37.5%過氧化氫內(nèi)漂白技術治療27 例無髓變色牙的療效觀察

吳穗丹

(廣州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院,廣東 廣州 510260)

0 引言

各種原因造成的無髓牙變色是影響患者前牙美觀的重要因素。傳統(tǒng)的修復方法，包括貼面，全瓷冠，樁核冠修復，都需要磨除一定量的牙齒達到改色美觀的目的。隨著微創(chuàng)治療理念的發(fā)展，利用牙齒漂白系統(tǒng)改善前牙美觀的治療手段，逐漸受到口腔患者和醫(yī)生的重視。常應用于內(nèi)漂白的試劑有低濃度的過氧化脲及過硼酸鈉，內(nèi)漂白治療周期為1周至數(shù)周不等，治療周期較長。本實驗將POLAOffice+的37.5%過氧化氫用于無髓變色牙的內(nèi)漂白治療中，觀察其療效，以期縮短內(nèi)漂白治療周期，為無髓變色牙的臨床治療提供更多的技術參考。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

2019年1月至2021年12月至我科就診的單顆上前牙美白患者27例，男11例，女16例，年齡22～56歲。納入標準：患者年齡＞18歲；患牙因外傷或齲源性變色；患牙已行完善的根管治療；患者對參與本次研究知情同意。排除標準：患牙有牙根折斷；患者牙根有外吸收或內(nèi)吸收；嚴重牙周疾?。蝗焉锱c哺乳者；不能配合治療者；已行貼面修復患者。

1.2 材料

POLA Office+美白套裝（SDI，澳大利亞）；酸蝕劑（GLUMA，中國），VITA比色板（VITA公司，德國），富士Ⅸ玻璃離子水門汀（GC公司，日本）。

1.3 方法

對患牙進行完善的根管治療和全口牙周潔治。一周后復診行內(nèi)漂白治療。

內(nèi)漂白治療具體操作方法：將根充材料去除部分至齊根管口下2mm，玻璃離子水門汀封閉根管口，材料封閉至釉牙骨質界(CEJ)處，充分暴露髓腔，酸蝕劑酸蝕髓腔15s，氣水槍沖洗60s，窩洞內(nèi)置入浸泡了POLAOffice+ 37.5%過氧化氫漂白劑的小棉球，玻璃離子暫封窩洞。每3天復診一次，6天后復診結束治療，復診時進行比色。若觀察患牙與鄰牙顏色一致，則提前結束漂白治療。囑患者漂白治療期間及治療后4周不要抽煙，不要進食深色食物如茶，咖啡，紅酒等。

1.4 判定標準

采用 Vita 比色板進行比色，分別記錄治療前患牙及鄰牙的比色結果，以及每次復診時的患牙比色結果。比色區(qū)域為切1/3，中1/3，頸1/3。比色色階相應的數(shù)值見表1。根據(jù)治療前及治療結束時色階數(shù)值的變化進行評分。0分：顏色沒變化或提高1個色階；1分：顏色提高2～4個色階；2分：顏色提高5個色階以上。以切1/3，中1/3，頸1/3的評分總和作為評判標準。0分為無效；1分為有效；2分及以上為顯效?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

表1 VITA 比色板顏色高度等級記錄表

2 結果

本研究中27例患牙變色的主要原因為牙髓壞死，根管治療術后，根管治療不完善；其中牙髓壞死12例，根管治療術后7例，根管治療不完善8例。以漂白前比色結果及漂白治療開始后第6天復診的比色結果作前后比較，漂白治療顯效16例，占59.3%；有效9例，占33.3%；總有效率為92.6%(表2)。無效2例。

表2 27 例無髓變色牙各區(qū)域內(nèi)漂白治療有效率比較(n,%)

3 討論

無髓牙變色主要由外源性創(chuàng)傷或者齲源性牙髓壞死引起。牙髓損傷出血后，血液及其衍生物游離進入髓腔，經(jīng)過溶血反應產(chǎn)生血紅蛋白。血紅蛋白降解釋放出鐵離子，與硫化氫結合形成黑色的硫化鐵。硫化鐵滲入到牙本質小管并逐步沉積，從而使牙齒的顏色發(fā)生改變[1]。同時，牙髓壞死時，髓腔內(nèi)壞死物分解引起的蛋白質降解也會導致牙齒變色[2]。根管治療過程中使用的藥物及材料也會引起牙齒顏色改變[3]。從而形成了無髓牙牙齒表面呈現(xiàn)出常見的灰暗顏色。另外，無髓牙失去來自牙髓的營養(yǎng)，牙本質由于脫水而失去半透明光澤而呈現(xiàn)晦暗的灰色[2]。

表3 27 例無髓變色牙內(nèi)漂白治療效果(n,%)

牙本質小管近牙髓端直徑較大，越向牙表面直徑越小。內(nèi)漂白的機理是利用過氧化氫的滲透性，通過牙本質小管到達釉質深層，從而發(fā)揮作用。過氧化氫分解時會產(chǎn)生大量氣泡，釋放出新生態(tài)氧有很強的氧化作用，與變色的物質結合，使其發(fā)生氧化還原反應，從而改變有色物質的顏色。因此，內(nèi)漂白技術應用于無髓變色牙可以取得較好的治療效果[4]。因內(nèi)漂白試劑具有強氧化性，操作過程最好在橡皮障上操作，并做好牙齦的封閉保護；且暫封材料選擇封閉較好的玻璃離子，防止漂白劑滲漏腐蝕口腔黏膜。

無髓變色牙的內(nèi)漂白治療的并發(fā)癥之一是牙頸部的外吸收，其發(fā)生的機理尚未研究清楚。有文章表明，過氧化氫可通過牙本質小管滲透到牙頸部的牙周組織中，可能①減弱牙周組織的防御功能，使細菌在暴露的牙本質小管內(nèi)繁殖，引起周圍組織炎癥，繼而導致牙頸部硬組織的外吸收；②直接導致牙骨質壞死及牙周膜炎癥，最終引起牙頸部外吸收[5-7]。陳柯等[8]實驗發(fā)現(xiàn)，隨著內(nèi)漂白治療時間的延長，會使牙齦組織中產(chǎn)生的氧自由基逐漸增加，從而損傷牙周組織；并且可能轉變?yōu)槁跃植看碳?，與其他因素協(xié)同作用，導致牙頸部的外吸收。MacIsaac等的綜述表明，所有報道的內(nèi)漂白后牙根頸部外吸收的病例都是沒有在髓腔與牙根之間做好中間的基底導致的[9]。在完善的根管治療的基礎上，于釉質牙骨質界下2mm至1mm的區(qū)域，用玻璃離子制作外形與釉牙骨質界外形一致的基（圖1）[10,11]，可以徹底封閉髓室內(nèi)釉牙骨質界處的牙本質小管，從而減少過氧化氫的根外滲漏[8,12]。因此，本研究在內(nèi)漂白治療前，按上述在根管口制作玻璃離子基底，可有效降低甚至避免牙頸部的吸收。

圖1 內(nèi)漂白封閉根管口的示意圖

Saurabh K. Gupta 研究發(fā)現(xiàn)，大部分行髓腔內(nèi)漂白的患者在內(nèi)漂白后患牙仍比鄰牙顏色稍不同，但對漂白療果均有較高的滿意度。因為對于這部分患者來說，這種顏色的偏差是可接受的，而不需要進行修復治療犧牲部分牙齒結構[13]。但是，變色牙冠內(nèi)漂白結束后一段時間，會出現(xiàn)復色的現(xiàn)象[14]。其主要原因是漂白治療結束后1 ~ 2周內(nèi)，牙體組織內(nèi)剩余氧的釋放改變了牙齒的折射率，使顏色輕微反彈[15]。另外充填物不密合會導致邊緣微滲漏，使外來色素沉著，牙齒再次著色。因此，內(nèi)漂白術后的充填治療，可選擇密合性好，收縮率低，顏色穩(wěn)定性高的復合樹脂；并在窩洞邊緣預備短斜面，使牙齒和充填體間形成良好的過渡，減少微滲漏的發(fā)生，避免牙體的再次著色[16]。

內(nèi)漂白治療的術后并發(fā)癥還常見有內(nèi)漂白治療后的充填物脫落。研究表明，經(jīng)過內(nèi)漂白治療后，牙本質小管內(nèi)殘留的氧化物會影響樹脂粘接材料的聚合，導致粘接界面中牙本質內(nèi)形成的樹脂突數(shù)量減少，從而降低了牙本質和復合樹脂之間粘接強度。因此，王馨等[2]建議在牙齒內(nèi)漂白治療24h至7天后，待牙體內(nèi)的過氧化物或氧盡量釋放后，再行充填治療。本研究在內(nèi)漂白治療后，用生理鹽水沖洗干燥髓腔后，置入氫氧化鈣小棉球1周后再行樹脂充填治療，從而避免樹脂充填物脫落，同時有利于減少由于殘留氧化物改變牙體折射率而導致的內(nèi)漂白治療術后復色的發(fā)生率。

常用于內(nèi)漂白技術中的試劑有過硼酸鈉，過氧化脲及過氧化氫等?，F(xiàn)有的研究對于這三種溶液的牙周組織毒性和內(nèi)漂白后牙根頸部外吸收的關聯(lián)性尚無明確定論[3]?？紤]30%濃度以上的過氧化氫根外擴散速度較快，能較快滲透進變色牙的牙本質內(nèi)；另外在根管治療術后用玻璃離子做好根管口封閉的基，可以有效防止內(nèi)漂白試劑擴散至牙根頸部。因此，本研究選取POLA Office+美白套裝中37.5%過氧化氫成品用作內(nèi)漂白治療的試劑，以期獲得快速良好的療效的同時縮短治療時間以期防止牙頸部外吸收等并發(fā)癥的發(fā)生。結果顯示，POLA Office+美白套裝試劑用于無髓變色牙的內(nèi)漂白治療，有效率達到92.6%，漂白效果較好。

本研究中有兩例無效病例，內(nèi)漂白治療結束后與治療前顏色無明顯變化。這兩例均為外傷變色10年以上，根管治療不完善，而且根管治療后行樹脂充填治療?？紤]治療無效原因之一與外傷時間過長有關。研究表明，外傷時間越長，髓腔內(nèi)分解合成的各種色素物越容易滲透進入牙本質小管，更頑固的附著于牙體組織，從而增加了漂白的難度[16]。另外，內(nèi)漂白的效果于牙本質的通透性有直接相關性[17]。牙齒外傷會導致牙髓的血供變化。牙齒外傷的時間越長，髓腔密度越大，髓腔變窄和鈣化的可能性越大，從而減小了牙本質小管的通透性[18]。髓腔鈣化縮小及通透性的降低不僅使封入髓室內(nèi)的美白凝膠含量減少，而且阻礙了過氧化物與牙本質小管內(nèi)色素物質的氧化還原反應，從而影響漂白效果[19]。有研究表明，對于內(nèi)漂白治療無髓變色牙效果不理想的，可聯(lián)合外漂白技術，使漂白劑中的過氧化氫通過釉質和髓腔兩端穿透牙體組織，產(chǎn)生疊加作用，提高漂白效果[12,20]。

綜上所述，應用POLA Office+美白套裝試劑于無髓變色牙的髓腔內(nèi)漂白治療，可以取得良好的治療效果，且療程短，復診次數(shù)少。因此對于無牙體組織缺損的外傷牙，可在內(nèi)漂白治療后直接行樹脂充填治療，而不需要行貼面或冠修復從而削弱牙體結構。但為防止內(nèi)漂白治療并發(fā)癥的發(fā)生，需要在漂白前做好根管口的封閉，防止漂白劑通過牙本質小管泄露到牙頸部。對于變色時間較長的患牙，內(nèi)漂白治療的效果較差，可以考慮結合外漂白同時進行，提高漂白療效。在后續(xù)研究中，將對于內(nèi)漂白治療后是否復色及發(fā)生牙頸部外吸收等并發(fā)癥進行隨訪；并對內(nèi)漂白效果不良的病例，聯(lián)合外漂白治療，觀察臨床效果。