理產(chǎn)物，互相影響。痰濕穢濁之邪蒙蔽腦竅亦致頭痛。瘀血阻滯，腦絡痹阻，頭部刺痛。

在治療上，中醫(yī)療法應用較多，并取得了很大的進步。如于學平等[11]應用搗刺法治療緊張性頭痛，結果搗刺法在緩解頭痛癥狀，縮短頭痛時間，明顯優(yōu)于提插法。陳倩等[12]在《偏頭痛中醫(yī)臨床實踐指南》制定說明以“中醫(yī)藥單用或聯(lián)合西藥對比單用西藥治療偏頭痛的優(yōu)勢”為主線。魯劍萍等[13]應用砭石療法治療偏頭痛對比單獨氟桂利嗪口服遠期療效好。吳限等[14]在常規(guī)針刺基礎上加用電針頸夾脊穴治療緊張性頭痛，療效顯著。潘珊娜等[15]基于《黃帝內(nèi)經(jīng)》重陽思想，認為陽氣失調(diào)則頭部最易受影響，出現(xiàn)頭部經(jīng)筋的痙攣而發(fā)生偏頭痛。劉嬌嬌等[16]應用經(jīng)絡辨證中藥塞鼻法治療偏頭痛急性發(fā)作期，可快速減輕疼痛程度、改善伴隨癥狀。王悅等[17]應用排針平刺發(fā)治療緊張性頭痛有效緩解患者的頭痛程度及持續(xù)時間。崔瀅等[18]通過文獻分析普通毫針針刺對比基于西方肌筋膜激痛點理論的“干針療法”治療疼痛性疾病，臨床療效更好。鮑睿等[19]應用強刺激平衡針穴不留針聯(lián)合長時間留針法治療緊張性頭痛療效可靠。

所以本課題針將緊張性頭痛進行治療觀察，通過運用針刺和刮痧治療，發(fā)揮中醫(yī)適宜技術的特色，具有操作方便、療效顯著、副作用少的優(yōu)勢，臨床應用較廣泛。其中風池穴屬足少陽膽經(jīng)，為手足少陽經(jīng)、陽維脈之交會穴，穴在頸部乳突側后方凹陷中，凹陷似池，為風邪易于流連和治風當取之處，乃祛風之要穴，故名風池[20]。風池具有祛風清熱、通竅止痛、清肝明目等功效。頭為諸陽之會，三陽經(jīng)、足厥陰經(jīng)及督脈皆上行于頭面，而頭痛好發(fā)部位皆為經(jīng)絡循行部位，當經(jīng)絡取穴與局部取穴，近治作用顯著，可以有效疏通局部氣血，氣血通則不痛[17]。百會穴位于頭部顛頂，匯聚陽氣，可調(diào)陰陽，主治百??；頭維穴屬足陽明胃經(jīng)，可疏通經(jīng)絡，行氣活血，療頭痛如破[14]。太陽穴可通經(jīng)活絡、清腦明目止痛功效。刮痧療法是中醫(yī)外治法，按照中醫(yī)學經(jīng)絡理論為指導，按照經(jīng)絡走行，循經(jīng)刮痧、腧穴刮痧、局部特定部位刮痧，可以疏通經(jīng)絡、活血化瘀，而治療頭痛，達到開竅定痛的作用，還緩解疲勞，保健腦部[21]。 刮痧療法主要針對三焦經(jīng)、膽經(jīng)、督脈、膀胱經(jīng)等進行刮痧治療，其中刮拭督脈百會穴、四神聰穴可以止痛醒腦、祛風通絡，足少陽膽經(jīng)風池穴、翳風穴具有醒腦止痛、化瘀通絡的作用[22]；循督脈和膀胱經(jīng)刮痧具有通督調(diào)陽、清肝明目、通經(jīng)活絡[23]；從百會穴向頭后部方向刮痧，經(jīng)過風府、大椎穴方向刮拭具有開竅醒神、安神止痛之的功效[24]；從頭維、率谷刮痧到風池、肩井具有改善頭頸肩肌肉氣血流通，緩解疼痛功效。有研究表明，刮痧治療可以調(diào)節(jié)人體神經(jīng)系統(tǒng)功能，通過刮痧刺激人體皮膚，增加體表皮膚血流灌注，皮下毛細血管充盈，最終產(chǎn)生相應信號通路的生物學效應，達到止痛功效[25]。但刮痧是注意不要飲酒，空腹時不宜刮痧，刮痧后注意避免著涼，不要馬上洗頭、洗澡。

由于現(xiàn)代生活多樣化、追求高、生活工作壓力大，城市化進程加快，上班族、腦力勞動者增多，工作的緊張和心情緊張夾雜，引起很多亞健康狀態(tài)，頭部CT、核磁、超聲、生化檢查未見明顯異常，很多時候需要中醫(yī)調(diào)理治療，如果未加以重視，久而久之，病情加重，就會演變成相關疾病，再去治療則不易康復。而針刺療法和刮痧療法均為外治法，對比口服藥物優(yōu)勢明顯，及早調(diào)理治療，防患于未然，是最佳選擇。雖然現(xiàn)有臨床研究較多，均顯示了針刺對緊張性頭痛的治療優(yōu)勢，中醫(yī)藥特色顯示不足，對精神心理等關注不多[26]。希望今后在研究者多關注中醫(yī)藥特色研究、精神心理等方面的評價。