96例缺血性腦卒中的照顧者疲勞與患者認(rèn)知功能的相關(guān)性研究

唐雪林，官計(jì)，張艷，譚雪梅，顏敏，羅靜

(1.川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院急診科,四川 南充 637000; 2.川北醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院,四川 南充 637000; 3.川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院呼吸與急危重癥醫(yī)學(xué)科,四川 南充 637000)

0 引言

腦卒中是我國(guó)成人致死、致殘的首位原因[1]。2030年相關(guān)部門預(yù)測(cè)中國(guó)將會(huì)有3000多萬(wàn)的腦卒中病人[2]。卒中后常遺留有肢體活動(dòng)、運(yùn)動(dòng)、吞咽、語(yǔ)言、認(rèn)知等多功能障礙，有70%-80%的腦卒中幸存者，因?yàn)闅埣彩オ?dú)立生活的能力[3]。目前腦卒中的預(yù)防與治療在國(guó)家戰(zhàn)略上成為重點(diǎn)[1]。但是在預(yù)防-治療-康復(fù)三大環(huán)節(jié)中，后期康復(fù)成了易忽視的薄弱環(huán)節(jié)。由于我國(guó)現(xiàn)有照護(hù)模式的不完善，從住院治療到回歸社區(qū)及家庭的康復(fù)，家庭照顧者仍然是我國(guó)腦卒中患者康復(fù)的主要力量[4]。因而后期康復(fù)質(zhì)量很大程度依賴于家庭照顧者。

疲勞是家庭照顧者身心受損時(shí)出現(xiàn)的首要癥狀[5]，是影響照顧者健康的主要因素[6]。疲勞對(duì)照顧者的危害，會(huì)使機(jī)體免疫力下降、心腦血管等致死性疾病發(fā)生增加。對(duì)于患者而言，照顧者疲勞水平越高，患者受虐待的傾向越大[7]。

目前已有研究[8-9]表明腦卒中患者因肢體殘障，生活自理能力下降，沉重的照顧任務(wù)重是照顧者疲勞的重要因素。但是尚未有患者的認(rèn)知功能與照顧者疲勞的關(guān)系。認(rèn)知功能會(huì)影響患者的生活自理能力，具體患者認(rèn)知功能是否影響照顧者疲勞、如何影響照顧者疲勞，有待進(jìn)一步探討。

1 對(duì)象及方法

1.1 研究對(duì)象

采取便利抽樣的方法抽取2021年07月至2021年10月在南充市兩所三甲醫(yī)院住院的缺血性腦卒中患者及其主要照顧者為研究對(duì)象?；颊呒{入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國(guó)各類主要腦血管病診斷要點(diǎn) 2019》中關(guān)于缺血型腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]；②在神經(jīng)內(nèi)科住院時(shí)長(zhǎng)≥7天?；颊吲懦龢?biāo)準(zhǔn)：①一般情況差病情嚴(yán)重，或有較嚴(yán)重的視力、聽(tīng)力障礙、失語(yǔ)，不能配合完成認(rèn)知功能篩查；②具有某些干擾認(rèn)知功能評(píng)價(jià)的個(gè)人習(xí)慣，如嗜酒、吸毒、精神病藥物濫用。照顧者納入標(biāo)準(zhǔn)：①在住院期間且承擔(dān)主要的照顧任務(wù)；②照顧時(shí)長(zhǎng)＞4 小時(shí)/天；③年齡大于 18 歲；④為患者的家庭成員包括：配偶、兒 女（包括兒媳、女婿）、（堂表）兄弟姊妹、孫輩等；⑤無(wú)償為患者提供照護(hù)服務(wù)。照顧者排除標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)過(guò)專業(yè)照護(hù)培訓(xùn)的照顧者；②語(yǔ)言表達(dá)交流 障礙、無(wú)法理解問(wèn)卷內(nèi)容。問(wèn)卷剔除標(biāo)準(zhǔn)：剔除內(nèi)容不完整、前后矛盾的問(wèn)卷，相同選項(xiàng)超過(guò) 80%以上。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料問(wèn)卷

經(jīng)查閱文獻(xiàn)自行設(shè)計(jì)患者一般資料問(wèn)卷，包括：年齡、性別、婚姻狀況、常住地、醫(yī)保類型、文化程度、職業(yè)、家庭月總收入、住院天數(shù)、合并慢性病種類。

1.2.2 疲勞量表（Fatigue Scale-14 FS-14）

由英國(guó) King’s College Hospital 心理醫(yī)學(xué)研究室 Chalder[11]等人編制，由我國(guó)學(xué)者王天芳[12]等人經(jīng)過(guò)文化調(diào)適引入國(guó)內(nèi)。該量表共計(jì)14個(gè)條目，其中軀體疲勞8個(gè)條目，腦力疲勞6個(gè)條目，每個(gè)條目計(jì)“0”或“1”分，分?jǐn)?shù)范圍0～14分，分?jǐn)?shù)越高表示疲勞程度越重。廣泛運(yùn)用于各種人群，醫(yī)院常用于對(duì)疲勞人群干預(yù)的效果評(píng)定，社區(qū)用于對(duì)普通人群疲勞的篩查。該量表具有良好的FS-14 的信效度， Cronbach’s α值為 0.88～0.90，軀體疲勞為 0.845，腦力疲勞為 0.821，靈敏度 75.5%，特異性74.5%。

1.2.3 Barthel 指數(shù)（Barthel Index，BI）

是用于評(píng)估患者日常生活自理能力ADL（activities of daily living）最廣泛的量表之一[13]。該量表包括：進(jìn)餐、洗澡、穿衣、修飾、控制大便、控制小便、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯，共10個(gè)項(xiàng)目，分?jǐn)?shù)范圍0～100分。評(píng)估結(jié)果，劃分為生活完全自理、輕度功能障礙、中度功能障礙、重度功能障礙4個(gè)等級(jí)。分?jǐn)?shù)越高表明生活自理能力越好。

1.2.4 MOCA量表-蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估（Montreal Cognitive Assessment, MoCA）

Nasreddine等人[14]研制，包括視空間與執(zhí)行功能、命名、語(yǔ)言、記憶、注意力、抽象思維、定向8個(gè)認(rèn)知領(lǐng)域的評(píng)估，不同部位的腦結(jié)構(gòu)受損可能會(huì)影響相應(yīng)領(lǐng)域的認(rèn)知功能。國(guó)內(nèi)有長(zhǎng)沙版、北京版、粵語(yǔ)版、臺(tái)灣版和香港版等?？偡?0分。該量表所包含的認(rèn)知領(lǐng)域?qū)挿?，特別是在早期識(shí)別輕度認(rèn)知障礙的敏感性方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，對(duì)輕度認(rèn)知功能障礙（mild cognitive impairment，MCI）和血管性癡呆(vascular dementia，VaD）的診斷敏感度分別為90%、100%，特異性為89%～100%。因此在國(guó)際國(guó)內(nèi)廣泛使用，《卒中后認(rèn)知障礙管理專家共識(shí)2021》[15]推薦使用的認(rèn)知功能評(píng)定工具（1級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)），推薦卒中后認(rèn)知障礙的劃界值＜22分。根據(jù)地域差異適宜性，本研究采用長(zhǎng)沙版的MoCA量表。

1.3 資料收集方法

調(diào)查前取得患者及照顧者理解配合、并簽訂知情同意書(shū)，取得神經(jīng)內(nèi)外科的醫(yī)護(hù)人員支持配合。調(diào)查時(shí)，由研究者本人，嚴(yán)格按照納排標(biāo)準(zhǔn)選擇調(diào)查對(duì)象，采用一對(duì)一的現(xiàn)場(chǎng)問(wèn)卷方式進(jìn)行調(diào)查。進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查的同時(shí)，評(píng)估患者的日常生活自理能力和認(rèn)知功能。采用匿名保密原則，適時(shí)回避患者填寫，消除照顧者填寫顧慮。調(diào)查期間，累計(jì)共收集問(wèn)卷及評(píng)估量表103份，剔除無(wú)效問(wèn)卷7份，最終回收96份，有效率93.20%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 21.0軟件，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比表示，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述。統(tǒng)計(jì)推斷，不符合正態(tài)分布或等級(jí)資料采用spearman秩相關(guān)分析。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腦卒中患者的一般資料情況

本次調(diào)查共納入96名腦卒中患者，年齡45～85歲，平均（65.67±10.62）歲。其他一般資料，見(jiàn)表1。

表1 腦卒中患者的一般資料（n=96）(n,%)

2.2 腦卒中照顧者疲勞現(xiàn)狀（n，±s）

照顧者疲勞符合正態(tài)分布，疲勞總分為（5.80±3.51），且軀體疲勞＞腦力疲勞，見(jiàn)表2。

表2 腦卒中照顧者的疲勞現(xiàn)狀（n=96）

2.3 腦卒中患者認(rèn)知功能各維度得分情況

蒙特利爾認(rèn)知功能評(píng)估量表（MOCA）包括：視空間、執(zhí)行功能、命名、語(yǔ)言、記憶、注意力與計(jì)算、抽象、定向8個(gè)認(rèn)知領(lǐng)域。根據(jù)推薦卒中后認(rèn)知障礙（PSCI）的劃界值＜22分，本研究中，PSCI患者46人（47.92%）。各維度認(rèn)知功能得分情況，見(jiàn)表3。

表3 腦卒中患者認(rèn)知功能各維度得分情況（n,±s）

2.4 腦卒中照顧者疲勞與生活自理能力的相關(guān)性分析

采用spearman秩相關(guān)分析腦卒中患者生活自理能力分級(jí)與疲勞得分的相關(guān)性。患者日常生活自理能力BI指數(shù)與照顧者軀體疲勞、腦力疲勞、疲勞總分均呈負(fù)相關(guān)（P＜0.01）。生活自理能力越好，照顧者疲勞程度越輕。見(jiàn)表4。

表4 腦卒中照顧者疲勞與生活自理能力的相關(guān)性分析（n=96，r值）

2.5 腦卒中照顧者疲勞與患者的認(rèn)知功能相關(guān)性分析

腦卒中患者總的認(rèn)知功能與照顧者疲勞呈負(fù)相關(guān)（r=-0.154，P＜0.05），認(rèn)知功能的分越高，照顧者疲勞程度越輕?；颊哂洃洝⒆⒁?計(jì)算、定向力維度與照顧者疲勞總分呈負(fù)相關(guān)（r=-0.133，P＜0.05；r=-0.144，P＜0.05；r=-0.182，P＜0.05）。見(jiàn)表5。

表5 腦卒中照顧者疲勞與患者的認(rèn)知功能相關(guān)性分析（n=96，r值）

2.6 腦卒中照顧者疲勞與患者的認(rèn)知功能的偏相關(guān)性分析。

腦卒中照顧者疲勞與患者的認(rèn)知功能的偏相關(guān)分析，（控制變量：生活自理能力），P值均＞0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表6。

表6 腦卒中照顧者疲勞與患者的認(rèn)知功能相關(guān)性分析（n=96，r值）

3 討論

3.1 腦卒中照顧者疲勞現(xiàn)狀

國(guó)內(nèi)外研究[16-17]將疲勞量表FS-14的得分＞3分作為疲勞的判定標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)合本研究結(jié)果說(shuō)明，腦卒中照顧者疲勞程度較重。張萍華[18]研究表明61.3%的腦卒中照顧者有心理疲乏，67.1%有身體疲勞。腦卒中照顧者疲勞普遍存在且疲勞程度較重?；颊呱钭岳砟芰Σ?，照顧者面對(duì)繁重的照顧任務(wù)，缺少休閑、娛樂(lè)放松的時(shí)間，身心得不到放松，長(zhǎng)期的照顧任務(wù)讓照顧者軀體感覺(jué)到疲憊，醫(yī)護(hù)人員及社會(huì)工作者應(yīng)關(guān)注這部分人群，適時(shí)提供喘息服務(wù)。同時(shí)腦卒中事件發(fā)生后，照顧者擔(dān)心疾病預(yù)后，害怕失去家人，照顧負(fù)擔(dān)沉重，經(jīng)歷著心理疲勞。適時(shí)介入心理干預(yù)，有利于照顧者群體健康。

3.2 腦卒中患者認(rèn)知功能情況

根據(jù)《卒中后認(rèn)知障礙管理專家共識(shí)2021》推薦劃分卒中后認(rèn)知障礙（PSCI）的M O C A量 表 評(píng) 分 標(biāo) 準(zhǔn)，P S C I患 者4 6人（47.92%）。近期的國(guó)際隊(duì)列研究[19-20]PSCI的發(fā)生率為24%～53.4%，本研究中的腦卒中患者為住院天數(shù)≥7天，尚有部分處于疾病的急性期，可能MOCA量表評(píng)分較低，從而造成PSCI的發(fā)生率較高。

3.3 腦卒中照顧者疲勞與患者的生活自理能力、認(rèn)知功能相關(guān)性分析

腦卒中照顧者疲勞與患者的生活自理能力呈負(fù)相關(guān)，患者日常生活能力好，生活能夠自理，那么照顧者只需部分補(bǔ)償照顧，照顧任務(wù)輕，軀體疲勞輕。同時(shí)患者肢體遺留功能障礙較輕，病情較輕，預(yù)后好，照顧者心理負(fù)擔(dān)輕，心理焦慮抑郁情緒較少，經(jīng)歷的心理痛苦少，腦力疲勞不明顯。

腦卒中照顧者總的疲勞與患者的認(rèn)知功能呈負(fù)相關(guān)，患者總的認(rèn)知功能越好，照顧者疲勞程度越低。患者記憶、注意/計(jì)算、定向功能同樣與照顧者疲勞呈負(fù)相關(guān)。認(rèn)知障礙會(huì)對(duì)生活能力造成不利影響，認(rèn)知功能下降，生活自理能力下降，需要照顧者負(fù)擔(dān)更多的照顧任務(wù)，同時(shí)擔(dān)心疾病預(yù)后，擔(dān)心失憶后喪失親密關(guān)系，腦力疲勞加重。而注意/計(jì)算力、定向功能與患日常生活密切相關(guān)，均可影響生活自理能力，癡呆患者常常不能獨(dú)立生活，照顧任務(wù)增多，因而照顧者較疲勞。

3.4 腦卒中照顧者疲勞與患者的認(rèn)知功能的偏相關(guān)性分析

已有研究表明，生活自理能力是影響照顧者疲勞的重要因素。本研究同樣表明患者生活自理能力越差，照顧者更易疲勞。腦卒中患者的認(rèn)知功能對(duì)照顧者疲勞的影響主要是是間接通過(guò)生活自理能力這個(gè)中介作用。認(rèn)知功能下降，生活自理能力同樣下降，從而間接影響照顧者疲勞。分析原因：普遍人們對(duì)輕度認(rèn)知功能障礙容易忽視，認(rèn)為輕中度認(rèn)知障礙認(rèn)，即為記憶、計(jì)算等認(rèn)知功能減退是人自然老化現(xiàn)象，因而照顧者較少產(chǎn)生焦慮抑郁等情緒，即輕度認(rèn)知功能障礙不會(huì)直接導(dǎo)致照顧者疲勞。然而認(rèn)知障礙會(huì)導(dǎo)致生活自理能力下降，日常生活穿衣、吃飯均依賴照顧者，從而間接導(dǎo)致照顧者疲勞加重。探討腦卒中照顧者疲勞的相關(guān)因素，有利于針對(duì)性的制定干預(yù)照顧者疲勞措施，促進(jìn)照顧者身心健康，從而提高腦卒中患者的照護(hù)質(zhì)量與長(zhǎng)期的康復(fù)效果。