淺談醫(yī)學(xué)留學(xué)生臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中的幾點(diǎn)體會

盧 婧，喬莉娜*

（1.四川大學(xué)華西第二醫(yī)院 四川 成都 610041；2.出生缺陷與相關(guān)婦兒疾病教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 四川 成都 610041）

隨著我國“一帶一路”倡議的推進(jìn)以及醫(yī)學(xué)事業(yè)的發(fā)展，我國各醫(yī)學(xué)院校招收的醫(yī)學(xué)留學(xué)生呈現(xiàn)逐年增加趨勢，這些醫(yī)學(xué)留學(xué)生多來自東南亞、非洲等發(fā)展中國家[1]。進(jìn)入臨床見習(xí)階段后，由于我國擁有龐大的病患資源，多樣性的病例，較為先進(jìn)的診療設(shè)備，多數(shù)留學(xué)生選擇了繼續(xù)留華參加臨床實(shí)習(xí)[2]。在實(shí)習(xí)過程中，留學(xué)生們可通過臨床豐富的病例增加對疾病的認(rèn)識，從而提高臨床實(shí)習(xí)效果，這對于培養(yǎng)扎實(shí)的臨床基礎(chǔ)至關(guān)重要。

但醫(yī)學(xué)留學(xué)生在臨床實(shí)習(xí)中由于語言不通、文化差異等原因?qū)е屡R床學(xué)習(xí)積極性不夠，進(jìn)而無法達(dá)到滿意的實(shí)習(xí)效果。探索醫(yī)學(xué)留學(xué)生臨床實(shí)習(xí)的現(xiàn)狀，梳理他們在實(shí)習(xí)中遇到的困難，提高臨床帶習(xí)教師的教學(xué)技能、改進(jìn)留學(xué)生教學(xué)模式和激發(fā)醫(yī)學(xué)留學(xué)生臨床實(shí)習(xí)的興趣，從而達(dá)到較好的教學(xué)效果很有必要。

1 目前醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)留學(xué)生的現(xiàn)狀和存在的問題

1.1 醫(yī)學(xué)留學(xué)生的生源和現(xiàn)狀

隨著我國醫(yī)學(xué)事業(yè)的發(fā)展以及留學(xué)生管理的不斷完善，目前留學(xué)生管理較以前已有很大改善。但作為醫(yī)學(xué)院學(xué)生中的少數(shù)派，學(xué)院對留學(xué)生的管理精力不足，且由于語言溝通相對困難，留學(xué)生與醫(yī)學(xué)院、留學(xué)生與任課教師以及留學(xué)生與中國同學(xué)間的溝通都可能會受到限制。因此，對留學(xué)生的管理肯定不如對中國學(xué)生那樣得心應(yīng)手。另外，由于文化差異，也鮮有中國學(xué)生主動與留學(xué)生交流，從而導(dǎo)致留學(xué)生雖然與中國學(xué)生同處于一所院校，卻仍相對形成一種“文化隔離”，很難真正融入大學(xué)學(xué)習(xí)氛圍中去。另外，留學(xué)生生源參差不齊，其中不乏優(yōu)秀的自律性很高的學(xué)生，但也有少部分留學(xué)生不那么遵守紀(jì)律、尊師重教，為留學(xué)生管理帶來難度。我校留學(xué)生多數(shù)來自印度、尼泊爾、巴基斯坦和非洲等發(fā)展中國家和地區(qū)，雖然多數(shù)學(xué)生本國的官方語言為英語，但多數(shù)留學(xué)生都帶有濃重的地方口音，且對英語這門語言的理解和表達(dá)存在不同程度的差異，這給師生間以及中國學(xué)生和留學(xué)生間的交流造成了障礙，對實(shí)習(xí)教師的英語水平要求較高。中文對外國留學(xué)生來說是較難掌握的一門語言，留學(xué)生的地方口音導(dǎo)致英語較好的帶習(xí)教師也存在理解難度，因此即便是英語較好的師資帶習(xí)，也可能在語言上遭遇困難[3]。因而有必要在交流方面摸索更加適合當(dāng)前情況的方法。

1.2 對醫(yī)學(xué)留學(xué)生的管理相對落后

目前留學(xué)生的實(shí)習(xí)管理大體與中國學(xué)生相似，盡管醫(yī)學(xué)院對留學(xué)生的管理也在不斷改進(jìn)，例如在各個科室指定專人帶教，但由于指定的醫(yī)師往往還有本職的臨床工作，因此對留學(xué)生的實(shí)習(xí)指導(dǎo)精力有限。另外，臨床科室工作中，實(shí)習(xí)留學(xué)生除與指定教師有聯(lián)系外，與科室主任和其他醫(yī)生聯(lián)系和交流甚少，這對實(shí)習(xí)留學(xué)生在臨床實(shí)習(xí)中融入科室以及歸屬感不利。而且由于語言方面的障礙、文化差異等，實(shí)習(xí)留學(xué)生與任課教師的溝通也顯得不足[4]。醫(yī)學(xué)院對實(shí)習(xí)留學(xué)生的要求與中國學(xué)生相比較低，如沒有安排值班、沒有獨(dú)立的問診和查體，實(shí)習(xí)過程中的臨床參與度其實(shí)較低。一方面，醫(yī)學(xué)院管理老師和任課老師將留學(xué)生作為來華交流的國際友人看待，給予了充分的尊重和自由度，另一方面，留學(xué)生來我國學(xué)習(xí)的目的有所不同，以后將回國執(zhí)業(yè)，因此自身的自律性和積極性對其學(xué)習(xí)來說就至關(guān)重要。以上因素都決定了醫(yī)學(xué)院和任課教師對留學(xué)生的嚴(yán)格程度顯然不及中國學(xué)生。

1.3 醫(yī)學(xué)留學(xué)生的實(shí)習(xí)課程形式較為單一

大多數(shù)醫(yī)學(xué)留學(xué)生是由科室臨床帶習(xí)老師帶領(lǐng)其查看一些病人的體征，進(jìn)行癥狀、診斷的描述。而臨床帶習(xí)老師由于自身工作的繁忙和語言的限制，床旁的講授和敘述可能并不到位。并且由于語言和膚色等原因，患者和家屬可能不能很好地回應(yīng)實(shí)習(xí)留學(xué)生，或可能會排斥留學(xué)生的查體等。近一段時間來，因?yàn)槿蛞咔榈牟▌?，不少留學(xué)生實(shí)習(xí)課改為線上形式，如超星學(xué)習(xí)通、釘釘?shù)葋韺?shí)現(xiàn)。教師會在線上與學(xué)生互動，展示一些臨床上典型的癥狀和體征，結(jié)合病案討論對患者的診斷和進(jìn)一步的治療。線上教學(xué)的開展拓展了實(shí)習(xí)留學(xué)生的教學(xué)形式。但不管是哪一種形式，目前實(shí)習(xí)的廣度和深度還很不足，尤其是缺乏一些實(shí)際操作的演練。同中國學(xué)生一樣，留學(xué)生的學(xué)習(xí)能力和積極性也良莠不齊，部分較為優(yōu)秀的學(xué)生可能會對安排的教學(xué)內(nèi)容不滿足，而學(xué)習(xí)能力不足的學(xué)生則可能對教學(xué)內(nèi)容吸收不良?？梢灾饾u引入更多的教學(xué)形式以適應(yīng)留學(xué)生實(shí)習(xí)的實(shí)際情況。

2 探索可能的解決措施

針對以上的實(shí)際問題，我們在臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中摸索并提出以下幾點(diǎn)思路和體會：

2.1 要盡量做到全英文授課

醫(yī)學(xué)留學(xué)生普遍不能聽懂普通話或是只能聽懂很少部分，因此，教師在講授過程中應(yīng)盡量用全英文教學(xué)，避免語言不通造成的教學(xué)障礙。留學(xué)生帶習(xí)教師需要準(zhǔn)備全英文課件，提前備課以充分準(zhǔn)備講授過程中的口述部分，才能從容應(yīng)對龐雜的臨床知識和回答留學(xué)生醫(yī)學(xué)專業(yè)以及非醫(yī)學(xué)專業(yè)如臨床相關(guān)法律和人文方面的問題。我院在留學(xué)生實(shí)習(xí)期，常選擇安排英語能力較強(qiáng)的青年醫(yī)生作為帶習(xí)教師，同病患間也能通過帶習(xí)教師的翻譯達(dá)到有效溝通。大部分留學(xué)生思維活躍，求知欲較強(qiáng)，帶習(xí)教師在教學(xué)中以講授為主，回答留學(xué)生的即興提問，能使學(xué)生在有限的時間內(nèi)獲得大量的系統(tǒng)知識。我院安排的帶習(xí)教師多為七年制、八年制畢業(yè)或博士畢業(yè)，且有數(shù)年臨床經(jīng)驗(yàn)的青年教師，一方面，英語聽說能力普遍較高，具備帶習(xí)醫(yī)學(xué)留學(xué)生的基本能力，能運(yùn)用規(guī)范準(zhǔn)確的英文單詞陳述疾病的診治經(jīng)過，為醫(yī)學(xué)留學(xué)生知識的灌輸提供語言保證；另一方面，這部分青年教師多為畢業(yè)后工作3—5年的臨床醫(yī)師，有一定臨床知識和經(jīng)驗(yàn)的積累，有較好的醫(yī)患溝通能力，能在實(shí)習(xí)留學(xué)生和患者間搭起輕松溝通的橋梁，從而能達(dá)到臨床實(shí)習(xí)的基本要求，從實(shí)際的病人和真實(shí)的病例去學(xué)習(xí)，進(jìn)而從語言上解決障礙。

經(jīng)我們的觀察，部分留學(xué)生中文較好，會主動嘗試與帶習(xí)教師用中文交流，這一方面體現(xiàn)了對中國教師的尊重，另一方面也體現(xiàn)了他們積極融于中國這個文化大環(huán)境的渴望。還應(yīng)考慮到并不是所有留學(xué)生都具備良好的英語聽說讀寫能力，以及留學(xué)生來華的語言和文化預(yù)期，可以在留學(xué)生中開展中文課，教授基本的生活用語以及醫(yī)學(xué)相關(guān)中文，對于來華留學(xué)生盡快適應(yīng)在中國的學(xué)習(xí)和生活具有實(shí)際意義。亨廷頓曾經(jīng)在1966年所作《文明的沖突和世界秩序的重建》中認(rèn)為：中國表面上是一個國家，實(shí)際上是一個文明。四大文明古國，古巴比倫已消失在歷史長河，成為人類文明史中的一顆流星，古埃及和古印度也已今非昔比，唯獨(dú)中華文明源遠(yuǎn)流長，承襲至今，其具有巨大的魅力和感召力。如果能在留學(xué)生中開展相應(yīng)的中華文化課，讓留學(xué)生感受中華文化，例如，在中國的重要節(jié)氣——立春或春分，帶他們?nèi)ジ浇墓珗@踏春尋梅，或是端午節(jié)組織留學(xué)生一起品嘗粽子，觀看賽龍舟的視頻，中秋節(jié)一起賞月品嘗中國的月餅，聽一聽從古至今中國詩人們關(guān)于中秋的佳作，想必會受到大部分留學(xué)生的歡迎，成為留學(xué)生在中國最美好的回憶。

互信是建立在互相了解的基礎(chǔ)之上，因此可在留學(xué)生管理和帶習(xí)老師團(tuán)隊定期開展有關(guān)留學(xué)生來源國家的人文課，了解留學(xué)生祖國的人文歷史風(fēng)俗文化，不僅能拓展老師們的視野，并且也能加深老師們對留學(xué)生的進(jìn)一步了解，為留學(xué)生和管理帶習(xí)老師互信奠定良好的基石。

2.2 更新留學(xué)生管理觀念和模式

中華民族素來是好客、重禮儀的民族，我們將留學(xué)生作為國際友人對待，尊重他們的習(xí)俗、生活習(xí)慣固然重要，但是留學(xué)生來華目的是求學(xué)。俗話說，不以規(guī)矩，不成方圓，對來華求學(xué)的醫(yī)學(xué)留學(xué)生，我們更應(yīng)該重視方式方法，更需要花心思進(jìn)行管理。

首先，留學(xué)管理老師和帶教老師之所以對其管理顯得寬松，可能與相互之間不了解有關(guān)，觀念上想管嚴(yán)一點(diǎn)，但又怕觸碰別人的“文化禁忌”，歸根結(jié)底，是由于對相互之間文化習(xí)俗、宗教信仰等的不了解造成的。因此不僅有必要向留學(xué)生宣講中國的風(fēng)俗習(xí)慣，其實(shí)也很有必要對留學(xué)管理老師和帶教老師進(jìn)行留學(xué)生相關(guān)國家文化風(fēng)俗的培訓(xùn)。在增加互信的基礎(chǔ)上，相信留學(xué)生的管理工作能更加完善，帶教老師在留學(xué)生帶習(xí)中才能真正做到得心應(yīng)手。

其次，注意對留學(xué)生的政治素養(yǎng)進(jìn)行管理，中國有自身的發(fā)展規(guī)律和社會主義特色，中國人民目前的穩(wěn)定生活來之不易，這要?dú)w功于中國共產(chǎn)黨的正確領(lǐng)導(dǎo)。很多留學(xué)生不了解中國的政治情況，有時甚至可能會出現(xiàn)一些不當(dāng)言論，傷害國人的政治感情。在留學(xué)生來華的初始階段，教師可向他們主動介紹中國大致歷史，使他們了解中國政治的現(xiàn)狀，從一開始就杜絕不當(dāng)言論或行為的端倪。并且中國的法制逐漸完善，也應(yīng)向留學(xué)生們初步介紹一些生活中可能遇到的法律法規(guī)，讓他們懂法，才能遵守目前中國社會的法律法規(guī)，真正做到懂法、知法、不犯法，這與中國悠久的“要成才，先成人”的傳統(tǒng)教育理念相契合。

第三，中國是一個有著悠久文化傳統(tǒng)的大國，有著自身復(fù)雜而完善的道德體系，盡管這些珍貴的道德要求沒有寫入法律法規(guī)，但是又無處不在，冥冥中指引著中國人民的行為。例如尊老愛幼、兄友弟恭、孝順、個人服從集體、謙敬禮讓等。季羨林曾說過：“西方有人認(rèn)為中國到21世紀(jì)初葉，將成為經(jīng)濟(jì)大國，甚至是軍事大國，其實(shí)中國從本質(zhì)上說是一個文化大國，最有可能對人類文明做出貢獻(xiàn)的是中國文化，21世紀(jì)將是中國文化的世紀(jì)?！睆默F(xiàn)狀回頭去看，季老所言極是，中國文化歷年吸引無數(shù)外國友人，很多從了解到熱愛中國傳統(tǒng)文化，最終選擇在中國安家，可見中國文化的巨大魅力。我們何不將這些優(yōu)良的文化傳統(tǒng)呈現(xiàn)在留學(xué)生面前，可以使留學(xué)生更加適應(yīng)和了解中國的文化和生活，再把文化魅力的火種傳播回去。

2.3 豐富教學(xué)模式，寓學(xué)于樂

針對目前教學(xué)形式單一的情況，可以集思廣益，增加多種教學(xué)模式[5-6]，例如能讓學(xué)生身臨其境的情景模擬教學(xué)，通過建立高仿真的臨床情境和模擬患者，讓醫(yī)學(xué)留學(xué)生能設(shè)身處地體會臨床醫(yī)生的角色，增加學(xué)習(xí)興趣和加深對教學(xué)內(nèi)容的記憶[7]，并且有助于醫(yī)學(xué)留學(xué)生了解和熟悉中國文化，幫助他們更快地融入在中國的學(xué)習(xí)和生活中去。由于全球疫情流行，目前部分醫(yī)學(xué)留學(xué)生通過線上視頻、圖片等形式學(xué)習(xí)，未來隨著電子技術(shù)的發(fā)展，有望通過臨床VR游戲等給予學(xué)生情景模擬更好的體驗(yàn)。

從具體病例出發(fā)，引出學(xué)習(xí)主題。同中國留學(xué)生一樣，直接開門見山地講解專業(yè)醫(yī)學(xué)知識常常使學(xué)生感到枯燥乏味，不利于其接納新知識。臨床帶教中，如果從具體病例開始，從講故事引出學(xué)習(xí)主題，穿插一些人文知識，常?？梢杂行У刈プ×魧W(xué)生的注意力，引導(dǎo)他們對病例進(jìn)行思考。像以往課堂那樣的“填鴨式”教育，不僅收效甚微，還讓部分學(xué)生很快失去學(xué)習(xí)的興趣，我校實(shí)習(xí)期間很多帶習(xí)教師已經(jīng)注意到這一點(diǎn)并從具體實(shí)例出發(fā)，讓學(xué)生想象自己是首診醫(yī)師，從患者的主訴、既往史及家族史等切入進(jìn)行討論，讓實(shí)習(xí)留學(xué)生很快進(jìn)入自己是醫(yī)生的角色，主動對病例進(jìn)行分析，得出初步診斷，有了思考的過程后，?？梢允怪R點(diǎn)印象更深，更易于掌握，對于提高留學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性很有幫助。由具體病例出發(fā)引出學(xué)習(xí)主題后，再結(jié)合病例重點(diǎn)對該疾病流行病學(xué)、病因?qū)W、病理生理機(jī)制、臨床表現(xiàn)及診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療等方面進(jìn)行討論，這樣加深對疾病的認(rèn)識。并且?guī)Я?xí)過程中可以穿插提問，從而緊緊抓住學(xué)生的注意力，提高他們的參與性。這與PBL教學(xué)法有一定的不同，PBL教學(xué)法是以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)方法，讓問題貫穿課堂教學(xué)的始終，而我們采用的方法甚至不會在一開始提出問題，而只是“講故事”，讓學(xué)生在聆聽的過程中自己在心中形成疑問，具有更為發(fā)散、更能活躍思維的特點(diǎn)。

在留學(xué)生實(shí)習(xí)中嘗試進(jìn)行TBL、翻轉(zhuǎn)課堂[8]。TBL近年來在教學(xué)中受到重視，由于其可以帶動學(xué)生進(jìn)行熱烈的小組討論，學(xué)生自己得來的總是比老師“灌輸”的更有意思、印象也更深，深受學(xué)生和老師的好評。留學(xué)生思維活躍，常在實(shí)習(xí)中隨時提問，帶習(xí)老師有時候不得不停下來回答問題，可能會影響課程進(jìn)度。如果是TBL或翻轉(zhuǎn)課堂，可以讓他們通過查閱文獻(xiàn)資料、小組內(nèi)激烈的討論，從而回答自己心中產(chǎn)生的問題。并且?guī)Я?xí)老師在實(shí)習(xí)過程中注意結(jié)合具體病例對疾病病因?qū)W、病理生理機(jī)制、臨床表現(xiàn)及診斷進(jìn)行討論，比對教科書與具體實(shí)例之間的共性與區(qū)別，讓學(xué)生明白所謂的標(biāo)準(zhǔn)都是相對的。這樣可以讓學(xué)生對疾病的認(rèn)識更深刻，從留學(xué)生的反饋來看印象也更深。例如講到兒童過敏性紫癜癥狀時，教科書中提到的臨床癥狀包括皮疹、腹痛、關(guān)節(jié)痛等，有些會伴有小便常規(guī)的改變，但是對具體某一個病例來說，或許只有皮疹和腹痛，或皮疹和關(guān)節(jié)痛，也可以伴有或不伴有小便常規(guī)的改變。談到其診斷時，強(qiáng)調(diào)皮疹是過敏性紫癜診斷的必要條件，而腹痛、關(guān)節(jié)痛等是可以伴發(fā)的癥狀。讓留學(xué)生明白相同疾病在不同病人身上的表現(xiàn)可以千差萬別，但是又萬變不離其宗，讓學(xué)生深刻認(rèn)識到疾病的共性與不同個體間的個性，在錯綜復(fù)雜的臨床病例診斷中才能舉一反三。

最后，課后可對學(xué)習(xí)相關(guān)內(nèi)容提出數(shù)個問題進(jìn)行小測試，既能檢查學(xué)生吸收學(xué)習(xí)內(nèi)容的程度，也能重新梳理學(xué)習(xí)內(nèi)容。實(shí)習(xí)課程結(jié)束時可以針對此次實(shí)習(xí)重點(diǎn)內(nèi)容提出相關(guān)問題，可以涉及疾病的定義、臨床表現(xiàn)、診斷或治療等，盡量讓每一個留學(xué)生都能參與其中，提高其參與教學(xué)的積極性，既能打破單方面灌輸知識的枯燥，又能檢查留學(xué)生對此次內(nèi)容的掌握程度，從而達(dá)到不斷提高教學(xué)水平的目的。通過提問可以發(fā)現(xiàn)每個學(xué)生的優(yōu)勢和劣勢，從而從個體化教育角度下功夫，努力提高每一位學(xué)生專業(yè)知識的掌握和學(xué)習(xí)能力。提問的過程也是總結(jié)學(xué)習(xí)內(nèi)容的過程，使學(xué)習(xí)內(nèi)容條理更清晰，便于突出重點(diǎn)。

總而言之，在醫(yī)學(xué)留學(xué)生見習(xí)的教學(xué)過程中，管理教師和帶習(xí)教師應(yīng)多留意臨床實(shí)習(xí)管理中的不足，從而思考并不斷實(shí)踐提高醫(yī)學(xué)留學(xué)生帶教質(zhì)量。例如提高帶習(xí)教師自身的英語能力，注重文化交流，豐富教學(xué)模式，從具體病例引發(fā)疾病診治的討論可以提高留學(xué)生的學(xué)習(xí)效率，增強(qiáng)醫(yī)學(xué)留學(xué)生見習(xí)期的積極性。課后圍繞學(xué)習(xí)內(nèi)容對留學(xué)生提問或小測試，既能檢查其吸收學(xué)習(xí)內(nèi)容的程度，也能梳理學(xué)習(xí)內(nèi)容。相信經(jīng)過不斷的摸索和實(shí)踐，醫(yī)學(xué)留學(xué)生在實(shí)習(xí)中的問題會逐漸得到更好的解決。