口咽訓(xùn)練對(duì)OSAHS 患者UPPP 術(shù)后日間嗜睡、睡眠質(zhì)量及生活質(zhì)量的影響

劉漢成，高曉平，王冬

（安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230000)

0 引言

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(Obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS)是指在睡眠中反復(fù)發(fā)作，導(dǎo)致10秒及以上的低通氣或呼吸暫停。臨床上可表現(xiàn)為打鼾，甚至反復(fù)被憋醒，常伴有夜尿次數(shù)增多，睡眠質(zhì)量變差，白天嗜睡等一系列癥候群[1,2]，對(duì)患者的心理困擾較大，對(duì)患者的生活質(zhì)量以及工作效率造成了嚴(yán)重的影響，甚至增加工傷及車禍的發(fā)生率[3,4]。

OSAHS治療方式分為手術(shù)治療和非手術(shù)治療，各有優(yōu)缺點(diǎn)。有研究表明口咽訓(xùn)練可顯著改善中重度OSAHS患者的鼾聲、日間嗜睡和睡眠質(zhì)量以及病情嚴(yán)重程度，常被用于拒絕手術(shù)或持續(xù)氣道正壓通氣（Continuous positive airway pressure，CPAP）治療的患者[5-7]，但目前尚未有對(duì)已行懸雍垂腭咽成形術(shù)（UPPP)患者術(shù)后進(jìn)行口咽訓(xùn)練的研究報(bào)道。本項(xiàng)研究通過(guò)對(duì)術(shù)后患者加用口咽訓(xùn)練，評(píng)估患者的日間嗜睡、睡眠質(zhì)量以及生活質(zhì)量，以觀察術(shù)后聯(lián)合口咽訓(xùn)練的康復(fù)效果，旨在探討多學(xué)科治療在OSAHS中的應(yīng)用。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象及分組

入選標(biāo)準(zhǔn):2020年12月至2022年3月在安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻頭頸外科就診且符合睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南(2011年修訂版)[10]的診斷標(biāo)準(zhǔn)的成年患者；①年齡20-60歲；②手術(shù)指針明確，無(wú)明顯手術(shù)禁忌證；③自愿接受術(shù)前術(shù)后問(wèn)卷調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有心肺系統(tǒng)、內(nèi)分泌與代謝系統(tǒng)等的嚴(yán)重并發(fā)癥；②伴有失語(yǔ)癥，失認(rèn)癥，失用癥，視野缺損和認(rèn)知障礙者和不能配合治療者；③精神病患者或長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)靜安眠類藥物的患者；④過(guò)度肥胖(BMI＞40)。選取符合上述標(biāo)準(zhǔn)的OSAHS患者80例，按隨機(jī)數(shù)字法分為實(shí)驗(yàn)組（口咽訓(xùn)練組）和對(duì)照組，每組40例。其中1例患者年齡＞65歲且合并有慢性心功能不全，3例合并慢性阻塞性肺疾病，2例確診有鼻咽部占位性病變，1例長(zhǎng)期上夜班，2例隨訪丟失，5例患者因自身原因放棄手術(shù)。最終納入66例，實(shí)驗(yàn)組32例，對(duì)照組34例。2組患者性別，年齡，體重指數(shù)(BMI)，是否吸煙、飲酒，基礎(chǔ)疾病，AHI、LSaO2，以及各種量表評(píng)分等一般性臨床資料，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較分析，兩者之間的差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，具有可比性，結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 OSAHS 患者治療前一般情況及疾病嚴(yán)重程度對(duì)比

1.2 材料與方法

1.2.1 多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)

術(shù)前采用PSG評(píng)估患者嚴(yán)重程度，記錄時(shí)間不少于7小時(shí)，經(jīng)計(jì)算機(jī)處理后得出各項(xiàng)參數(shù)。

1.2.2 治療前的各項(xiàng)評(píng)定

1.2.2.1 日間嗜睡評(píng)定

Epworth 嗜睡評(píng)估量表(Epworth Sleepiness Scale，ESS)于1990年制作并推廣，通過(guò)詢問(wèn)患者生活中各種場(chǎng)景下嗜睡程度，從主觀上對(duì)患者的日間嗜睡性進(jìn)行評(píng)價(jià)。ESS評(píng)分越高，患者嗜睡程度越重。ESS在OSAHS患者評(píng)估中起重要作用[11-13]。

1.2.2.2 睡眠質(zhì)量評(píng)定

匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(Pittsburgh sleep quality index,PSQI)是美國(guó)匹茲堡大學(xué)精神科醫(yī)生Buysse博士及其團(tuán)隊(duì)于1989年編制成功并推廣使用的[14]，可對(duì)患者的睡眠質(zhì)量進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)[15]。

1.2.2.3 生活質(zhì)量評(píng)定

Calgary生活質(zhì)量指數(shù)問(wèn)卷（SAQLI）此量表由Flemons等人于1997年在加拿大的Calgary大學(xué)制作并推廣，專門用于阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征，量表包括四個(gè)方面：日常活動(dòng)，社交，情感狀態(tài)/情緒和癥狀。分?jǐn)?shù)越高，說(shuō)明病人的生活質(zhì)量越高[16,17]。

1.2.3 治療方法

66例確診的OSAHS患者，術(shù)式均為同一團(tuán)隊(duì)高年資醫(yī)師完成的懸雍垂腭咽成形術(shù)（UPPP)，同時(shí)切除雙側(cè)的扁桃體，術(shù)后均給予一般性治療，包括戒煙、戒酒、控制體重、有氧訓(xùn)練等方式。口咽訓(xùn)練組（實(shí)驗(yàn)組）在術(shù)后病情穩(wěn)定，1周時(shí)開(kāi)始進(jìn)行軟腭、舌頭、面部肌肉訓(xùn)練以及口腔頜面部功能鍛煉，具體方法如下：

1.2.3.1 盡可能的將舌頭緊貼在上腭部，這樣保持3分鐘；舌頭貼在腭部吸吮并向后滑動(dòng)(3分鐘)；在舌尖與下切牙接觸的同時(shí)，強(qiáng)迫舌底緊貼口底(3分鐘)。

1.2.3.2 用力閉緊嘴唇到張開(kāi)(等張練習(xí))(30次)；閉上嘴唇吮吸臉頰(等長(zhǎng)練習(xí))(3分鐘)；

1.2.3.3 交替抬高左右口角，做單下巴卷軸運(yùn)動(dòng)，一側(cè)3次，重復(fù)10組；

1.2.3.4 吹氣球，雙手從底部托住氣球，要求用鼻子深呼吸，并在不膨脹臉頰的情況下給氣球吹氣，重復(fù)5輪呼吸，吹氣過(guò)程中不把氣球從嘴里拿出來(lái)，動(dòng)作盡量深而慢。

1.2.3.5 發(fā)元音，連續(xù)大聲發(fā)出元音“a”10次，重復(fù)訓(xùn)練（3分鐘）。

以上所有的訓(xùn)練均在醫(yī)師或治療師的指導(dǎo)下進(jìn)行訓(xùn)練，每天一次，每周5天。并且在坐姿下進(jìn)行的，正對(duì)著鏡子從中獲得視覺(jué)反饋。訓(xùn)練持續(xù)12周。

1.2.4 治療后再次評(píng)定并收集整理數(shù)據(jù)

治療后三個(gè)月患者在專業(yè)醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)下完成ESS、PSQI、SAQLI量表調(diào)查，并且錄入所有對(duì)象的年齡、性別、身高、體重、吸煙、飲酒，既往疾病，AHI，LSaO2。術(shù)前與術(shù)后的ESS、PSQI及SAQLI問(wèn)卷調(diào)查評(píng)分等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 26.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)計(jì)量資料首先進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，若服從正態(tài)分布，以(±s)表示，兩組間采用t檢驗(yàn)比較，治療前后采用配對(duì)t檢驗(yàn)；若不服從正態(tài)分布，以M(Q25，Q75)表示，兩組間采用MannWhitney U檢驗(yàn)，治療前后采用Wilcoxon檢驗(yàn)；對(duì)計(jì)數(shù)資料以N(%)表示，兩組間采用卡方檢驗(yàn)或Fisher精確概率檢驗(yàn)；P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ESS評(píng)分

治療前兩組患者ESS評(píng)分差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.0 5）具有可比性，詳見(jiàn)表1；治療后兩組患者ESS評(píng)分均較治療前顯著降低（P＜0.001），且實(shí)驗(yàn)組ESS評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.001），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，ESS評(píng)分治療前后的差值，實(shí)驗(yàn)組高于對(duì)照組（P＜0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見(jiàn)表2、表3。

2.2 PSQI得分

治療前兩組患者PSQI得分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）具有可比性，詳見(jiàn)表1；治療后兩組患者PSQI得分均較治療前有所降低（P＜0.05），但兩組得分相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），PSQI得分治療前后的差值，實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。詳見(jiàn)表2、表3。

2.3 SAQLI問(wèn)卷評(píng)分

治療前兩組患者SAQLI問(wèn)卷各部分評(píng)分及總分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性，詳見(jiàn)表1；治療后兩組患者SAQLI問(wèn)卷各部分評(píng)分及總分均較治療前顯著降低（P＜0.001），實(shí)驗(yàn)組中的日常活動(dòng)部分、社會(huì)交往部分、癥狀部分以及總分顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，情緒狀態(tài)／情感部分兩組治療后得分相比差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；實(shí)驗(yàn)組在治療前后日?；顒?dòng)部分、社會(huì)交往部分、癥狀部分以及總分的差值高于對(duì)照組（P＜0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在情緒狀態(tài)／情感部分兩組治療前后得分差值相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。詳見(jiàn)表2、表3。

表2 單純手術(shù)與口咽訓(xùn)練聯(lián)合手術(shù)2 組患者治療前后ESS、PSQI、SAQLI 問(wèn)卷得分情況

表3 2 組OSAHS 患者治療后ESS、PSQI、SAQLI 問(wèn)卷得分以及治療前后差值的對(duì)比

3 討論

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征是一種嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量的疾病，國(guó)內(nèi)外的發(fā)病率較高[1,18-20]。OSAHS對(duì)患者的影響包括間歇性低氧、不連貫的睡眠以及心率、血壓和胸腔內(nèi)壓的過(guò)度波動(dòng)，與多種疾病的發(fā)生發(fā)展相關(guān)，特別是心血管系統(tǒng)疾病，內(nèi)分泌系統(tǒng)，呼吸系統(tǒng)，腦血管病，甚至是猝死[21,22]。長(zhǎng)期的失眠及夜間覺(jué)醒易出現(xiàn)次日的工作效率低下，注意力不集中，記憶力下降，日間疲勞等癥候群，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。OSAHS常見(jiàn)治療方案有（1）一般性治療，包括了戒煙、戒酒、慎用鎮(zhèn)靜催眠藥物等；（2）無(wú)創(chuàng)氣道正壓通氣（CPAP)；（3）口腔矯治器治療；（4）外科手術(shù)治療等[8]，其中CPAP是成人OSAHS的首選療法[2]，但是其療效與患者的耐受程度及是否堅(jiān)持使用有關(guān)，而且其改善預(yù)后的情況也與能否長(zhǎng)期堅(jiān)持使用有關(guān)[23]，CPAP治療依從性一直以來(lái)是學(xué)者關(guān)心的問(wèn)題，國(guó)外有研究提示為5年內(nèi)有23%～46%的OSAHS患者放棄治療[24,25]，國(guó)內(nèi)有學(xué)者研究6個(gè)月內(nèi)放棄治療率可達(dá)47%[26]，CPAP價(jià)格昂貴，攜帶不方便，對(duì)于那些無(wú)法耐受CPAP治療的患者，推薦手術(shù)治療[27]包括：鼻腔手術(shù)、扁桃體及腺樣體切除術(shù)、舌成形術(shù)、懸雍垂腭咽成形術(shù)（UPPP)等，UPPP目前應(yīng)用最為廣泛[9]，OSAHS的外科手術(shù)治療同樣也存在有效率低、復(fù)發(fā)率高、以及出血等術(shù)后并發(fā)癥?？谘视?xùn)練作為一種安全無(wú)創(chuàng)易行的療法，具有廣泛的適應(yīng)證，是一種重要的治療方法，國(guó)外有研究表明口咽訓(xùn)練是一種有效的治療方法[5]。本研究通過(guò)觀察口咽訓(xùn)練對(duì)OSAHS患者UPPP術(shù)后的日間嗜睡，睡眠和生活質(zhì)量的影響，其結(jié)果顯示，經(jīng)UPPP手術(shù)治療的患者在ESS、PSQI、SAQLI評(píng)分上均有顯著改善，這與之前的研究相符合[28,29]，而聯(lián)合口咽訓(xùn)練組的術(shù)后患者，在ESS、SAQLI評(píng)分上改善更為明顯，提示加用口咽訓(xùn)練可顯著改善OSAHS患者UPPP術(shù)后的日間嗜睡癥狀和提高生活質(zhì)量，這可能與訓(xùn)練中改善了患者口咽部肌群的肌力、肌張力有關(guān)。

口咽訓(xùn)練起源于言語(yǔ)治療學(xué)，最早是于1918年應(yīng)用于臨床，主要是促進(jìn)下頜骨生長(zhǎng)、改善鼻呼吸；2009年Guimara?es等人首次把口咽訓(xùn)練用于OSAHS患者，取得了不錯(cuò)的療效，改善了患者的日間嗜睡癥狀，改善了睡眠質(zhì)量，降低了打鼾的頻率和音調(diào)，降低了AHI和減少了患者的頸圍[5]，在改善日間嗜睡和睡眠質(zhì)量上與本試驗(yàn)相符合。已有很多研究證實(shí)OSAHS患者日間嗜睡情況明顯加重[30]。部分研究者認(rèn)為這是因?yàn)榛颊咭归g睡眠質(zhì)量下降所致。但亦有研究顯示一般人群的夜間睡眠質(zhì)量與日間嗜睡情況關(guān)系甚微,但睡眠質(zhì)量與受試者的情緒更為密切相關(guān)[31]。本次研究結(jié)果中可見(jiàn)兩組患者術(shù)后PSQI得分均較術(shù)前有明顯改善，但兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），對(duì)比發(fā)現(xiàn)SAQLI問(wèn)卷評(píng)分中的情緒狀態(tài)／情感部分兩組治療前后得分差值相比差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），這與Prosanta Mondal等人的研究是類似的，也從側(cè)面反映了睡眠質(zhì)量與患者的情感、情緒有關(guān)，而口咽訓(xùn)練在改善術(shù)后患者的睡眠質(zhì)量方面無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)或者證據(jù)不足。

UPPP術(shù)后有復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，這可能與患者人群選擇、未準(zhǔn)確地判定阻塞部位以及未完全解除上氣道的梗阻有關(guān)[32]，而術(shù)后加用口咽訓(xùn)練，很好的訓(xùn)練了口咽部肌群，通過(guò)吸吮、吞咽、咀嚼、呼吸和說(shuō)話提高了上呼吸道通暢[33]，手術(shù)解決了解剖學(xué)上的問(wèn)題，口咽訓(xùn)練改善了患者口腔頜面部的部分功能。UPPP術(shù)后還會(huì)出現(xiàn)切口出血、愈合不良，腭咽關(guān)閉不全和暫時(shí)性腭咽功能不全，發(fā)音改變，以及咽部異物感等并發(fā)癥[34]。術(shù)后選擇在病情穩(wěn)定的一周開(kāi)始進(jìn)行口咽訓(xùn)練是因?yàn)榇蠖鄶?shù)術(shù)后出血及切口開(kāi)裂發(fā)生于24-72h[35]；針對(duì)性的進(jìn)行口腔頜面部功能鍛煉更好的減少了術(shù)后功能不全的發(fā)生；而言語(yǔ)治療改善了患者術(shù)后發(fā)音不良的情況；隨著這些術(shù)后并發(fā)癥的改善，相應(yīng)增加了手術(shù)治療的效果。而對(duì)患者口咽訓(xùn)練前后的評(píng)估所體現(xiàn)出的明顯改變，也反映了術(shù)后聯(lián)合口咽訓(xùn)練能更好的改善患者的日間嗜睡以及提高患者的生活質(zhì)量。

O S A H S 的確診依賴多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)(polysomnogragph,PSG)[4]，該方法可以診斷和評(píng)估病情嚴(yán)重程度,但難以直觀地評(píng)判OSAHS對(duì)于每例患者造成的實(shí)際影響以及患者的主觀感受，臨床工作中不僅要關(guān)注患者在客觀數(shù)據(jù)上的改變，也要重視患者在主觀感受中的變化，如患者日間疲憊,工作學(xué)習(xí)效率下降,以及心情抑郁等，量表可以從各個(gè)維度評(píng)定患者的主觀感受，還可以在PSG診斷之前篩選高危人群[36,37]，而且PSG監(jiān)測(cè)價(jià)格昂貴且需患者在睡眠中心睡一整夜，還具有“首夜效應(yīng)”[38,39]影響檢查結(jié)果，量表及問(wèn)卷調(diào)查操作簡(jiǎn)便，內(nèi)容較容易理解、回答，患者根據(jù)自身情況選擇合適的選項(xiàng)，醫(yī)師可快速的篩選出病情較重患者。

4 結(jié)論

綜上所述，相比于單純的UPPP手術(shù)，術(shù)后聯(lián)合口咽訓(xùn)練能更好的改善口咽部肌群的肌力、肌張力，有效改善OSAHS患者日間嗜睡癥狀并且提高生活質(zhì)量，且口咽訓(xùn)練方法簡(jiǎn)便，患者可以隨時(shí)隨地進(jìn)行訓(xùn)練，提高了治療的依從性，保持了治療的連貫性，有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。

本研究尚存在一些局限之處，包括樣本量偏小、評(píng)定量表上的主觀偏差、缺乏遠(yuǎn)期隨訪等，日后將進(jìn)一步完善。