集束化護(hù)理預(yù)防中心靜脈導(dǎo)管非計(jì)劃性拔管的效果研究

張瑩，李惠勤，樊桂娟，黃敏婕，嚴(yán)麗

（廣西醫(yī)科大學(xué)第七附屬醫(yī)院梧州市工人醫(yī)院，廣西 梧州 543000）

0 引言

腫瘤患者治療首選化療，腫瘤科CVC置管較高，占腫瘤化療住院輸液患者的50%，CVC為化療患者化療液體輸入提供了安全、方便的靜脈通路途徑。有文獻(xiàn)報道，置管以后護(hù)理人員操作不當(dāng)而引起導(dǎo)管相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生，使導(dǎo)致非計(jì)劃性拔管的發(fā)生率高達(dá)20.7%[1]。因?yàn)槟[瘤化療患者的免疫力低，化療藥物治療時會引起不良反應(yīng)，置管的部位自主活動減少導(dǎo)致血流改變。因此，CVC護(hù)理工作中應(yīng)高度重視。集束化護(hù)理的理念，是把有效的實(shí)施“循證實(shí)踐指南”一種方法[2]。一種護(hù)理干預(yù)措施，每個干預(yù)元素能通過臨床證明，同時能提高患者臨床結(jié)局，它們共同實(shí)施能提高病人結(jié)局[3]。提高優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。CVC帶管護(hù)理不規(guī)范會引發(fā)局部感染、導(dǎo)管堵塞等并發(fā)癥[4]。因此，本研究中，CVC置管化療患者在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上， 進(jìn)行實(shí)施集束化護(hù)理干預(yù)，取得了良好的臨床效果，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2020年1月我院收治的60例腫瘤化療患者作為研究對象，入選標(biāo)準(zhǔn)：所有腫瘤化療患者簽署知情同意書、自愿納入本研究，60例患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組30 例和對照組30 例。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重的心臟、肝臟、腎臟等疾病患者、哺乳期婦女及神志不清者。兩組均采用箭牌4301導(dǎo)管，實(shí)施CVC置管人員應(yīng)具有中心靜脈置管穿刺資質(zhì)的醫(yī)生。兩組均采用鎖骨下靜脈穿刺置管，患者從年齡、性別等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性（P>0.05）。

1.2 研究方法

對照組：患者置管后按照常規(guī)護(hù)理。進(jìn)行護(hù)理操作前應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生措施，操作者手部應(yīng)該清潔及消毒；維護(hù)時對導(dǎo)管、穿刺點(diǎn)及周圍的皮膚做好清潔，消毒的面積應(yīng)比敷料面積大，選用合適敷料，2d至少要更換紗塊敷料一次， 7d要更換透明敷料，評估穿刺部位是否出現(xiàn)皮膚周圍紅、腫、有滲液等。

觀察組：在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上實(shí)施集束化護(hù)理干預(yù)（1）成立CVC置管后集束化護(hù)理干預(yù)小組，找出置管后護(hù)理不規(guī)范的原因；（2）制定中心靜脈置管護(hù)理指引。查閱文獻(xiàn)，以2016年INS《靜脈治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》和2017年《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》及《分級護(hù)理》應(yīng)用指南為依據(jù)，制定CVC護(hù)理指引；（3）實(shí)行導(dǎo)管維護(hù)的護(hù)理人員資格準(zhǔn)入。對護(hù)理人員進(jìn)行CVC相關(guān)知識的培訓(xùn)，使護(hù)士熟練掌握CVC的護(hù)理理論及操作。加強(qiáng)更換敷料及沖封管手法訓(xùn)練，熟練操作，避免在CVC維護(hù)過程中將導(dǎo)管帶出或沖封管不正確導(dǎo)致導(dǎo)管堵塞；（4）統(tǒng)一規(guī)范CVC維護(hù)操作流程和標(biāo)準(zhǔn)，接入輸液操作前用酒精棉片或用碘伏棉簽對CVC接頭部位進(jìn)行規(guī)范消毒，消毒時間應(yīng)達(dá)15s，接頭松開取下后應(yīng)馬上更換，不能再與導(dǎo)管連接；對于輸液附加裝置，如肝素帽、過濾器、輸液器、導(dǎo)管帽等的更換時間應(yīng)明確[5]；（5）導(dǎo)管功能評估與沖封管。每次輸液前評估導(dǎo)管功能（觀察穿刺部位、導(dǎo)管回血及通暢情況），每日輸液前后用SAS（S-生理鹽水，A-給藥，S-生理鹽水）方法為病人進(jìn)行沖封管，并采用脈沖式手法；（6）規(guī)范CVC導(dǎo)管固定方法：中心靜脈導(dǎo)管與穿刺呈“U”型擺放，不能與鎖骨成角，防止導(dǎo)管曲折；采用透明敷料固定，可以防止導(dǎo)管移動[6]。規(guī)范健康宣教，提高患者自護(hù)能力。

1.3 觀察指標(biāo)

比較（1）非計(jì)劃拔管，局部感染、導(dǎo)管堵塞、相關(guān)性血流感染；（2）患者舒適度及護(hù)理效果；（3）護(hù)理滿意度。

1.3.1 局部感染評價

觀察中心靜脈置管局部感染發(fā)生情況。中心靜脈置管局部感染的診斷[7]：靜脈導(dǎo)管出口處持續(xù)紅腫；導(dǎo)管出口處有異常分泌物；出口處有痛感、壓痛或隧道部位疼痛。以上3項(xiàng)出現(xiàn)1項(xiàng)則診斷為局部感染。

1.3.2 集束化護(hù)理質(zhì)量評價

由課題組人員自行設(shè)計(jì)量表，用于評估護(hù)士和患者對預(yù)防腫瘤患者中心靜脈置管后集束化護(hù)理的效果，護(hù)士通過對患者采用觀察及訪談形式進(jìn)行調(diào)查，共有 7個維度 33 個條目, 評估觀察(9 條)、操作規(guī)范(2 條)、導(dǎo)管日常維護(hù)(2 條)、健康教育與隨訪(2 條)、置管后局部情況(10 條)、藥物預(yù)防(2條)，不良反應(yīng)(6 條)。每個條目 3 分，總分共100分，得分越高，說明護(hù)理效果越好。

1.3.3 非計(jì)劃性拔管評價

CVC堵塞經(jīng)處理后仍未通暢；皮膚過敏，經(jīng)處理未見好轉(zhuǎn)；可疑導(dǎo)管相關(guān)性血流感染；導(dǎo)管意外拔出、滑出。

1.3.4 患者舒適度評價

十分舒適（無紅斑、水皰和丘疹等皮膚反應(yīng)，頸部活動受限和痛感均較輕不影響睡眠質(zhì)量）、較舒適（存在輕微的局部皮膚和瘙癢反應(yīng)，頸部活動微受限，存在痛感但不影響睡眠質(zhì)量）和不舒適（存在紅斑、水皰和丘疹等皮膚反應(yīng)，頸部活動明顯受限，痛感嚴(yán)重且影響睡眠質(zhì)量）。[舒適度=（十分舒適+較舒適）/n×100%]。

1.3.5 護(hù)理工作滿意度的評價

使用本院自行設(shè)計(jì)的滿意度調(diào)查問卷，分為“非常滿意”“基本滿意”“不滿意”，滿分為100 分，非常滿意 + 基本滿意統(tǒng)計(jì)護(hù)理滿意度。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 比較兩組患者中心靜脈導(dǎo)管局部感染、導(dǎo)管堵塞、相關(guān)性血流感染、非計(jì)劃拔管發(fā)生情況

觀察組與對照組比較，觀察組的導(dǎo)管堵塞、非計(jì)劃拔管明顯減少(P<0.05)。局部感染、相關(guān)性血流感染的發(fā)生率組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表 1。

表1 兩組患者中心靜脈導(dǎo)管并發(fā)癥發(fā)生率比較 [n（%）]

2.2 比較兩組患者中心靜脈導(dǎo)管帶管舒適度情況

觀察組舒適度要高于對照組，組間比較差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05，見表2。

表2 兩組患者中心靜脈置管帶管舒適度情況比較 [n（%）]

2.3 兩組患者中心靜脈導(dǎo)管護(hù)理質(zhì)量評分

觀察組的護(hù)理質(zhì)量評分為（84.39±5.86）分，對照組的護(hù)理質(zhì)量評分為（71.98±10.33）分，對比組間數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)觀察組護(hù)理質(zhì)量評分更高，組間差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，t=5.7233、P=0.0000。

2.4 兩組患者對護(hù)理工作滿意度比較

觀察組患者的護(hù)理滿意度為 96.66%，顯著優(yōu)于對照組的 80.0%（P<0.05）。見表3。

表3 兩組患者中心靜脈導(dǎo)管護(hù)理滿意度比較[n（%）]

3 討論

3.1 集束化護(hù)理降低非計(jì)劃拔管發(fā)生

腫瘤患者由于長期輸入濃度較高的藥物，反復(fù)穿刺患者外周血管，容易引起靜脈血管的損傷。因此，提高靜脈輸液安全性，對于我們護(hù)理人員將面臨更大的挑戰(zhàn)。導(dǎo)致非計(jì)劃拔管發(fā)生的危險因素很多，目前在臨床上患者未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員的同意拔出管道，醫(yī)護(hù)人員置管，導(dǎo)管的維護(hù)操作不規(guī)范，引起置管脫落等為非計(jì)劃性拔管[8]。非計(jì)劃性拔管會使CVC導(dǎo)管留置時間縮短，并且嚴(yán)重影響患者治療。通過規(guī)范臨床醫(yī)療和護(hù)理操作能避免非計(jì)劃性拔管等危險因素發(fā)生。在集束化護(hù)理措施中，通過制定 CVC 護(hù)理指 引，統(tǒng)一導(dǎo)管維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)和消毒、固定方法，加強(qiáng)沖封管和輸液附加裝置管理，中心靜脈導(dǎo)管同穿刺部位擺放呈“U”型，不能與鎖骨成角，以避免CVC導(dǎo)管發(fā)生曲折；用透明的敷料固定CVC導(dǎo)管，防止管導(dǎo)移動。規(guī)范健康宣教，提高患者自護(hù)能力。降低非計(jì)劃性拔管發(fā)生率。 從表 1 研究結(jié)果顯示，非計(jì)劃性拔管發(fā)生率觀察組比對照組低（P<0.05）。

3.2 集束化護(hù)理降低相關(guān)性血流感染

相關(guān)性血流感染是中心靜脈導(dǎo)管最嚴(yán)重的并發(fā)癥，大約發(fā)生率為CVC相關(guān)性感染患者中的 90.00%[9]。許祖存等[10]，研究結(jié)果顯示，CVC血流感染發(fā)生，可能會給患者群體基礎(chǔ)性的疾病治療效果造成不良影響，使患者住院天數(shù)延長及增加臨床病死率，集束化護(hù)理根據(jù)國家靜療標(biāo)準(zhǔn)制定靜療護(hù)理操作規(guī)范，通過規(guī)范統(tǒng)一執(zhí)行無菌操作規(guī)程和消毒隔離措施、CVC導(dǎo)管的固定方法等相關(guān)環(huán)節(jié)，應(yīng)用質(zhì)量合格的導(dǎo)管，實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)的CVC全員培訓(xùn)、建立CVC管路管理信息平臺等措施，進(jìn)行CVC靜脈化療質(zhì)量督導(dǎo)評價后，使CVC靜脈化療更加程序化、規(guī)范化的可持續(xù)發(fā)展，提高集束化護(hù)理干預(yù)的效果[11]。從表1顯示，局部感染率觀察組3.33%比對照組16.67%下降，本研究中，觀察組有1例發(fā)生穿刺點(diǎn)局部感染，未發(fā)生感染；對照組導(dǎo)管相關(guān)性感染3例。說明提高護(hù)理人員的依從性、改變患者不良行為可降低血流感染的發(fā)生率，有效降低護(hù)理風(fēng)險的發(fā)生。

3.3 集束化護(hù)理可預(yù)防導(dǎo)管堵塞

每次輸液前評估導(dǎo)管功能（觀察穿刺部位、導(dǎo)管回血及通暢情況），每日輸液前后用SAS（S-生理鹽水，A-給藥，S-生理鹽水）方法為病人進(jìn)行沖封管，并采用脈沖式手法。對每位護(hù)士培訓(xùn)，導(dǎo)管堵塞從表1顯示，對照組發(fā)生9例，觀察組無導(dǎo)管堵塞，差異比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，（P<0.05）。有相關(guān)文獻(xiàn)報道，集束化護(hù)理干預(yù)措施對預(yù)防CVC導(dǎo)管堵塞有十分重要的作用，與我們的研究一致。

3.4 集束化護(hù)理干預(yù)能保證護(hù)理質(zhì)量提高患者帶管舒適度和護(hù)理滿意度

我們通過對患者進(jìn)行健康指導(dǎo)、規(guī)范CVC導(dǎo)管維護(hù)流程，整合管道效果護(hù)理措施，使集束化護(hù)理成為系統(tǒng)性、規(guī)范化、可執(zhí)行的整體，制定了集束化護(hù)理措施，其中包含五條護(hù)理要素，包括手衛(wèi)生和環(huán)境衛(wèi)生、無菌屏障、維護(hù)時間、皮膚消毒、有效評估導(dǎo)管功能等，表2結(jié)果顯示，觀察組舒適度要高于對照組，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)的意義（P<0.05）。通過制定CVC護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，指導(dǎo)護(hù)理人員掌握 CVC 的觀察要點(diǎn)、交接和規(guī)范的維護(hù)，并對護(hù)士規(guī)范操作進(jìn)行督導(dǎo)查，做到以患者為中心，整體提高CVC靜脈化療質(zhì)量護(hù)理水平。靜脈治療護(hù)理質(zhì)控小組人員在CVC質(zhì)量控制過程中可發(fā)現(xiàn)， 護(hù)士對CVC導(dǎo)管的護(hù)理操作比實(shí)施集束化護(hù)理前更規(guī)范。觀察組的護(hù)理質(zhì)量評分為（84.39±5.86）分高于對照組的護(hù)理質(zhì)量評分為（71.98±10.33）分。

3.5 集束化護(hù)理干預(yù)能提升CVC患者護(hù)理工作滿意度

患者對護(hù)理滿意度的評價是醫(yī)院護(hù)理服務(wù)效果的重要指標(biāo)之一。集束化護(hù)理通過護(hù)患有效溝，減輕患者心理壓力，提高CVC帶管的依從性；增加安全感和舒適感。表4結(jié)果顯示，集束化護(hù)理干預(yù)后，護(hù)理滿意度為 96.66%，顯著優(yōu)于對照組的 80.0%（P<0.05）。說明集束化護(hù)理干預(yù)能改善CVC化療患者的心理狀態(tài)及住院滿意度，縮短住院時間[12]，

綜上所述，CVC腫瘤化療患者通過實(shí)施集束化護(hù)理干預(yù)，提高患者自我管理依從性，對化療患者實(shí)施從CVC置管后全過程的護(hù)理措施整體集束化管理，使 CVC留置的時間延長，保證治療效果。